Догоспітальний етап

1. Догоспітальний етап.

Надання допомоги хворим лікарями карети швидкої медичної допомоги передбачає насамперед нормалізацію дихання й гемодинаміки, катетеризацію сечового міхура й центральної вени. У випадку спінального шоку бинтують нижні кінцівки, вводять атропін, гіпертонічний (3—7%) розчин NaСІ, проводять симптоматичне лікування (за алгоритмом АВС (aіrwaу, brеath, сіrсulatіоn — дихальні шляхи, дихання, кровообіг). Далі проводять:

-        огляд хребта, пальпацію остистих відростків шийного, грудного, поперекового відділів;

-        оцінку неврологічної симптоматики;

Якщо при пальпації хребта травматичних пошкоджень не виявлено, та немає неврологічної симптоматики, транспортування хворого в стаціонар може проводитися на загальних підставах.

Травму хребта та спинного мозку слід підозрювати у випадках, коли наявні: травма голови, особливо ушкодження обличчя та лобної ділянки; проникаючі ушкодження верхнього відділу тіла; поширені ушкодження стискаючого характеру; множинні тупі травми; травма, обумовлена значним прискоренням; провідникова чи корінцева неврологічна спінальна симптоматика; чи коли при пальпації виявлено зміщення остистих відростків хребців, є їх рухомість, болючість при пальпації. В такому випадку хворого слід транспортувати в шийному комірці на твердій поверхні. Постраждалого слід фіксувати до твердої поверхні, щоб попередити додаткове зміщення хребців при транспортуванні [3].

2. Іммобілізація

Іммобілізація — це перше, що необхідно виконати при підозрі на травму хребта. У 10-25% пацієнтів ускладнення можуть бути пов'язані з неправильною іммобілізацією. Існує правило: потерпілих із підозрою на травму хребта іммобілізують тільки один раз. Це значить, що особа, яка надає першу допомогу, має з першого разу кваліфіковано іммобілізувати хребет з використанням спеціального обладнання. Правильно проведена іммобілізація не заважає транспортуванню хворих, проведенню діагностичних процедур (рентгенографія шийного відділу хребта, КТ) та наданню невідкладної допомоги (інтубація трахеї). Іммобілізація повинна бути як можна більш повною та надійною. На всіх етапах транспортування та діагностики необхідно строго дотримуватись правила: "голова-шия-грудна клітка — єдине ціле". Найпершою маніпуляцією є накладення твердого "нашийника", що запобігає рухам у шийному відділі хребта, після чого постраждалого іммобілізують за допомогою шини Kеndrісk. Його форма забезпечує доступ до трахеї, що дозволяє контролювати потерпілому пульс на сонній артерії.

Існують альтернативні методики іммобілізації шийного відділу хребта: білатеральна гіпсова пов'язка із твердою фіксацією, "філадельфійский комірець" (є досить ефективною технікою іммобілізації на догоспітальному етапі). Ця техніка не допускає згинання й дозволяє розігнути шию тільки на 35% від нормального обсягу розгинання. Іммобілізація спини, що передує рент-ген-дослідженню, в розвинених країнах є загальноприйнятим стандартом лікування пацієнтів із поєднаною травмою.

Після іммобілізації негайно починають оксигенотерапію. При порушенні дихання та для забезпечення прохідності дихальних шляхів (якщо необхідно) застосовується інтубація трахеї. Інтубація здійснюється з використанням техніки "іп-Нпе тапиаі traсtіоn". ШВЛ проводиться в режимі нормо вентиляції [6, 20].

3. Стабілізація гемодинаміки:

З огляду на особливості реакції серцево-судинної системи на травму СМ тенденцією до гіпотензії (САТ < 90 мм.рт.ст) стабілізація гемодинаміки проводиться за наступними положеннями:

-        Інфузійна терапія кристалоїдами (без вмісту глюкози) або колоїдами.

-        За наявності брадикардії (ЧСС менше 50 ударів на хвилину) обов'язковим є введення атропіну в дозі 0,01 мг/кг внутрішньовенно.

-        За необхідності — введення вазопресорів (якщо середній артеріальний тиск (САТ) менше 70 мм рт. ст.).

При значних локальних болях хворому слід ввести аналгетики. Встановлення рівня ураження не є завданням догоспітального етапу. У непрофільних лікувальних установах:

Виконувати нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку в непрофільних лікувальних установах недоцільно.

У непрофільних лікувальних установах слід:

-        виключити додаткову травму грудної та черевної порожнини, тазу, трубчатих кісток, супутню патологію;

-        виключити додаткову ЧМТ;

-        стабілізувати гемодинаміку;

-        вивести хворого з больового шоку;

-        при порушенні дихання забезпечити прохідність дихальних шляхів та налагодити штучну вентиляцію легенів;

-        при затримці сечі катетеризувати сечовий міхур хворого;

-        попередити уросепсис, призначити антибіотики, уросептики;

-        за наявності неврологічної симптоматики попередити формування пролежнів, застосувати протипролежневі засоби (матраци, круги, інше);

-        фіксувати шийний відділ комірцями, апаратами Гало-вест; ліжко повинне бути твердим, обладнаним протипролежневим матрацом;

-        провести неврологічний огляд;

-        виконати рентгенографію хребта, встановити попередній діагноз.

У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. За наявності порушення дихання та гемодинаміки транспортувати хворих можна тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі лікаря-анестезіолога.

У профільних нейрохірургічних стаціонарах необхідно:

-        провести детальну оцінку неврологічного стану (бажано користуватися стандартизованою картою за системою Amеrісan Sріnal Іnjurу Assосіatіоn (АSІА));

-        визначити неврологічний рівень ураження спинного мозку;

-        користуючись неврологічним рівнем провести рентгенографію ураженого відділу хребта як мінімум в 2-х проекціях (при необхідності виконати рентгенівські знімки в функціональних пробах, знімки в косих проекціях);

-        провести комп'ютеру томографію ураженого відділу хребта;

-        при можливості провести магнітно-резонансну томографію ураженого відділу хребта;

-        за відсутності МРТ чи КТ можливим є проведення мієлографії з водорозчинними контрастами.

Після обстеження необхідно встановити діагноз який би включав в себе рівень пошкодження, локалізацію пошкоджених хребців, біомеханічний тип пошкодження хребта, неврологічний рівень ураження, неврологічну симптоматику, ускладнення, супутню патологію [2, 3].

Виділяють наступні переломи хребта, ушкодження спинного мозку (СМ) і (або) його корінців:

À. 1. Прямі (виникають при безпосередньому впливі механічної сили, падінні з висоти на ноги або голову). 2. Непрямі (при надмірному згинанні або розгинанні хребта).

Б. 1. Відкриті ушкодження хребта (з порушенням цілісності шкірного покриву). 2. Закриті (без порушення цілісності шкірного покриву). 3. Відкриті проникаючі пошкодження (при травмуванні твердої мозкової оболонки)

В. 1. Ускладнені. 2. Неускладнені

За стабільністю ушкодження хребта: стабільні (найчастіше бувають при клиноподібних компресійних переломах тіл і при переломах дужок проксимальніше 4-го поперекового хребця, а також при переломах поперечних і остистих відростків) і нестабільні (всі зміщення (вивихи) хребців, переломи й вивихи суглобних відростків, розриви міжхребцевих дисків і їхнє сполучення з ушкодженням тіл хребців. Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання) [9, 11].

Система оцінки неврологічного стану за Amеrісan Sріnal Іnjurу Assосіatіоn (АSІА)

Американська асоціація спінальних ушкоджень запропонувала уніфіковану систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку. По цій системі проводиться оцінка м'язової сили у важливих 10 парних дерматомах.

М'язова сила оцінюється по 6-ти бальній шкалі.

0 — плегія,

1 — візуальна чи пальпаторна наявність скорочення м'язів,

2 — активні рухи, що не можуть протистояти гравітаційній силі,

3 — активні рухи, що можуть протистояти гравітаційній силі,

4 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти помірному опору,

5 — активні рухи в повному обсязі, що можуть протистояти сильному опору.

Згідно цієї класифікації рухові функції оцінюються перевіркою м'язової сили в 10 контрольних групах м'язів і співвідносяться із сегментами спинного мозку:

1. С5 — згинання в лікті (bісерs, braсhіоradіalіs).

2. С6 — розгинання зап'ястя (ехіепзог сагрі гасііаііз 1оп§из апсі Ьгєуіз).

3. С7 — розгинання в лікті (trісерs).

4. С8 — згинання пальців кисті (flехоr dіgіtоrum рrоfundus).

5. T1 — приведення мізинця (abduсtоr dіgіtі mіnіmі).

6. L2 — згинання стегна (іlіорsоas).

7. L3 — розгинання коліна (quadrісерs).

8. L4 — тильна екстензія стопи (tіbіalіs antеrіоr).

9. L5 — розгинання великого пальця (ехtеnsоr halluсіs lоngus).

10. S1 — тильна флексія стопи (gastrосnеmіus, sоlеus).

Максимально можливе значення по даній шкалі 100 балів.

Чутливість перевіряється в контрольних для кожного сегмента точках і оцінюється по наступній шкалі:

0 — відсутність чутливості,

1 — порушена чутливість,

2 — нормальна чутливість.

Чутливі і рухові функції оцінюються з двох сторін і бали, набрані в кожному сегменті, сумуються. При оцінці м'язової сили максимальна сума балів для 10 сегментів кожної сторони дорівнює 50, при перевірці чутливості для 28 сегментів кожної сторони — 56.

При оцінці неврологічного статусу використовується поняття неврологічного рівня ушкодження, що визначається як найбільш каудальний рівень з нормальними руховими і чуттєвими функціями (рівень з незміненою чутливістю і силою м'язів не менше 3 балів).

Доцільно виділяти наступні клінічні форми травматичних уражень спинного мозку:

1. Струс спинного мозку (синонім — спинальний шок). Струс спинного мозку можливо встановити при наявності виразної неврологічної симптоматики після травми з подальшим її повним регресом, відсутністю змін мозку за даними МРТ.

2. Забій спинного мозку. Забій спинного мозку можливо діагностувати в разі стійких неврологічних проявів, які не регресують з часом чи регресують частково. В ранньому періоді забій спинного мозку можливо діагностувати по даними МРТ.

3. Гематомієлія.

4. Стиснення спинного мозку кістковими структурами.

5. Розтрощення із частковим порушенням анатомічної цілісності чи з переривом спинного мозку.

6. Натяжіння спинного мозку при зміщених хребцях. Такий вид пошкодження слід діагностувати при кіфотичних деформаціях хребта, переломовивихах хребців зі зміщенням. Якщо при переломовивихах має місце супутній перелом дуг, настає спонтанна декомпресія спинного мозку і має місце ізольоване натяжіння спинного мозку на зміщених хребцях. При відсутності перелому дуг має місце поєднання натяжіння спинного мозку та компресії його кістковими структурами.