Использование лечебной физической культуры при пороке сердца

1.3 Использование лечебной физической культуры при пороке сердца

Система физических упражнений, направленных на повышение функционального состояния до необходимого уровня, называется оздоровительной, или физической тренировкой. Первоочередной задачей оздоровительной тренировки является повышение уровня физического состояния до безопасных величин, гарантирующих стабильное здоровье. Важнейшей целью тренировки для людей всех возрастов является профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной нетрудоспособности и смертности в современном обществе. Кроме того, необходимо учитывать возрастные физиологические изменения в организме в процессе инволюции. Все это обусловливает специфику занятий оздоровительной физической культурой и требует соответствующего подбора тренировочных нагрузок, методов и средств тренировки [13].

В оздоровительной тренировке (так же, как и в спортивной) различают следующие основные компоненты нагрузки, определяющие ее эффективность: тип нагрузки, величину нагрузки, продолжительность (объем) и интенсивность, периодичность занятий (количество раз в неделю), продолжительность интервалов отдыха между занятиями [14].

Характер воздействия физической тренировки на организм зависит прежде всего от вида упражнений, структуры двигательного акта. В оздоровительной тренировке различают три основных типа упражнений, обладающих различной избирательной направленностью:

1 тип - циклические упражнения аэробной направленности, способствующие развитию общей выносливости;

2 тип - циклические упражнения смешанной аэробно- анаэробной направленности, развивающие общую и специальную (скоростную) выносливость;

3 тип - ациклические упражнения, повышающие силовую выносливость. Однако оздоровительным и профилактическим эффектом в отношении атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний обладают лишь упражнения, направленные на развитие аэробных возможностей и общей выносливости. (Это положение особо подчеркивается в рекомендациях Американского института спортивной медицины.) В связи с этим основу любой оздоровительной программы должны составлять циклические упражнения, аэробной направленности [15].

За рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане (бегущей дорожке) под наблюдением медицинского персонала (по 20-30 мин 3-4 раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые программы, когда 1 раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача, а 2 раза дома самостоятельно - быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при заданной ЧСС. И наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие результаты [16].

В предоперационном периоде за несколько недель до операции больным назначают ЛФК в целях повышения функциональных возможностей ССС и дыхательной систем, укрепления мышц, участвующих в акте дыхания, обучения упражнениям, которые будут применены в раннем послеоперационном периоде. Это дыхательные упражнения статического и динамического характера, элементарные гимнастические упражнения для мышц рук, ног, корригирующие и на расслабление [21].

В послеоперационном периоде ЛФК применяют для профилактики осложнений, улучшения оттока жидкости из плевральной полости через дренаж, для мобилизации экстракардиальных факторов, сохранения правильной осанки и движений в левом плечевом суставе. Занятия начинают через 6 – 8 часов после операции и проводят через каждые 2 часа по 10 минут 5 – 6 раз в сутки, индивидуально [21].

Лечебная гимнастика (ЛГ) при хирургическом лечении врожденных пороков сердца. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца создает новые условия гемодинамики, в результате чего необходима адаптация к новым условиям жизни. Защитные мероприятия обеспечивают работоспособность сердца на время перестройки гемодинамики, тренировку компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы для поддержания сердца в особенно трудном для него послеоперационном периоде. Более полноценному восстановлению всех органов и систем способствует тренировка физическими упражнениями [17].

Двигательный режим больных, поступивших в стационар, условно подразделяется на предоперационный и послеоперационный (периоды: Iа, I6, IIа, IIб, III) [17].

Предоперационный период. ЛГ назначают на 2-3-й день после поступления больного в стационар. Противопоказания для назначения ЛГ - нарушения кровообращения III-IV стадии. После диагностического зондирования сердца занятия ЛГ возобновляют через 2 дня, а после пункции сердца - через 5 дней [21].

Задачи ЛГ: облегчение работы сердца путем мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; повышение дыхательных резервов путем увеличения подвижности диафрагмы и грудной клетки, укрепления дыхательных мышц и воспитание правильного дыхания; ознакомление больных с упражнениями раннего послеоперационного периода [21].

Подбирают статические и динамические упражнения (дыхательные упражнения и движения мелких и частично средних мышечных групп) с частыми паузами отдыха.

Процедуры проводят индивидуально и малогрупповым методом. При нарушениях кровообращения занятия лучше проводить в положении больного лежа в постели в течение 8-12 мин.

При удовлетворительном состоянии и самочувствии больных (при отсутствии нарушения кровообращения) занятия проводят в течение 15-20 мин малыми группами в и.п. сидя на стуле и стоя. Комплекс упражнений составляется для всех мышечных групп с полной амплитудой движений. При сужении аорты физическая нагрузка должна быть минимальной, так как чрезмерное напряжение может отрицательно отразиться на состоянии больного. Не следует включать в занятия приседания, которые не показаны при "бледных" пороках [5].

Послеоперационный период. Если до операции физическая нагрузка и подбор упражнений основываются на самочувствии больного, его клиническом состоянии и реакции на нагрузку, то в послеоперационном периоде ЛГ зависит от вида порока, оперативного вмешательства, состояния больного, наличия или отсутствия осложнений и т.п. [13].

Задачи ЛГ в раннем послеоперационном периоде: облегчение работы сердца, его нагнетательной функции (физические упражнения, улучшающие периферическое кровообращение); профилактика легочных осложнений; образования плевральных спаек, улучшение оттока жидкости из плевральной полости через дренаж; профилактика послеоперационных флебитов, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, ограничений движений в плечевом суставе на стороне операции [5, 7].

Противопоказания к назначению ЛГ сразу после операции: общее тяжелое состояние больного, опасность возникновения кровотечения, эмболии, появившаяся аритмия, резкое падение АД, печеночная и почечная недостаточность.

Занятия ЛГ следует начинать к концу 1-х суток после операции. Если проведению ЛГ мешает резкая болезненность в области операции, применяют обезболивающие средства [17].

Послеоперационное ведение больных можно условно подразделить на 5 периодов с различными двигательными режимами.

Iа период (1-2-й день после операции) - строгий постельный режим с очень малыми физическими нагрузками.

Занятия проводят в послеоперационной палате только индивидуально при соблюдении корригирующего положения больного в постели (лечение положением). Дыхательные упражнения назначают еще при наличии дренажа в плевральной полости. Сначала больной выполняет статические дыхательные упражнения (самостоятельно и с помощью методиста) с целью тренировки углубленного дыхания и форсирования откашливания. В занятия следует вводить и надувание резиновых шаров, игрушек, обращая внимание больных на удлинение выдоха. На 2-й день дыхательные упражнения сочетают с движением пальцев рук и стоп. Вводят кратковременные повороты туловища (с помощью). Во время поворота больного (положение лежа на боку) рекомендуется массаж спины [21].

I6 период (3—4-й день после операции) - полупостельный режим, физические упражнения с малыми нагрузками. Занятия проводят в и.п. лежа на спине возможно с приподнятым концом кровати: повороты на бок, больной не должен приподнимать кровать! В процедуру включаются движения мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей [17].

Решение о переводе больного из одного периода в другой зависит от реакции организма на функциональные пробы и нагрузку процедуры ЛГ предыдущего периода.

На период (5-7-й день после операции) - палатный режим с применением физических упражнений со средними нагрузками. ЛГ в этом периоде направлена на постепенное улучшение питания миокарда, повышение тонуса организма, подготовку больного к расширению двигательного режима. Больного переводят в общую палату. Занятая проводят в и.п. лежа и сидя (на кровати, на стуле). Вводят упражнения, охватывающие большое количество групп мышц. Противопоказаны резкие движения конечностями и глубокие наклоны туловища [17].

IIб период (8-10-й день после операции) - переходный режим с применением физических упражнений в виде средних нагрузок. В этом периоде больному разрешается вставать, в занятия включаются элементы тренировки ходьбы. Вставание, а затем ходьба рекомендуются лишь после достаточной адаптации больного к положению сидя (с опущенными ногами). Процедура ЛГ дополняется упражнениями, которые способствуют восстановлению полного объема движений во всех суставах и направлены на коррекцию осанки [21].

III тренировочный период (после 11-го дня) - свободный режим I с умеренными тренировочными нагрузками. ЛГ направлена на укрепление мышц, воспитание правильной осанки, адаптацию к бытовым нагрузкам. Занятия проводят малогрупповым и групповым методами. Процедура ЛГ включает общеукрепляющие и дыхательные (статические и динамические) упражнения, упражнения с небольшими отягощениями, с небольшим сопротивлением, корригирующие упражнения, движения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки и т.п. Необходимо уделять внимание восстановлению навыка ходьбы сначала в пределах палаты, затем отделения и особенно ходьбе по лестнице [17].

Указанные сроки двигательного режима ориентировочные, так как зависят не только от вида порока и характера оперативного вмешательства, но и от течения послеоперационного периода, в котором возможны различные осложнения [21].

ЛГ при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца. Сроки назначения ЛГ больным с пороками в пред- и послеоперационном периодах зависят от стадии заболеваний, выраженности недостаточности кровообращения, активности ревматизма и физического состояния больного [14].

Предоперационный период. ЛГ направлена на улучшение гемодинамики за счет деятельности экстракардиальных факторов кровообращения, улучшение легочной вентиляции, ознакомление больных с упражнениями раннего послеоперационного периода [14].

Упражнения сочетают с тренировкой глубокого дыхания, откашливания и элементов мышечного расслабления. Особое внимание следует уделять обучению больных как статическим, так и динамическим дыхательным упражнениям.

У больных со II стадией развития стеноза в клинической картине преобладает одышка при физическом напряжении. Следует уделять большое внимание тренировке дыхания в сочетании с динамическими упражнениями (для всех мышечных групп с полной амплитудой движения). Процедура проводится групповым методом в и.п. больного сидя на стуле.

Больные с III стадией стеноза поступают в стационар с жалобами на одышку, боли в области сердца, периодическое кровохарканье и дискомфорт в правом подреберье. Занятия проводят в и. п. лежа на кровати по методике I6 с элементами IIа периодов [17].

Больные с IV стадией стеноза поступают в стационар с явлениями субкомпенсации или декомпенсации, поэтому ЛГ с ними начинают за 1,5-2 нед. до операции, после медикаментозной терапии. Физические упражнения выполняют по методике 1а предоперационного периода в и.п. лежа (с приподнятым головным концом кровати) [14].

Для больных с митральной недостаточностью в стадии компенсации занятия ЛГ состоят из упражнений для всех групп мышц с полной амплитудой движений в и.п. сидя.

Больным с митральной недостаточностью в стадии субкомпенсации при поступлении в стационар до назначения ЛГ проводят длительную медикаментозную терапию. При уменьшении явлений недостаточности кровообращения назначают ЛГ по методике 1а предоперационного периода.

Противопоказания для назначения ЛГ в предоперационном периоде: общее тяжелое состояние больного, недостаточность кровообращения III стадии, активный ревматический процесс, отрицательные показатели функциональных проб [13].

Послеоперационный период. Противопоказания для назначения ЛГ в раннем послеоперационном периоде: общее тяжелое состояние больного, возможность возникновения или наличие кровотечения, опасность возникновения эмболии, печеночная, почечная недостаточность.

ЛГ в этом периоде направлена на профилактику осложнений раннего послеоперационного периода (пневмоний, ателектазов, плевральных плевроперикардиальных спаек, флебитов, пареза или атонии кишечника, тугоподвижности плечевого сустава и т.п.), улучшение функции сердечно-сосудистой системы, восстановление правильной осанки [15].

В зависимости от методики хирургического вмешательства и состояния больного после операции ЛГ предусматривает: ранний период (1-2 дня после операции) - Iа, с применением очень малых нагрузок; периоды малых физических нагрузок (3-4-й день после операции) Iб и IIа (5-10-й день после операции); период средних физически нагрузок (11-18-й день после операции) - IIб и тренировочный период (с 18- 20-го дня до выписки из стационара) – III [15].

Методики ЛГ аналогичны методикам, описанным выше. Перевод из одного периода в другой проводится при удовлетворительной реакции больного на занятия предыдущего периода и положительной реакции на функциональную пробу [14].

Лечебная физкультура применяется при всех приобретенных пороках сердца в целях приспособления сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и дозированной тренировке. Этапы физической реабилитации, режимы двигательной активности больных, средства и формы ЛФК определяются характером порока и состоянием кровообращения. Физическая реабилитация в стационаре делится на три периода [17].

Первый период (постельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2Б. Задачи ЛФК: обеспечить более экономную функцию сердечной мышцы, улучшая периферическое кровообращение и утилизацию тканями кислорода; способствовать снижению повышенного давления в малом круге кровообращения; активизировать функцию экстракардиальных механизмов кровообращения; способствовать развитию компенсации кровообращения; воспитать правильное дыхание грудного типа с удлиненным выдохом [21].

ЛФК применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заданий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с небольшим мышечным усилием в среднем темпе, с ограниченной амплитудой, дозировкой выполнения 8-10 раз. Включаются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для лучшего течения окислительно-восстановительных процессов включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия 10-15 мин, плотность – 40-45% времени занятия [22].

Второй период физической реабилитации, (полупостельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2 А. Задачи ЛФК - тренировка сердечно-сосудистой системы измененным условиям кровообращения: способствовать лучшей вентиляции легких, уменьшить периферическое сопротивление кровообращению и улучшить утилизацию тканями кислорода; укрепить миокард, повысить его сократительную способность [29].

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных занятий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем, сидя, стоя (ограниченно). Применяются простые по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным усилием, в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой движений, с дозировкой выполнения 8-10 раз. Элементарные упражнения для мышц туловища, без выраженного мышечного усилия, в медленном темпе с ограниченной амплитудой движения и с дозировкой 2-6 раз. Дозированная ходьба (1-5 мин) включается в середину основного раздела. Применяются дыхательные упражнения грудного и смешанного типа с удлиненным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий – 15-20 мин, плотность – 50-60% времени [29].

Третий период физической реабилитации (свободный режим) назначается при стойкой компенсации кровообращения. Задачи ЛФК: тренировка сердечно-сосудистой системы и всего организма в целях реабилитации физической работоспособности; укрепление миокарда; активизация периферического кровообращения; воспитание правильного дыхания в ходьбе, в подъеме и спуске с лестницы [21].

Тренировка на велоэргометре. Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности в результате увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и в какой-то мере служат профилактикой тромбоза. Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов [17]:

1-й этап (5-6 тренировок) - после 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до достижения тренировочного пульса. Снижают нагрузку также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин.

2-й этап (8-10 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 мин отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 мин отдыха. Время тренирующей нагрузки 20 мин.

3-й этап (5-6 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом для отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки 20-30 мин.

4-й этап (6-8 тренировок) - увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала для отдыха с постепенным снижением нагрузки.

Дозированная ходьба. Ходьба является первоочередным режимом аэробической активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 мин со скоростью 70-80 шагов в минуту, или 2-3 км/ч. После велоэргометрической пробы, когда определена физическая Работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличивают Расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25-30 мин со скоростью 90-100 шагов в Минуту (3-6 км). Темп ходьбы определяют по формуле [21]: 0,029X+0,124Y+ 72,212, где X - пороговая или субмаксимальная нагрузка (Вт/мин), Y- ЧСС в минуту.

Методика дозированной ходьбы