Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив

7. Епідуральний, субдуральний та субарахноїдальний крововилив.

8. Травматичний радикуліт.

Поняття нестабільності пошкодження хребта важливий критерій який дозволяє уникнути вторинних ушкоджень спинного мозку при зміщені кісткових структур. Для оцінки стабільності пошкодження доцільно користуватися критеріями Whіtе [24].

Таблиця 3.1 - Критерії оцінки стабільності пошкодження

Елемент хребетного стовпа	Оцінка
Пошкоджений передній стовп	2
Пошкоджений задній стовп	2
Пошкоджено реберно-хребтове з'єднання	1
Рентгенологічні критерії	4
Зміщення на сагітальних знімках більше 2,5 мм
Кіфотична деформація
Пошкоджений спинного мозку, кінського хвоста	2
Аксіальне навантаження на хребет в майбутньому	1

Якщо загальна оцінка складає 5 і більше балів, пошкодження вважається нестабільним.

Рис. 3.5 - Діагностика ушкоджень хребта, тактика лікування”

Важливою є періодизація травми спинного мозку, яка пояснює динаміку клінічної картини та дозволяє адекватно вибрати лікувальну тактику.

Гострий період (2-3 доби) — клінічні прояви ураження спинного мозку різного ступеня тяжкості схожі внаслідок того, що клінічна картина може бути викликана як спінальним шоком (синдром повного порушення провідності спинного) так і забоєм чи переривом мозку. В цей період набряк і набухання спинного мозку ще не розвилися.

Ранній період (з 4 доби 2-3 тижнів) — проявляється розвитком набряку і набухання спинного мозку, формування вторинної гематомієлії, виникненням вторинних метаболічних та цитотоксичних пошкоджень спинного мозку, розвитком трофічних порушень. В цей період явища спінального шоку ще тривають, тому клінічна картина пошкоджень спинного мозку різного ступеня тяжкості може бути схожою.

Проміжний період (2-3 тижні до 2-3 місяців). На початку даного періоду зникають явища спінального шоку, набряку спинного мозку та виявляється дійсний характер та об'єм пошкодження спинного мозку — забій спинного мозку, часткове або повне порушення неврологічних функцій нижче рівня ураження.

Пізній період (з 3-4 місяця до 2-3 років після травми) — відновлення функцій спинного мозку, виражене в різній мірі в залежності від важкості його пошкодження (максимально можливе відновлення функцій спинного мозку може відбуватись 5-10 років після травми). Можливо віддалене погіршення неврологічної симптоматики, яке обумовлене розвитком рубцевого процесу, кістоутворенням, розвитком післятравматичної сирингомієлії, прогресуванням кіфотичної деформації хребта, явищами нестабільності із пізньою компресією спинного мозку.

Після встановлення діагнозу необхідно виробити лікувальну тактику: медикаментозне лікування, фіксація зовнішніми ортезами, тракція, оперативне лікування.

На основі проведених подвійних-сліпих рандомізованих, контрольованих досліджень в протоколи лікування хворих з хребетно-спинномозковою травмою та неврологічною симптоматикою включено високі дози метил преднізолону [18].

-        Якщо з моменту травми минуло не більше 3 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 23 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год.

-        Якщо з моменту травми минуло 3-8 годин метилпреднізолон призначається за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 47 годин інфузією зі швидкістю 5,4 мг/кг/год.

Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого.

Разом з тим ургентне оперативне втручання, направлене на декомпресію мозку без адекватної стабілізації хребта, слід вважати хибною тактикою, оскільки при нестабільному ушкодженні хребта після декомпресійної лямінектомії нестабільність ще більше зростає, навіть перекладання хворого може призвести до травматизації мозку.

Оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта бажано проводити в перші 24 години після травми. На 3-4 день у таких хворих виникає висхідний набряк мозку, оперативні втручання супроводжуються високою летальністю. Якщо не вдалося прооперувати хворого в першу добу, оперативні втручання при травмі шийного відділу хребта доцільно проводити після регресу набряку спинного мозку на 14 добу. Травматичні пошкодження грудних та поперекових хребців небезпекою набряку спинного мозку не супроводжуються [17, 14].

Протипоказання до нейрохірургічного втручання:

-        порушення дихання (окрім якщо вони викликані пошкодженням вище С4 хребця);

-        грубі гемодинамічні порушення;

-        висхідний набряк шийного відділу спинного мозку;

-        грубі екстраспінальні ушкодження, розриви паренхіматозних органів, гематоми в порожнинах, шок.

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

-        деформація хребетно-спинномозкового каналу з компресією спинного мозку та неврологічною симптоматикою;

-        наявність кісткових та м'якотканинних уламків в хребетно-спинномозковому каналі;

-        часткова чи повна блокада лікворних шляхів;

-        нестабільність хребта з неврологічною симптоматикою;

-        деформація хребта з неврологічною симптоматикою;

-        радикулярні больові синдроми викликані нестабільністю та деформацією хребта;

-        травматичні кили міжхребцевих дисків [4, 5, 13]. Відносними показами до нейрохірургічного втручання є:

-        помірна компресія спинного мозку без неврологічної симптоматики;

-        нестабільність хребта без неврологічної симптоматики;

-        деформація хребта без неврологічної симптоматики;

-        анатомічний перерив спинного мозку за наявності деформації та нестабільності хребта (з метою стабілізувати хребет);

-        пошкодження хребта без компресії мозку та з неврологічною симптоматикою, яка швидко регресує;

-        субдуральні гематоми, інтрамедулярні гематоми, забій спинного мозку (вирішується в кожному конкретному випадку залежно від розмірів гематом, ступеня набряку мозку) [15].

Якщо у хворих з кістковими пошкодженнями хребта вибрана консервативна тактика, рекомендовано:

1. Вивихи шийних хребців можна вправити тракцією вагою до 12% від маси тіла постраждалого (максимальний термін до 3 діб). Тракцію можливо досягти скелетним витяжінням чи апаратами типу Гало-вест. Тракцію при більшості краніовертебральних пошкодженнях застосовувати не бажано. Ручне вправлення не рекомендоване.

2. Необхідно мати на увазі, що тракція при переломах тіл шийних хребців небезпечна, так як може призвести до додаткової компресії мозку. Якщо вправлення вивихів не вдається провести консервативно, слід провести вправлення інтраопераційно з заднього доступу, при цьому операцію слід завершувати фіксацією хребта.

3. Хворим з стабільними кістковими пошкодженнями шийного відділу хребта для фіксації хребта показано використання зовнішніх ортезів — шийних комірців, апаратів Гало-вест протягом 2-4 місяців.

4. Хворим з кістковими пошкодженнями грудного та поперекового відділів хребта: ліжковий режим протягом 4 місяців та використання зовнішніх ортезів під час мобілізації хворих протягом 2-4 місяців.

5. Хворим з кістковими пошкодженнями слід приймати препарати кальцію. Препарати кальцію протипоказані в гострому періоді у хворих з хребетно-спинномозковою травмою та неврологічною симптоматикою [10].

Під час оперативного втручання досягаються наступні цілі: декомпресія спинного мозку та корінців; відкрите вправлення зміщення; фіксація хребців та голови. Декомпресія спинного мозку та корінців проводиться шляхом видалення вільних кісткових уламків та зміщених частин хребців, що викликають компресію. Резекція кісток повинна бути мінімально необхідною для декомпресії і часто сама адекватно виконана репозиція призводить до декомпресії спинного мозку та корінців. Відкрите вправлення виконується тільки після адекватної декомпресії. При відкритій репозиції необхідно контролювати мозок щоб не було тимчасового чи постійного збільшення компресії під час вправлення. Якщо з'ясовано, що відкрите вправлення приведе до тимчасового чи постійного збільшення компресії дурального мішку та спинного мозку зону кісткових резекції та відповідно декомпресії мозку необхідно розширити. Хірургічна декомпресія спинного мозку та стабілізація хребта може бути досягнута використанням передніх і задніх доступів, і відповідних фіксуючих систем. „Ідеальна" система для стабілізації ушкодженої ділянки хребта повинна: 1) фіксувати тільки ушкоджені сегменти; 2) забезпечувати негайну стабілізацію хребта до часу утворення кісткового зрощення, без використання зовнішніх фіксуючих засобів; 3) бути ефективною навіть при відсутності дужок хребців; 4) жоден елемент фіксуючої системи не повинна знаходитися в хребетному каналі [19].

Рис. 3.6 - Реабілітаційне і відновне лікування ушкоджень хребта.

Загальна оперативна тактика:

1. Вентральная компресія спинного мозку, як правило, потребує передніх та передньобокових доступів з частковим чи повним видаленням тіла пошкодженого хребця, декомпресії спинного мозку (переломи тіл шийних хребців потребують виконання переднього паратрахеального доступу, переломи тіл грудних хребців потребують трансторакальних трансплевральних чи екстраплев-ральних доступів, переломи поперекових хребців потребують передньобокових заочеревинних доступів). Трансабдомінальні та трансторакальні втручання виконуються нейрохірургами, які володіють цими втручаннями чи комбінованою бригадою з залученням торакальних, абдомінальних хірургів.

2. Дорсальна компресія спинного мозку та корінців потребує задніх доступів.

3. У деяких випадків вентральної декомпресії можна досягти з задньобокового доступу. Така можливість вирішується з урахуванням топографо-анатомічних особливостей конкретних пошкоджень.

4. У деяких випадках для адекватної декомпресії необхідно використовувати комбінацію заднього та переднього доступів. Така можливість вирішується з урахуванням топографо-анатомічних особливостей конкретних пошкоджень.

5. Дуротомія та ревізія субдуральних просторів і спинного мозку показані під час декомпресії спинного мозку, якщо за даними КТ чи МРТ є підозра на компресію мозку субдурально. Ревізія субдуральних просторів доцільна і в разі, якщо за даними МРТ лікворні шляхи на диференціюються, чи інформацію про стан субдуральних просторів отримати не вдалося. Забій спинного мозку без гематом та пошкодження твердої мозкової оболонки ревізії субдуральних просторів не потребує [23].

Фіксація хребта

1. Після виконання корпоректомії необхідно виконати корпородез аутокісткою чи титановими конструкціями, стабілізувати тіла вище та нижче розташованих хребців пластинчато-гвинтовою конструкцією. Проведення корпородезу кісткою чи титановою конструкцію без додаткової гвинтової фіксації в тіла хребців недостатньо стабілізує хребет. Перспективним слід вважати конструкції, де гвинти жорстко кріпляться до пластин під заданим кутом.

2. Оптимальними методами задньої фіксації шийного відділу слід вважати рамково-дротяний ректангел чи пластинчато-гвинтову трансартикулярну фіксацію. Рамково-проволочний ректангел також є оптимальним методом фіксації краніовертебральних пошкоджень.

3. Оптимальними методами задньої фіксації грудного та поперекового відділу хребта слід вважати транспедикулярну чи ламінарну систему фіксації з жорстким кріпленням шурупів чи крючків до штанг [22].

Під час декомпресії спинного мозку та фіксації хребта потрібно намагатися провести його редресацію (вправлення) з наступною фіксацією у вправленому положенні.

Після втручань на шийному відділі застосовуються зовнішні ортези (шийні комірці, апарати Гало-вест) протягом 2 місяців. Після втручань на грудному та поперековому відділах використання зовнішніх ортезів не доцільне.

Хірургічна тактика вибирається в залежності від конкретного виду травматичного пошкодження хребта та спинного мозку.

До краніовертебральних ушкоджень відносяться ушкодження мищелків потиличної кістки, перших двох хребців і їхнього зв'язкового апарату. Типові біль і обмеженням рухливості в шийно-потиличній області, утруднення згинання і розгинання голови. Часті неврологічні розлади — тет-рапарези, тетраплегія. Сенсорні розлади можуть бути корінцеві в зоні С1-С3, та провідникові починаючи з рівня С1.

Рис. 3.7 - Реабілітаційне і відновне лікування ушкоджень хребта

Серед ушкоджень краніовертебрального регіону виділяють наступні:

1. Переломи кондилоподібних відростків. 1): стабільні переломи, лінія перелому проходить через мищелки при відсутності їхнього зміщення. 2А): стабільні переломи, зміщені мищелки без ознак ушкодження зв'язкового апарата, зміщення відростків при поворотах голови відсутні. 2В): нестабільні переломи — зміщені відростки з ознаками ушкодження зв'язкового апарата, зміщення відростків при поворотах голови. Рентгенологічними критеріями нестабільності є: аксіальна ротація атланто-окципітального комплексу в одну сторону більш 8 градусів; зміщення атланто-окципі-тального комплексу в одну сторону більш ніж на 1 мм, С1 хребець перекриває С2 більш ніж на 7 мм, аксіальна ротація в С1-С2 комплексі більш, ніж на 45 градусів, зміщення С1 хребця відносно С2 більш ніж на 4 мм, відстань між заднім краєм тіла С2 і заднім краєм дуги С1 більш 13 мм, МРТ дані, що свідчать про розрив зв'язок.

2. Атланто-окципітальні дислокації (вивихи). Зміщення атланта стосовно кондилоподібних відростків. Вивих може бути однобічним і двобічним. Двосторонній вивих супроводжується повним руйнуванням зв'язкового апарата, суглобних капсул атланто-окципітального суглоба. Як крайній прояв атланто-окципітальної дислокації виділяється розрив атланто-окципітального зчленування. Механізм травми — різке закиданням голови до заду. При цьому розривається весь зв'язковий апарат, що з'єднує потиличну кісту і С1 хребець. Травма закінчується летально.

3. 1) Перелом задньої дуги, найчастіше в місці її з'єднання з бічними масами. 2). Перелом бічних мас з одного боку, який зрідка супроводжується переломом задньої дуги з боку перелому бічної чи маси на протилежній стороні. 3). Вибухові переломи типу Джеф-ферсона. Звичайно буває чотири переломи, два переломи передньої дуги і два задньої. Такий перелом виникає в основному в результаті вертикальної компресії. Ізольовані переломи задньої дуги є стабільними. Переломи передньої дуги можуть бути стабільними і нестабільними. Переломи Джефферсона в основному стабільні.

4. Розриви поперечного зв'язування СІ хребця. Ушкодження є нестабільними, часто вимагають хірургічного втручання. Розрізняють: 1) вивих уперед з розривом поперечного зв'язування

— украй нестабільна травма, що часто закінчується летально через значну компресію спинного мозку між зміщеним до заду зубоподібним відростком і задньою дугою С1. 2) Вивих уперед з переломом, що проходить через основу зубоподібного відростка. Це ушкодження рідко супроводжується суттєвими неврологічними розладами. 3) Вивих до заду — рідке ушкодження. Механізмом — раптове розгинання голови з різким розтяганням зв'язок внаслідок удару в підборідну область. У результаті цього С1, хребець зміщається до заду над верхівкою зубовидного відростка, що залишається інтактним і знаходиться попереду передньої дуги атланта. Поперечне зв'язування також залишається непошкодженим.

5. В основному визначає лікувальну тактику: 1) відривний перелом верхівки зуба. Характеризується доброякісним плином, хірургічного лікування не потрібно. 2) перелом основи зуба в місці його злиття з тілом

Перелом має схильність до не зрощення; 3) перелом що розповсюджується на тіло аксіса. Зазвичай зростається, у зв'язку з чим переважно лікується консервативно.

6. Виділяють: 1) поперечне зв'язування С1 хребця інтактне. З цієї причини немає переднього підвивиху атланта. Можливі ротації голови. 2) розриви поперечного зв'язування, атланто-аксіальна нестабільність. 3) ушкодження поперечної і капсулярної зв'язки (зустрічається рідко). 4) "фіксована ротація" — атлант фіксований у ротаторному положенні стосовно аксісу, мається заднє зміщення СІ хребця. Повна неможливість ротаторних рухів атланта навколо зубовидного відростка.

7. Травматичний спонділолістез аксіса ("переломи ката"). Ушкодження характеризувалося двостороннім відривом дуги від тіла С2 біля її коренів. Травматичний спонділолістез аксіса найбільше часто викликається дорожньо-транспортними випадками, пірнанням. За даними рентгенографії в залежності від ступеня зміщення і кутової деформації, виділяють чотири типи ушкоджень: 1) двосторонній відрив дуги від С2 хребця, без зміщення і кутової деформації. Неврологічний дефіцит відзначається рідко, ушкодження стабільне. 2) перелом обох коренів дуг зі зміщенням більш ніж на 3 мм, з невеликою кутовою деформацією. 2А) перелом подібний перелому типу 2, але з превалюванням вираженої кутової деформації. 3) значний зміщення і кутова деформація. Часто зустрічається неврологічний дефіцит. 4) комбіновані ушкодження С1-С2 хребців — є сполученням відзначених вище типів ушкодження [16].

Принципи лікування вивихів хребців краніовертебрального переходу: 1) зовнішня фіксація ортезами (шийні комірці, апарати Гало-вест); 2) тракція шийного відділу (скелетне витяжіння, апарати Гало-вест); 3) оперативне лікування. Ручне закрите вправлення в даний час не можливо вважати оптимальним методом лікування.

Показання до зовнішньої фіксації ортезами: Стабільні переломи, відсутність зміщення, відсутність компресії мозку та корінців, тяжкий стан хворого.

Показання до тракції (тільки апарати Гало-вест) краніовертебрального відділу обмежені, в основному це: вивихи С1-С2 хребців без чи з пошкодженням зв'язкового апарату.

Показання до задньої атланто-аксіальної декомпресії та стабілізації: травматична атланто-аксіальная нестабільність з розривом поперечного зв'язування, переломами зубовидного відростка ІІ— ІІІ типу, нестабільність, що виникала внаслідок переломів С1, чи "зуба" С2. Декомпресії мозку та редресації хребців можливо досягти шляхом обережного інтраопераційного вправлення спочатку без кісткових резекцій. Якщо під час поступового вправлення не буде даних за збільшення компресії мозку то вправлення можливо й закінчити без кісткових резекцій.

Це спростить встановлення стабілізуючих систем та зменшить розміри систем стабілізації. Якщо під час поступового вправлення з'ясовано, що компресія збільшується, в основному дугою С1 хребця та нижнім краєм луски потиличної кістки проводиться лямінектомія С1 та резекція нижнього краю луски потиличної кістки.

Рис. 3.8 – Мануальна терапія при остеохондрозі хребта

Далі проводять встановлення фіксуючих систем. Для окципіто-цервикальної фіксації в даний час найбільш виправдані фіксуючі системи трьох типів: рамковий фіксатор Ьіщие із субокципітальною і субламінарною фіксацією дротом, окципітоцервікальна стрижнева система з окципитальною фіксацією гвинтами і ламінарною фіксацією гачками, задня транспе-дикулярна фіксація в С2 та додаткова стабілізація пластинами і гвинтами в латеральні маси С1, трансартикулярно в С3 [21, 23].

Рис. 3.9 - Порядок відбору пацієнтів для мануальної терапії

Методи декомпресії та фіксації краніовертебрального зчленування з передніх оперативних доступів дозволяють стабілізувати переломи і дислокації зубовидного відростку. Трансоральний доступ дозволяє провести резекцію передньої напівдуги С1, зуба С2 хребця та вентральну декомпресією краніовертебрального з'єднання. При явищах нестабільності краніовертебрального з'єднання цей доступ комбінується з заднім втручанням і фіксацією краніовертебрального з'єднання одним із методів які наведені вище. При переломах зубовидного відростка С2 оптимальним методом є внутрішня трансдентальна фіксація С2 гвинтом [23].

До пошкоджень шийного відділу хребта відносяться ушкодження СЗ-С7 хребців і їхнього зв'язкового апарату. Типові біль і обмеженням рухливості в шийній ділянці, локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у верхніх і нижніх кінцівках (при травмі С3-С6), у нижніх кінцівках (при травмі С7), порушення функції тазових органів.

За механізмом та типом пошкодження кістково — зв'язкового апарату шийного відділу хребта виділяють.

І. Вивих: А. Передній підвивих. Б. Двостороння міжсуглобова дислокація (двосторонній суглобовий вивих). В. Простий клиноподібний перелом тіла хребця. Г. Переломи "глинокопа" — відривні переломи остистих відростків. Д. Флексійні відривні переломи тіла хребця (перелом в вигляді каплі сльози).

ІІ. Флексійно-ротаційні пошкодження: А. Одностороння міжсуглобова дислокація (односторонній суглобовий вивих).

ІІІ. Гиперекстензійно-ротаційні пошкодження: А. Переломи подушки суглобового відростка.

ІV. Вертикальні компресійні переломи: А. Вибухові переломи.

V. Гіперекстензійні ïîøêîäæåííÿ: А. Гіперекстензійні вивихи. Б. Переломи дуг. В. Гіперек-стензійні переломовивихи.

VІ. Переломи внаслідок бокового згинання: А. Переломи ункоподібного відростка [18]. Принципи лікування пошкоджень шийного відділу хребта та спинного мозку. Покази до вибору методів лікування травми шийного відділу хребта й спинного мозку залежать від розташування компресії спинного мозку, стабільності перелому, наявності неврологічного дефіциту.

При стабільних переломах без компресії мозку та неврологічної симптоматики хірургічне втручання не показане. Показана іммобілізація апаратом гало-вест, краніоторакоцервікальною пов'язкою, комірцем Шанца чи Філадельфійським комірцем.

Як правило при компресійних та вибухових переломах тіл хребців та вентральній компресії мозку показані передні доступи та вентральна декомпресія спинного мозку шляхом видалення зламаного тіла чи тіл хребців. Корпородез виконується аутокісткою, керамічними протезами, титановими сітчастими імплантатами (mеsh-системами), комбінацією титанового сітчастого імплантату та пластинчато-гвинтової системи фіксації, розсувними кейджами.

При одно та двосторонніх зчеплених вивихах показані задні доступи, фасетектомія, редресація хребта. Фіксація хребта виконується ректангелом з дротовою фіксацією, задніми фіксуючими трансартикулярними пластинами із бікортикальними гвинтами, транспедикулярною пластинчато-гвинтовою системою, поліаксіальною транспедикулярною або трансартикулярною системою для шийного відділу хребта.

В цілому при травмі шийного відділу хребта використовується наступний принцип: при ушкодженні тіл використаються передні доступи, при ушкодженні дуг, суглобних відростків — задні, задньо-бокові доступи, при наявності гематом (суб-, епідуральних та інтрамедулярних) застосовуються задні або комбіновані доступи, залежно від локалізації кісткових ушкоджень [7, 8, 13].

До пошкоджень грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку відносяться пошкодження з Th1 —Th12-L1-L5 хребців. Ознаками травми грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку є локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів.

Розрізнять чотири основних види переломів грудного та поперекового відділу хребта:

1. При надмірному згинанні або розгинанні, ушкодження переднього стовпа хребта при інтактності середнього стовпа хребта, переломи звичайно стабільні, неврологічний дефіцит буває рідко, найбільш частий тип ушкоджень): пошкоджені обидві замикальні пластинки, переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку, переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку, ушкодження замикальних пластинок відсутні.

2. Вибухові (уламкові) переломи тіл хребців (роздроблено-клиновидні, при впливі руйнуючої сили уздовж осі хребта у комбінації із флексією або ротацією, головна відмінність від компресійних переломів — ушкодження серединного стовпа): обидві замикальні пластинки; переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку; переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку; вибуховий перелом, комбінований з ротацією, що проявляється бічним зсувом тіл або бічним нахилом; вибуховий перелом з асиметрією компресії тіла хребця. Підставою для діагностування вибухового перелому є: а) зменшення висоти задньої частини тіла хребця; б) роздроблення тіла хребця; с) ретропульсія кісткових уламків, зв'язок, диску в хребетний канал; д) ушкодження дуг; е) збільшення міждужкового простору.

3. Розтяжіння задніх структур і розрив заднього й середнього стовпів при збереженому передньому: тип А (діагностується при наявності ушкодження кісткових структур на одному рівні); тип В (при ушкодженні тільки зв'язкового апарата на одному рівні); тип С (ушкодження кісткових структур на двох рівнях); тип D (ушкодження зв'язкових структур на двох рівнях). Ці ушкодження розглядаються як нестабільні.

4. Руйнування трьох стовпів хребта, найбільш часто пов'язані з ушкодженням спинного мозку і неврологічними порушеннями: тип А (ушкодження внаслідок впливу комбінованих флексійно-ротаційних сил, характерною ознакою при КТ є ротація верхнього й нижнього тіла хребців в аксіальній площині); тип В (викликається силами зрушення, прикладеними в горизонтальній площині, травма проявляється антеро- або ретроспондилолістезом верхнього тіла, залежно від напрямку прикладеної сили. При ушкодженні задньої дуги невральні елементи можуть бути спонтанно декомпримовані, що проявляється мінімальним неврологічним дефіцитом); тип С (двосторонній вивих суглобових відростків внаслідок механізму флексії-роз-тяжіння. Він нагадує "ушкодження ременя безпеки", однак характеризується наявністю ушкоджень переднього стовпа, який супроводжується ушкодженням диска або переднього краю тіла хребця) [23].

Для оцінки функціонального стану ураженого хребта важливим є ступінь зсуву хребців, ступінь кутової деформації, ступінь звуження хребетного каналу.

Для лікування хворих із травмою грудо-поперекового відділу хребта та спинного мозку. У хворих без неврологічного дефіциту та компресії спинного мозку чи дурального мішку хірургічне втручання не потрібне. Показана торако-люмбосакральна зовнішня фіксація. У випадку компресійного перелому без компресії спинного мозку можливо виконання пункційної вертебропластики. В випадку компресії спинного мозку та нестабільного перелому показана задня стабілізація. У хворих з неврологічним дефіцитом проте без компресії мозку та нестабільності хірургічне втручання не показано.

У хворих з неврологічним дефіцитом та компресією спинного мозку чи дурального мішку, або в разі нестабільності показано оперативне втручання. Тип втручання залежить від нестабільності та компресії спинного мозку чи дурального мішку. Задні декомпресивні втручання показані при задній компресії. При компресійних переломах тіл хребців та вентральній компресії спинного мозку чи дурального мішку показані декомпресії з задньобокового доступу які спрямовані на вентральну декомпресію шляхом резекції частини зламаного тіла хребця, пре необхідності корпородезу та транспедикулярної чи ламінарної фіксації. При пошкодженні верхньо-грудного відділу хребта оптимально встановлення ламінарної системі фіксації чи пластинчато-гвинтової транспедикулярної системи. В процесі фіксації виконується редресація хребців.

При переломах по типу гребня безпеки показані задні доступи з декомпресійною лямінекто-мією та транспедикулярною фіксацією.

В випадку переломовивихів показані задні втручання, що спрямовані на декомпресійну лямінектомію та фасетектомію вивихнутих суглобових відростків, при необхідності — резекцію частини тіла, що викликає вентральну компресію, редресацію та транспедикулярну фіксацію зламаних хребців.

Транспедикулярну фіксацію можливо виконувати як оліго- так і полісегментарно. При полі-сегментарній фіксації фіксується декілька хребців, як правило по 2 непошкоджених хребців вище та нижче пошкодженого рівня. При олігосегментарній фіксації фіксується по одному непошкод-женому хребцю вище та нижче пошкодженого рівня. Остання система вимагає більш надійних систем фіксації, проведення шурупів в передні відділи хребців, часто потребує корпородезу з задноьобокового доступу.

При наявності значних зміщень хребців, вибухових переломів показано виконання передньо-бокових доступів. Втручання можливо виконати трансторакально транспарієтально, що особливо доцільно при поєднані травми грудного відділу хребта з гемотораксом, чи екстраплеврально в випадку якщо гемотораксу немає. Видаляються зламані тіла хребців, виконується вентральна декомпресія спинного мозку, проводиться корпородез кісткою чи титановими кейджами.

3.3 Обговорення результатів

Інтраопераційно виконувалися рентгенологічні знімки з мітками для напрямку постановки шурупів. Після операції встановлювалася система активної аспірації крові з порожнини рани, з метою профілактики формування гематом в післяопераційному періоді.

Система транспедикулярної фіксації "Мост" призначена для установки при гострій травмі, травматичних ураженнях давністю до 4—6 місяців, при захворюваннях хребта з компресією корінців та "кінського хвоста" в будь який час при відсутності загально прийнятих протипоказань.

Установка системи транспедикулярної фіксації дозволяє активізувати хворих з 2—3-го дня після оперативного втручання та проведення ранніх реабілітаційних заходів.

Серед травматичних пошкоджень краніо-вертебрального з'єднання (КВЗ) виділяють: переломи потиличних мищелків, різні варіанти переломів атланта (тип Jеffеrsоn), переломи зубовидного відростку С2, переломи тіла С2, травматичний спондилолістез С2 хребця (перелом Hangman) та інші поєднані остео-лігаментарні ушкодження. Ізольоване пошкодження зв'язок також викликає атланто-окципітальну та атланто-аксилярну дислокацію. Травматичне пошкодження КВЗ дуже часто є фатальним на місці події, проте навіть у пацієнтів що пережили таку травму, існує високий ризик виникнення повторного зміщення та додаткової компресії спинного мозку.

Сучасні оперативні втручання при такій патології направлені на декомпресію нервових структур та створення надійної стабілізації краніоцервікальної ділянки. Традиційно такі пошкодження оперувалися з застосуванням громіздких систем які охоплювали потиличну кістку, С1,С2,С3 і навіть С4 хребці. Фіксація в основному виконувалося за дуги шийних хребців. Останнім часом відмічається тенденція до мінімізації розмірів стабілізуючої системи, стабілізації тільки пошкод-женних хребців. Так, широко стало використовуватися трансартикулярне, транспедикулярне закріплення стабілізуючих систем шурупами. Почали впроваджуватися стабілізації за мищелки С1, С2 хребців, стабілізації переломів зуба гвинтом проведеним через тіло С2.

Ми проаналізували результати лікування 23 хворих, які були прооперовані з використанням сучасних стабілізуючих систем у 2001—2005 роках в 1-спінальному відділенні Інституту Нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова з приводу травматичної нестабільності КВЗ.

Серед основних клінічних проявів був інтенсивний больовий синдром, з радикулярною С1,С2 іррадіацією , у 7 хворих тетрапарез різного ступеню вираженості.

Оперативні втручання , що проводились пацієнтам , виконувалися з застосуванням передніх та задніх фіксуючих систем.

У 14 хворих було проведено задня окципіто-цервікальна стабілізація. Використовувались різні фіксуючі системи: 4—титановий рамковий фіксатор, з субокципітальною та субламінарною фіксацією дротом; 4—стрижневий титановий фіксатор з субокципітальною фіксацією гвинтами та ламінарною фіксацією гачками; 6 —задня трансартикулярна атлантоаксіальна гвинтова стабілізація з додатковою фіксацією пластинами.

8 пацієнтів були прооперовані переднім доступом: 3— трансоральна резекція зубовидного відростку С2 та атлантоаксіальна фіксація титановою пластиною та гвинтами; 5—трансдентальна гвинтова фіксація.

Одній хворій було проведено оперативне втручання в 2 етапа: трансоральна резекція зубовидного відростку С2 та другим етапом—задня окципітоцервікальна стабілізація.

В післяопераційному періоді визначається достовірне зниження больового синдрому у 18 хворих і регрес рухового неврологічного дефіциту у хворих з тетрапарезом.

У 16 хворих , яких було оглянуто в віддалений післяопераційний період, через 6—12 місяців після оперативного втручання, на рентгенівських контрольних знімках нестабільність відсутня, визначається формування кісткової мозолі.

Хронічна нестабільність , що зумовлена патологією з повільним перебігом: вади розвитку, пухлини чи запальні процеси, також веде до незворотного поглиблення неврологічного дефіциту.

Застосування сучасних стабілізуючих систем дозволяє суттєво покращити результати лікування хворих з травматичним ураженням краніовертебрального з'єднання, запобігти виникненню повторного зміщення та додаткової компресії спинного мозку .

Рання інструментальна стабілізація також дозволяє суттєво зменшити термін перебування хворого в медичному закладі та сприяє значному прискоренню відновлення працездатності.

Системи стабілізації хребта із використанням транспедикулярних гвинтів, ламінарних та поперечних гачків в даний момент є золотим стандартом при хірургічному лікуванні різних видів патології хребта і спинного мозку, травми хребта у зв`язку із виникаючою в післяопераційному періоді оліго- чи полісегментарною нестабільністю хребта. Стабілізація хребта, яка виконана із заднього доступу у порівнянні із стабілізацією, виконаною із використанням переднього доступу, технічно виконується більш просто, супроводжується меншою операційною травматизацією структур, які оточують хребет.

У клініці патології хребта та спинного мозку Інституту нейрохірургії проведена розробка, адаптація та впровадження транспедикулярних систем марки "Сооlkеереr F" та "Сооlkеереr U" при різних патологіях, що потребують транспедикуляної фіксації грудо-поперекового відділу хребта — травматичних або пухлинних пошкодженнях переднього та середнього стовпів хребта, їх поєднанні, дислокації хребців, любих нестабільних пошкодженнях грудо-поперекового відділу хребта, стабільних переломах и переломо-вивихах при необхідності проведення декомпресії нервових структур хребта, спондилолістезі ІІ-ІV ступеню. Нова система "Сооlkеереr U" є повністю універсальною, яку можливо зістикувати із шийною системою ламінарної, транспедикулярної чи трансартикулярної фіксації хребта.

Був проведений аналіз результатів лікування 53 пацієнтів із травмою грудного та поперекового відділів хребта за період 2001—2005 роки. Травматичні пошкодження грудного відділу мали місце у 21 хворого, поперекового відділу хребта — у 32 хворих. Порівняно невелика кількість пацієнтів за вказаний період обумовлена положенням про госпіталізацію пацієнтів із гострою травмою каретами швидкої допомоги у ЛШМД м.Києва та відділення полі травми іншого стаціонару.

У всіх хворих отримана добра стабільність безпосередньо у післяопераційному періоді, що дозволило провести їх ранню активізацію. При проведенні контрольних МРТ досліджень були виявлені мінімальні артефакти, які викликались титаном, що дозволило повністю візуалізувати структуру спинного мозку, лікворних шляхів, кісткових структур. При проведенні контрольних рентгенографічних, КТ и МРТ досліджень через 3, 6 і 12 місяців положення поліаксиальних траспедикулярних систем було стабільним. Системи забезпечували надійну іммобілізацію стабілізованих сегментів хребта. Пошкодження систем, зміщення гвинтів у тілах хребців ми жодного разу не виявили. В одному випадку проводили повторне втручання по подовженню системи.

Поліаксиальні системи є корисною модифікацією системи транспедикулярної фіксації хребта, особливо у випадках багаторівневої фіксації хребта, використання поліаксиальних шурупів у даних системах фіксації дозволяє варіювати положення шурупів в рані. Ця особливість мінімізує потребу в контуруванні штанг системи для адаптації до природної кривизни хребта у даному його відділі, зменшує втомлюваність металу, зменшує час операції.

Виділяють наступні переломи хребта з ушкодженням спинного мозку (СМ) та його корінців: А. Прямі та непрямі; Б. Відкриті (проникаючі, непроникаючі) та закриті ушкодження хребта та СМ; В. Ускладнені та неускладнені; Г. Стабільні та нестабільні. Всі хворі з нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою комірців, шин, стяжок, хірургічного втручання.

Нами були проаналізовані результати лікування 94 хворих, 80 з яких були прооперовані з використанням сучасних стабілізуючих систем у 2001—2005 роках у відділенні патології хребта та спинного мозку Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова з приводу травматичних ушкоджень шийного відділу хребта та спинного мозку. Основними клінічними проявами були локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у верхніх і нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів. Клінічна картина ураження шийного відділу хребта та спинного мозку залежала від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.

При діагностиці ми використовували: загальносоматичний та неврологічний огляд, Rо-графія шийного відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи поперечних відростків — 1/2 та 3/4 проекції з обох боків), люмбальна пункція, спіральна КТ шийного відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження хребта), МРТ шийного відділу хребта (основний метод діагностики пошкодження спинного мозку), загальноклінічні аналізи.

Основною метою лікування була адекватна декомпресія спинного мозку та корінців із стабілізацією шийного відділу хребта. При стабільних переломах проводилась іммобілізація краніотора-коцервікальною пов'язкою (2 хворих) або комірцем Шанца (7 хворих), накладення галоапаратів (5 випадків), при неможливості ліквідації компресії спинного мозку або його корінців — оперативне лікування (80 пацієнтів). При нестабільних переломах проводилась передня або задня декомпресія спинного мозку та його корінців (шляхом корпоректоміі, ламінектомії, фасетектомії) із задньою відкритою стабілізацією (фрагментом ауто кістки (2 випадки), задніми фіксуючими трансартику-лярними пластинами із бікортикальними гвинтами (11 випадків), титановим дротом із рамками (8 випадків), поліаксиальними трансартикулярними фіксуючими системами (2 випадки), або передньою стабілізацією нерухомими протезами дисків — кейджами (15 випадків), фрагментами аутокістки із передніми пластинами із бікортикальними гвинтами (2 випадки), телескопічними титановими протезами тіл хребців (27), mеsh-системами (13).

При ушкодженні тіл використовувались передні, передньо-бокові доступи, при ушкодженні дуг, суглобних відростків — задні, задньо-бокові доступи, при наявності гематом (суб-, епідураль-них та інтрамедулярних) застосовувались задні або комбіновані доступи, залежно від локалізації кісткових ушкоджень.

Звичайно радикальна передня декомпресія дурального мішка потребує виконання корпо-ректомії. Важкість таких втручань обумовлена необхідністю наступного одночасного заміщення видаленого тіла хребця. Багато методів корпородезу, що використовувались раніше — аутокісткою, протакрилом, різними титановими конструкціями потребують багато часу на підбір необхідної довжини імплантату (у випадках із аутокісткою), супроводжуються ускладненнями із фіксацією імплантату, часто потребують встановлення додаткових пластин. У післяопераційному періоді при такій техніці частота зміщення імплантатів і повторної компресії спинного мозку і корінців варіює від 3 до 12%. В зв`язку з цим в останній час у нашому відділенні використовуються пристрої, які здатні змінювати свою довжину (телескопічні конструкції), що суттєво полегшує їх інтраопераційних підбір і встановлення. Нами проведена технічна розробка і адаптація титанової телескопічної конструкції для заміщення тіл шийних, грудних та поперекових хребців під назвою BоdуVеrtЕх. Нами за період з 2001 по 2005 роки прооперовано 27 хворих із стабілізацією даною системою після виконання передньої корпоректомії і декомпресії спинного мозку з приводу травми шийного відділу хребта.

Оцінка найближчих результатів була проведена при виписці хворих. Віддалені результати оцінені у 18 пацієнтів в строки від 6 місяців до 2 років. Середній час на встановлення телескопічного протезу у шийному відділі хребта складав в середньому 10 хвилин у порівнянні 27 хвилинами (в середньому) при встановленні титанової сітчастої конструкції замість тіла хребця і фіксації ії спереду пластиною.

Нами не було відмічено ускладнень, пов`язаних із хірургічним доступом і встановленням телескопічних протезів у післяопераційному періоді.

Надійна фіксація телескопічних протезів дозволила мобілізувати всіх хворих в перші 2—6 днів після операції. Динаміка неврологічних змін не відрізнялась від такої у пацієнтів із виконанням передньої декомпресії і встановленні інших фіксуючих пристроїв.

Тактика лікування травматичних ушкоджень шийного відділу хребта з пошкодженням спинного мозку продовжує залишатись актуальною проблемою.

Протягом 2000—2004 року нами проліковано 132 хворих з травмою шийного відділу хребта. Серед них було 85 мужчин та 29 жінок віком від 17 до 81 років. У хворих було діагностовано фрагментний злам хребців — 55, злам і підвивих хребців — 22 випадків відповідно. Найчастіше травму діагностували на рівні С6 хребця — 55%, С4 хребця — 7%, С5 — 14%, С7 — 10% С1-С2 — 17%всіх випадків.

Після стабілізації вітальних функцій та встановлення факту компресії спинного мозку, його корінців або судин спинного мозку у більшості випадків перевага віддавалась хірургічному лікуванню. Метою хірургічного втручання було швидко і максимально ефективно провести декомпресію спинного мозку, усунути патологічну деформацію хребта та добитися повної стабілізації хребта в ушкодженому сегменті.

При ураженні на рівні С2-Th1 хребців найбільш повно цим критеріям відповідає використання доступу до передньої частини тіл хребців, що дозволяє провести відкрите вправлення підвивихів, видалити фрагменти тіл хребців та міжхребцевих дисків, які компремують нервові структури. При цьому виконувався пердній міжтіловий спонділодез з кістковим аутотрансплантантом. Фіксація хребців проводилася титановими пластинами ТПІ (ТзОВ "Дитячий нейрохірургічний центр" м. Київ).

На рівні С1-С2 хребців та атланто-окципітального зчленування використовували задній доступ та титановий фіксатор РТІ-ШП (ТзОВ "Дитячий нейрохірургічний центр" м. Київ).

Ускладненнями даного методу лікування були: 2 випадки інфікування рани, міграція елементів фіксатора — 4 випадки. Нами жодного разу не спостерігалось поглиблення неврологічного дефіциту в післяопераційному періоді.

Отримані нами дані показують, що застосування ранніх хірургічних втручань по вказаних методиках дозволять надійно зафіксувати ушкоджені сегменти хребта в їх фізіологічному положенні, активно проводити фізичну реабілітацію потерпілих, що значно зменшує летальність та інвалідизацію пацієнтів.

Нами проаналізовано 34 хворих з відкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку, які знаходились на лікуванні у відділенні патології хребта та спинного мозку №1 інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України.

Ознаками відкритих пошкоджень хребта та спинного мозку були локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів в кінцівках, порушення функції тазових органів. Клінічна картина залежала від локалізації, виду ушкодження, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.

До відкритих пошкоджень хребта та спинного мозку відносились вогнепальні поранення (12 хворих) та пошкодження гострими предметами (22 хворих).

Лікування хворих з відкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку починалось на догоспітальному етапі, основне завдання якого — не погіршити стан хворого під час його транспортування в стаціонар. Догоспітальна допомога включала збереження або нормалізацію життєво важливих функцій (дихання, гемодинаміки), фіксацію хребта, введення нейропротекторів (метил-преднізолона). Хворих з відкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку рекомендувалось транспортувати безпосередньо в спеціалізовані нейрохірургічні нейротравматологічні відділення або травматологічні відділення ЦРБ.

Надання допомоги хворим у гострому періоді хвороби включало: нормалізацію дихання й гемодинаміки, катетеризацію сечового міхура й центральної вени. У випадку спинального шоку бинтували нижні кінцівки, вводили атропін, гіпертонічний (3—7%) розчин NaСІ, проводили симптоматичне лікування (за алгоритмом АВС — aіrwaу, brеath, сіrсulatіоn — дихальні шляхи, дихання, кровообіг), потерпілого негайно госпіталізували у нейрохірургічне нейротравматологічне відділення.

У перші 8 год призначали метилпред (солюмедрол) у дозі 30 мг/кг/маси тіла одноразово, через 6 год хворий приймав 15 мг/кг препарату, надалі — по 5 мг/кг кожні 4 год протягом 2 діб. Вводили вітамін Е по 5 мл внутрішньом`язево, дифенін — по 500 мг, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики, нейропротектори, магнію сульфат, повертали хворого кожні 30—40 хв, призначали симптоматичне лікування. Через 8—12 тиж. хворого переводили на реабілітацію в неврологічне відділення, реабілітаційний центр, проводили профілактику тромбоемболічних ускладнень. При тривалому ліжковому режимі профілактику тромбоемболії здійснювали на всіх етапах травматичної хвороби СМ.

Хірургічне лікування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку включало: а) первинну хірургічну обробку рани, видалення всіх нежиттєздатних тканин, що проводили по загальним правилам як засіб профілактики та боротьби з інфекцією; б) нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку (ліквідація стиснення спинного мозку кістковими відломками, металічними інородними тілами, гематомами, відновлення лікворотоку, ліквідація ліквореї); в) профілактика та лікування трофічних порушень.

Покази до спеціалізованих оперативних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку:

1) розвиток усіх форм стиснення спинного мозку, серед яких можна виділити стиснення чужорідними тілами, кістковими відламками, гематомами; 2) проникаючі поранення хребта та спинного мозку, які супроводжуються розвитком ліквореї; 3) сліпі поранення хребта та спинного мозку з наявністю ранячого агента в хребтовому каналі.

Оперативні втручання на спинному мозку та хребті були протипоказані при:

1) наявності травматичного шоку; 2) важких комбінованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутрішніх органів, розташованих в грудній та брюшній порожнинах та в малому тазі; 3) далеко запущених ускладненнях зі сторони сечовидільної системи, при розвитку сепсису; 4) пневмонії; 5) інтоксикації та раневій кахексії.

Втручання на хребті та спинному мозку не показані при:

1) паравертебральних пораненнях, які супроводжуються синдромом струсу або забою спинного мозку без його стиснення; 2) крізних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним відновленням функцій спинного мозку або без неврологічних порушень.

Адекватна хірургічна обробка рани в поєднанні з антибіотикотерапією у більшості випадків дозволяла зашити рану наглухо, встановити приточно-відточну систему дренування. В післяопераційному періоді всім хворим показано промивання рани антисептиками та антибіотикотерапія.

Середній термін лікування складав 15-30 діб.

При стабілізації стану хворого показано було переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології.

Нами проаналізовано 148 хворих, які перенесли важку хребетно-спинномозкову травму, у яких мали місце інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи, трофічні розлади шкіри. Хворі знаходились на лікуванні у відділенні патології хребта та спинного мозку №1 інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України та обстежувались в різні періоди хвороби.

Серед проаналізованих 148 хворих з нейрогенним сечовим міхуром інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи виявлені у 114 хворих (77,03%): цистіт, пієлонефріт, уретріт, нориця та стриктура уретри, простатіт, епідідіміт, орхоепідідіміт, уросепсис, сечокам`яна хвороба, гостра та хронічна ниркова недостатність. Дані ускладнення частіше всього зустрічались у хворих з важким пошкодженням спинного мозку: групи А та В по Frankеl. Найбільш часто інфекційно-запальні процеси зі сторони сечовидільної системи зустрічались при пошкодженнях на рівні шийного відділу хребта, в проміжному та пізньому періодах травматичної хвороби спинного мозку. Одні й тіж ж ускладнення могли супроводжувати хворого на протязі декількох періодів хвороби. Тільки у 36 (24,32%) хворих інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи були поодинокими, в 43 (29,06%) випадках спостерігалось поєднання двох ускладнень, в 21 (14,19%) — трьох і в 14 (9,46%) — чотирьох. Перебіг поєднаних ускладнень носив затяжний характер.

У 69 (46,62%) обстежених хворих травматичною хворобою спинного мозку були виявлені пролежні, причому у 19 (12,84%) потерпілих мали місце декілька пролежнів різної локалізації. Частіше всього пролежні спостерігались у хворих з найбільш важким пошкодженням спинного мозку — групи А та В по Frankеl, при пошкодженні хребта та спинного мозку на шийному рівні та в проміжному періоді травматичної хвороби спинного мозку.

Призначались високі дози антибактеріальних препаратів протягом 2—4 тижнів. Антимікробна терапія звичайно поєднувалась з евакуацією вмісту абсцесу та висіченням некротичних тканин.

Час закінчення антимікробної парентеральної терапії визначався, виходячи з наступних принципів: 1) відсутність недренуємих абсцесів; 2) клінічно задовільне самопочуття пацієнтів; 3) зниження швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) більш як наполовину у порівнянні з показниками, які мали місце перед початком лікування. Якщо клінічний стан хворого стабілізувався, відсутні епізоди активації інфекції, але показники ШОЕ не зменшувались до необхідного рівня, то антимікробна терапія могла продовжуватись до 6-8 тижнів.

У профілактиці інфекції сечових шляхів важливим було використання зрошення сечового міхура антибактеріальними препаратами з періодичною їх зміною; прийом великої кількості рідини з підтриманням адекватного та безперешкодного виведення сечі; правильне технічне виконання катетеризацій.

Важлива роль у лікуванні інфекції сечових шляхів належала медикаментозному лікуванню, в якому головне місце займала антибіотикотерапія. При перших клінічних проявах інфекції сечових шляхів, коли ще немає даних бактеріологічних методів обстеження, використовували антибіотики широкого спектру дії. При ідентифікації мікроорганізмів та визначенні їх чутливості до антибіотиків проводилась направлена антибіотикотерапія. Використання антибіотиків (по антибіотикограмам в максимально дозволених терапевтичних дозах із застосуванням оптимальних методів введення дозволяло отримати позитивні результати лікування гнійно-запальних ускладнень. Для боротьби з інфекцією сечових шляхів використовували ряд інших антибактеріальних препаратів, серед яких необхідно виділити: бісептол, фуразолідон, фурагін, фурадонін, 5-НОК, невіграмон, палін.

Попередження розвитку трофічних розладів шкіри забезпечувалось правильно організованим наглядом за хворим, правильною укладкою хворого. Лікування трофічних порушень здійснювалось комплексно, з урахуванням стадії розвитку, локалізації процесу та включало в себе методи як консервативного (фізіотерапевтичного та медикаментозного впливу), так і оперативного втручання.

Комплексне лікування трофічних розладів шкіри включало дезінтоксикаційну, дегідратаційну, протизапальну, загальноукріплюючу терапію, а також використання препаратів, покращуючих крово- та лімфоциркуляцію. Здійснювалось ультрафіолетове опромінення пролежнів суберітем-ними дозами та УВЧ-прогрівання в слабій термічній дозі. Використовували місцеву та загальну лазеротерапію з метою прискорення підготовки раневих поверхонь до хірургічного лікування. Пластичні операції проводились при відносно задовільному стані оточуючих тканин.

За період 2003—2005р. було проведено 12 оперативних втручань з приводу переломів шийного відділу хребта з ушкодженням спинного мозку. Компресійний перелом С4 — 4 випадки, компресійний перелом тіла С5 хребця П-Ш супеня — 8 випадків. У всіх випадках була проведена корпоректомія ушкодженого хребця, видалення уламків, ревізія структур спинномозкового каналу з послідуючою стабілізацією.

Застосовувались слідуючі методи стабілізації:

- Стабілізація протакрилом — 2 випадки;

- титановою сітчастою конструкцією—6;

- комбінація протакрилу і титанової сітчастої конструкції—4 спостереження.

Показом до стабілізації протакрилом були обширне ураження хребця, тобто компресія Ш-ІУс-тупеня. Титанова сітчаста конструкція автономно, так і в комбінації з протакрилом, застосована нами при ушкодженні одного з хребців зі збереженою цілісністю поблизулежачих, а також при поєднанні ушкодження зі спонділолістезом, де була необхідність встановлення міцної конструкції для задовільної фіксації.

В 7 з 12 відмічалось ушкодження дистального міжхребцевого диску. В 4-ушкодження дисків з компресією їх сегментами структур спинномозкового каналу. В 3 випадках мав місце розрив твердої мозкової оболонки.

Операції проводились передньобоковим правобічним доступом з вилученням уламків тіла ушкодженого хребця. Фіксація протакрилом поєднувалась з фіксацією 7—9мм титановими гвинтами, які фіксувались до суміжних неушкоджених хребців. При фіксації титановосітчатою конструкцією застосовувалось товсту сітчату титанову конструкцію діаметром 20—25мм.. довжиною відповідно до кісткового дефекту.

В усіх випадках ускладнень не наступило. В двох випадках при спонділодезі сітчатою титановою конструкціює мали місце в післяопераційному періоді протопатичні корінцеві болі з латералі-зацією. Гнійно-септичних ускладнень не спостерігалось. Відновлення, в залежності від ступеня і характеру ураження, поступово наступило в 6 випадках, характеризувалось появою рухів в кінцівках, як правило, з певною латералізацією.

Таким чином при ускладненій спінальній травмі, компресійних переломах тіл 4 і 5 шийних хребців найбільш доцільно в ранні терміни проведення корпоректомії з передньо-бічного доступу та обов'язковою стабілізацією.

При медіанних грижах поперекового відділу хребта використовується операція ламінекто-мії. Але, на жаль, в 25-30% випадків через 3 — 5 років розвиваються явища нестабільності та спонділолістезу. Тому нами запропонована та впроваджена операція мініінвазивного хірургічного лікування, яка заключається в проведенні двох латеральних розширених інтерламінектомій при збереженні остистих паростків, дужок та міжостистих зв'язок. При використанні мікрохірургічної техніки та наборів сучасних кусачків Керісона представляється можливим провести декомпресію як латеральних рецесусів, так і центрального стенозу без широкого розкриття хребтового каналу.

На протязі трьох років нами проведено 23 операції у пацієнтів нейрохірургічного відділення в віці від 22 до 58 років. Медіанні грижі локалізувались на рівні L3-L4 — в двох хворих, L4-L5 — в 18 і L5-S1 — у трьох. В клінічній картині захворювання на перший план виступали явища попереково-крижового радикуліту з двобічною неврологічною симптоматикою у 16 хворих та однобічною — у 7, каудальний синдром розвинувся у 12 випадках, причому нетримання сечі та калу було відмічено у 8 з них, а затримка — у 4. Діагноз підтверджувався даними комп'ютерно-томог-рафічного та магнітно-резонансного обстеження. При проведенні оперативно втручання доцільно на першому етапі провести розширені інтерламінектомії з видаленням гіпертрофованих жовтих зв'язок як з однієї так і з іншої сторони, не зважаючи на перевагу неврологічних ознак компресії нервових корінців з якоїсь конкретної сторони. В послідуючому проводиться інтраопераційна ревізія та визначається об'єм оперативного втручання, а іменно — з якої сторони більш доступно видалити медіанну грижу. При видаленні кили розсічення грижевого мішка доцільно проводити в латеральних відділах грижевого мішка, а не в центрі. У всіх спостереженнях виявлено значне розширення епідуральних вен.Видалялась як внутріканальна частина пульпозного ядра так і в міжхребцевому просторі. Показом ефективності проведеного видалення являться дані ревізії зондом та відновлення відображення пульсації і дихальних рухів твердої мозкової оболонки.

При аналізі найближчих результатів у 98% хворих наступило значне клінічне покращення в післяопераційному періоді. Больовий синдром незначно посилювався на 2 — 4 день після операції у 8 пацієнтів, що пов'язано, з розвитком набряку рани та реактивним радикулітом. Хворі вставали, сідали та активно ходили на 2 — 3 день після операції і тоді ж виписувались на амбулаторне лікування і спостереження невропатолога по місці проживання.

При вивченні віддалених наслідків на протязі 3—5 років після оперативного втручання нами в жодному випадку не виявлено ознак нестабільності та спонділолістезу.

Таким чином, вважаємо доцільним впровадження методики мініінвазивного лікування медіанних гриж поперекового відділу хребта, що дозволяє скоротити післяопераційне стаціонарне лікування та покращити його результати.

Висновки

Надання допомоги потерпілим із травмою хребта відрізняється багатоетапністю: місце травми - медпункт (або бригада ШМД) - місцева лікарня - травматологічний центр. При такій багатоетапності належний обсяг надання допомоги не виконується, а в ряді випадків допомога не виявляється, що збільшує вагу стану хворого й значно знижує функціональні результати лікування травми.

З огляду на вищенаведені організаційні заходи, скорочення часу до огляду фахівцем центра й своєчасна інформація про нозологію ушкодження дозволяють забезпечити проведення оперативного втручання в найкоротший термін.

Повноцінна комплексна реабілітація включає комплексне фізіотерапевтичне лікування за участю спеціально підготовлених інструкторів ЛФК, наступний напрямок у спеціалізовані санаторно-курортні здравниці.

Нами було обстежено 432 хворих із застарілою ускладненою травмою хребта в проміжний та пізній періоди травматичної хвороби спинного мозку, які лікувалися в Обласному (нейрохірургічному) спінальному центрі з 1995 по 2006 р. включно. Постраждалі були розподілені за статтю, віком, видом травми, її локалізацією та ступенем ушкодження спинного мозку. Хворих молодого та середнього віку було 304—332. Найбільша кількість хворих (189осіб — 43,7%) постраждали внаслідок дорожньо-транспортних пригод. Кількість випадків побутового травматизму складала 37,5%, виробничого — 18,8%. З ушкодженнями шийного відділу було 115 (26,8%) хворих, грудного — 225 (52%) і поперекового — 92 (21,5%). З них групу А складали 138 (32%) хворих, В — 84 (19,5%), С — 51 (11,9%), Д — 70 (16%), Е — 89 (20,6%) хворих.

Аналіз клінічного матеріалу засвідчив, що всі хворі з ускладненою травмою хребта були госпіталізовані в клініку в пізні (378 осіб — 87%) і віддалені (54 особи — 12,5%) терміни після травми. Робота виконана із використанням методів клінічного, рентгенологічного, електрофізіологічного, комп‘ютерно-томографічного, магнітно-резонансно-томографічного, контрастного, ізотопного та імунологічного досліджень.

Виконані діагностичні обстеження дозволили розробити етапність здійснення медичної реабілітації спінальних хворих. Так, наявні порушення серцево-судинної, дихальної, травної, імунної та сечовидільної систем потребували відповідної корекції, що становила 1-й етап медичної реабілітації хворих. На цьому етапі здійснювали підготовку хворих до реконструктивних операцій на хребті та спинному мозку. Деформація каналу хребта і компресія спинного мозку заважали проведенню подальших реабілітаційних заходів. Тому на 2-му етапі здійснювали різні види декомпресивно-стабілізуючих оперативних втручань на хребті та відновно-реконструктивних — на спинному мозку. Повторна травма, що неминуче виникає під час оперативного втручання, призводить до набряку, гіпоксії та порушення мікроциркуляції нервових структур. Всі заходи, що спрямовані на зменшення та усунення цих негативних явищ і становили 3-й етап медичної реабілітації. Не в усіх хворих після трьох етапів медичної реабілітіціі спостерігалося відновлення порушених функцій. Тому такі хворі в подальшому потребували довготривалого лікування (медикаментозного, функціональної терапіі та фізіотерапії, протезно-ортопедичної допомоги). Всі ці заходи і становили 4-й етап реабілітації.

Добрі результати були у 190 (44%) хворих, переважно в групах С, Д, Е, а незадовільні — у 133 (31%) хворих групи А. Кращі результати ми отримали при ушкодженні шийного (76 хворих -— 40%) та поперекового (70 хворих — 37%) відділах хребта, гірші — грудного (44 хворих — 23%). Незадовільні результати були отримані при ушкодженні грудного відділу у 84 хворих (63%), поперекового — у 16 (24%) і шийного у 33 (13%) хворих. Великий відсоток незадовільних результатів лікування хворих з ушкодженням грудного відділу хребта ми пояснюємо наявністю багатьох критичних зон у кровопостачанні грудного відділу спинного мозку, що зумовлює погану регенерацію останнього.

Задовільні результати комплексного реабілітаційного лікування спінальних хворих після вкорочуючої вертебректомії отримали у 12 (36,4%) хворих. Такий великий відсоток незадовільних результатів ми пояснюємо тяжкими ушкодженнями спинного мозку (51,5% хворих груп А і В) і досить пізнім проведенням оперативного втручання. Після вкорочуючої вертебректомії та медулорафії (12 хворих), у тому числі і трансплантації ембріональної нервової тканини у спинний мозок (11 хворих), позитивних результатів лікування ми не спостерігали.

У 25 (5,8%) хворих з ускладненою травмою хребта через 1 — 4 роки після травми і оперативного лікування характер неврологічних змін істотно не змінювався. У цих хворих ми спостерігали деяке зменшення чутливих розладів (на 1—3 сегменти), спастичних проявів, поліпшення загального стану, а також більш інтенсивне заживлення пролежнів. Сила м’язів та об’єм рухів не збільшувався.

Також встановили деякі закономірності. Кращі результати лікування спостерігалися у хворих, яким оперативне втручання виконували у термін до 1 року після травми. У хворих з більш тривалим анамнезом відбувалися грубі необоротні зміни не тільки в нервовій системі, але й в м’язах, суглобах, сухожилках. Навіть ретельно проведене оперативне втручання не давало позитивних результатів.

Список використаних джерел

1.    Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. Анатомо-хирургическое обоснование. — М.: Медицина, 1968. —203с.

2.    Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. —568 с.

3.    Полищук Н.Е, Корж Н.А., Фищенко В.Я. (ред.) Повреждения позвоночника и спинного мозга. — Киев.: Книга плюс, 2001 — 388 с.

4.    Угрюмов В.Н. Повреждение позвоночника и спинного мозга. Под ред. Угрюмова В.Н. Хирургия центральной нервной системы, часть вторая. — Ленинград: Медицина. 1969. — 66-160 ст.

5.    Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. — Новосибирск: 1993. — 364с.

6.    Цивьян Я.Л., Ралих Э.А., Михайловский М.В. Репаративная регенерация тела сломанного позвонка. — Новосибирск: Наука, 1985. — 183с.

7.    Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1983. — 383с.

8.    Юмашев Г.С., Силин Л.Л. Повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков и связок. — Ташкент: Медицина, 1971. — 228 с.

9.    Транспедикулярна фіксація системою "Мост" при травмах хребта та спондіолістезах: власний досвід

10.  Тяглий С.В., Савченко Є.І., Євченко Т.І. Ксензов А.Ю., Зайцев Ю.В., Комаров Б.Г., Полковніков О.Ю., Савченко М.Є.

11.  Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. - К.: Здоров′я, 1984. - 328 с.

12.  Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - 576 с.

13.  СмирноваЛ.А., Шумада И.В. Травматология и ортопедия. Практические занятия. – К.: Вища школа. Головное изд-во, 1984. – 352 с.

14.  Синельников Р.Д., Атлас анатомії людини: Т. 1. – М., 1994. – с. 24-25; 158-168; 232-242; 256-270.

15.  Кульчіцкого К.И., Бобріка И.И. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. – К.: Вища школа, 1990. – с. 321-328; 381-386.

16.  Дейнега В.Г. Професійні хвороби: навч. посібник для мед. ВНЗів. – К.: Вища школа, 1993. – с. 162; 200-207.

17.  Юмашева Г.С., Муслатова Х.А. Травматологія і ортопедія. – М.: Медицина, 1995. – с. 488-497; 546-554.

18.  Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – К.: Вища школа, 1993. – с. 413-421; 461-467.

19.  Чаклін В.А., Альба масова Є.А. Сколіоз і кіфоз. – М.: Медицина, 1973.

20.  Волков М.В., Дєдова Л.Д. Дитяча ортопедія. – М.: Медицина, 1962, 1980.

21.  Абальмасова Є.А. Функція хребта при сколіозі у дітей. У кн.: Лікування захворювань та ушкоджень хребта. – Новосибірськ, 1963. – с. 75. Абальмасова Є.А. Про уроджені сколіози. – Ортопедія, травматологія, 1967. – с. 6, 24.

22.  Зацепін Т.С. Ортопедія дитячого та підліткового віку. – М.: Л., 1935. – с. 128.

23.  Мовшович И.А. Сколиоз (хирургическая анатомия и патогенез). – М.: 1964.

24.  Цывьян Я.Л. Оперативное лечение сколиоза. – Новосибирск: 1964.

25.  Новиченко Н.П. Основы ортопедии и травматологии. – М.: 1964.

26.  Андрианов В.Л., Баиров Г.А., Садофьев В.И., Райе Р.Э. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. – Л.: Медицина,1985. –256с.

27.  Ульрих Э.В. Анатомия позвоночника у детей. – Санкт-Петербург: СОТИС. – 1995. – 335с.

28.  Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. – Изд-во Казанского ун-та, 1990. – 288 с.

29.  Марчук Г.С. Мануальная терапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. – К.: Здоров’я, 1994. –112 с.

30.  Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. - К.: Здоров’я, 1989. –168 с.

31.  Маркс В.О. Исследование больных с повреждениями и заболеваниями органов опоры и движения. Киев, 1940.

32.  Травматология и ортопедия Руководство для врачей под редакцией Ю.Г. Шапошникова. Том 1.-с. 7-216.

33.  Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. М., 1971.

34.  Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. М., 1973.

35.  Гайдар Б.А. Практическая нейрохирургия. – Санкт-Петербург., 2002г.

36.  Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии.- Москва., 1997г.

37.  Н.Е.Полищук, Н.А.Корж, В.Я.Фищенко «Повреждение позвоночника и спинного мозга». К.: «Книга плюс», 2001.

38.  Хабиров Ф.А. «Клиническая неврология позвоночника». Казань. – 2001.

39.  Береснев В.П., Давыдов Е.А., Кондалов Я.Н. «Хирургия позвоночника. Спинного мозга. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. / Под ред. Гайдара Б.В.- СПб.: Гиппократ,2002.

40.  Повреждения позвоночника и спинного мозга. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я.. Киев «Книга плюс» 2001г.

41.  Практикум по стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника. Радченко В.А., Корж Н.А., Харьков «Прапор» 2004г.

42.  Повреждения позвоночника. Цивьян Я.Л., Изд. «Медицина» М.1971

43.  Радченко В.А., Корж Н.А., Шпилёв В.И. и др. Стабилизация позвоночника с использованием системы «МОСТ»\\ Ортопедия, травматология и протезирование 2003,№2,с.103-104.

44.  Рамих Э.А., Атаманенко М.Т. Хирургические методы в комплексе лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника\\ Вестник травматологии и ортопеди им. Н.Н.Приорова 2003,№3,с.43-48.

45.  Самойленко А.А. Транспедикулярный межтеловой спондилодез\\ Ортопедия, травматология и протезирование 2001,№3,с.65-68.

46.  Шимон В.М. Передня фіксація при зрощенні тіл хребців у лікуванні переломів грудних і поперекових хребців з використанням кісткових трансплантатів і гідроксілапатитної кераміки\\ Шпитальна хірургія 2002,№1,с.36-38.

47.  Бодаран Н.Ю. Особливості використання транспедикулярних систем фіксації при переломах тораколюмбального відділу хребта\\ Вісник наукових досліджень 2003,№2,с.13-15.

48.  Лившиц А.В. «Хирургия спинного мозга». М.: «Медицина».- 1990г.

49.  Солёный В.И. «Экстертиза трудоспособности при спино-мозговой травме».Нейротравматология под редакцией.: акад.РАМН А.Н.Коновалова, проф.Л.Б.Лихтермана, проф. А.А.Патапова. М.: Издательство Вазер-Ферро, 1993г.