Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее ха-

3. Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее ха-

рактерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Воз-

никновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имею-

щих атеросклеротические бляшки. Такая форма стенокардии часто

является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушения-

ми ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят

изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента

ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии, однако после

приступа ЭКГ возвращается к норме.

4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии

близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни,холециститах и

т.д.

Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая толь-

ко в определенных условиях называется стабильной. Другая стено-

кардия - нестабильная - возникает тогда, когда приступы теряют

характерную цикличность, типичность и длительность - до 10-15

минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабиль-

ность стенокардии является предвестником инфаркта миокарда или

внезапной смерти при фибрилляции желудочков.

При острой коронарной недостаточности, в отличии от инфаркта

миокарда нет характерных для последнего изменений крови и ЭКГ, а

в отличии от стенокардии приступ некупируемый, длительный и ати-

пичный - за ним обычно лежит не патология сердца, а патология

других органов, характерны боли колющего, ноющего характера.

ДИАГНОСТИКА:

Диагностика должна основываться на тщательном анамнезе, т.е.

вне приступа объективные данные могут отсутствовать.

Во время приступа:

- скованность, испуганный вид больного;

- тахикардия и другие нарушения ритма;

- повышение АД;

- зона гиперэстезии над верхушкой сердца;

- ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т ( конечная часть же-

лудочкового комплекса ):

- снижение сегмента ST;

- зубец Т сглажен, на изолинии или отрицательный;

Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По

данным ВОЗ проба считается положительной, если происходит сниже-

ние сегмента ST ниже изолинии не менее, чем на 2 мм. Если изме-

нения на ЭКГ после пробы напоминают таковые при инфаркте миокар-

да, то это стенокардия Принцметалла.

Метод аортографии - очень информативен, но не абсолютно

безвреден. Дает представление о выраженности и генерализованнос-

ти патологических изменений. Используется обычно в предопераци-

онном периоде. Если ставится вопрос о необходимости оперативного

лечения, т.к. стенокардия нередко связана с атеросклерозом, де-

лают биохимические исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

-----------------------------

1. Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением

сердца):

- неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бы-

вает и в климактерическом периоде;

- характерны боли в области верхушки сердца а не за

грудиной;

- боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии - жгу-

чие;

- стенокардия возникает в момент физической или эмоцио-

нальной нагрузки, при неврозе - боли в покое или пос-

ле нагрузки;

- при неврастении много других жалоб, при стенокардии -

одна;

- при стенокардии чаще встречаются нарушения ритма (та-

хикардия), при неврастении чаще вообще нет объектив-

ных данных, т.е. имеет место расхождение между обили-

ем жалоб и объективной симптоматикой. Поэтому раньше

неврастению называли "большой притворщицей".

2. Остеохондроз - сейчас встречается часто, особенно после

40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков

нервов - это вторичные невралгии. Боли часто связаны с опреде-

ленными движениями: повороты головы , смена позы и др. Боли опо-

ясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям.

Характерна большая продолжительность болей: до 1 часа и более.

Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглице-

рином, но снижаются анальгетиками. Характерна болезненность в

точке Вааля по передней подмышечной линии, где ближе всего к по-

верхности проходят корешки нервов.

3. Диафрагмальная грыжа:

- боли связаны с количеством принятой пищи;

- положением больного, чаще всего положении лежа или

если больной после еды остается сидеть за столом;

- часто бывает отрыжка;

- при перкуссии сердца часто находят высокий тимпанит;

- информативно рентгенологическое исследование.

4. Высокая язва желудка:

- боль возникает сразу в одно и то же время после еды;

- локальная болезненность над областью желудка;

- информативно рентгенологическое исследование.

5. Инфаркт миокарда ( см. в соответствующем разделе ).

6. Сифилитический аортит.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ

-------------------

Необходимо прервать приступ стенокардии:

- нитроглицерин - более быстрого и мощного препарата

пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке

сахара под язык. Таблетки по 0.0005

- валидол при легком течении, а также при пульсирующей

головной боли; когда больные плохо переносят нитрог-

лицерин.

Механизм действия нитроглицерина:

а). коронародилатация;

б). уменьшение ОПСС большого круга кровообращения,

уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается

сердечный выброс и сила сердечных сокращений; Уко-

рачивается период изгнания крови - все это приводит

к гемодинамической разгрузке сердца;

в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;

г). рациональное перераспределение коронарного кровото-

ка в сторону улучшения питания ишемизированного

участка, в частности субэпикардиальных отделов.

ЛЕЧЕНИЕ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

------------------------------

1. Коронародилататоры:

Папаверин - таблетки по 0.04, ампулы 1% 1.0, 2% 3.0.

--------- Применяют внутрь по 0.04 - 0.08 3-4 раза

в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.

Карбахромен - синонимы: Интеркордин, Интепсаин.

----------- Таблетки по 0.075 и 0.015. Увеличивает коро-

нарный кровоток, при длительном применении способствует развитию

коллатералей. Применяют по 2 таблетки 3 раза в день

Дипиридамол - синонимы: Курантил, Пероантин.

----------- Таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5% 2.0

Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образова-

ние аденовтона, но может вызывать феномен "обкрадывания" ишеми-

зированного участка. Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым

улучшает микроциркуляцию в миокарде. Применяют по 2 таблетки 2

раза в день.

Эуфиллин - Таблетки по 0.1 и 0.15; ампулы 2.4% 10.0 в/м.

-------- Препарат наряду с расширением коронаров значите-

льно увеличивает работу сердца и повышает потребность миокарда в

кислороде - это злокачественный коронародилататор. Применяется

только при сопутствующей бронхиальной или сердечной астме, соп-

ровождающейся бронхоспазмом, при легочносердечной недостаточнос-

ти ( специальные показания ).

Но-шпа - в переводе с венгерского означает "нет спазмов".

------ Таблетки по 0.04; ампулы 2% 2.0.

Применяют как папаверин при начальных формах стенокардии по 1-2

таблетки 2 раза в день . При приступах - парентерально.

Диттримин - 0.08

---------

Дифрил - 0.06

------

2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:

Сустак-форте - 6.4 мг Сустак-митте - 2.6 мг

------------ ------------

Нитронг (США) - 6.5 мг

-------

Тринитролонг (СНГ) - 3.0 мг

------------

Препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обя-

зательно глотать целиком, не разжевывая.

3. Группа нитратов ( уменьшают приток крови к сердцу ):

Эринит - 0.01

------

Нитросорбид - 0.01

-----------

Продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих

средств наблюдается примерно у 50% больных. Препараты данной

группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими пре-

паратами.

Похожие работы

Литература - Терапия (лекции по кардиологии)

Скачать

94916

1

0

... ритма к появлению длинной преавтоматической паузы более 2 сек. У больных возникает гипоксия мозга. Это форма протекает годами и больные мучаются этими спонтанными пароксизмами. Существует положение в кардиологии: если больной перед установлением постоянной формы мерцательной аритмии имел частые пароксизмы то обычно на восстановление синусового ритма не идут. Четвертая форма СССУ - это ...

Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Скачать

557833

23

3

... запоры и упорные, монотонные абдоминалгии в проекции толстой кишки. Различия между СРК и другими изученными органными неврозами реализуются также и на уровне коморбидных соотношений функциональных расстройств ЖКТ как с личностными (непрерывная динамика в рамках психосоматического развития), так и психопатологическими (аффективными и тревожными) расстройствами. Переходя к обсуждению личностной ...