Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

- поливитаминные комплексы;

- адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;

- метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

 В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) - стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначается по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин - нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин - механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение.

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:

-  усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;

-  снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.

1. Электрофорез фурадонина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина - 1 г, 1н.-раствора NaOH - 2.5 г, дистиллированной воды - 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.

2.    Электрофорез эритромицина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: эритромицина -100,000 ЕД, спирта этилового 70% -100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.

Электрофорез кальция хлорида на область почек.

3.    Т-активин - УЗВ в дозе 0.2-0.4 Вт/см2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.

4.    Сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.

5.    Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение.

 При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии - железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации -внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11.             Санаторно-курортное лечение.

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на рН мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону). Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

 Минеральная вода "Нафтуся" курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием. "Смирновская", "Славяновская" минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие. Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, "вымыванию" из них слизи, микробов, мелких камней, "песка". На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

 Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:

-  высокая артериальная гипертензия;

- выраженная анемия;

- ХПН;

12. Плановое противорецидивное лечение.

Цель планового противорецидивного лечения - предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

Рекомендуется последовательно (3-4 раза в год) проводить курсы лечения антибактериальными средствами, антисептиками, лекарственными растениями.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Исходя из имеющихся данных видно, что заболевания … имеют полиэтиологическое возникновение. Из истории жизни больной я вывел следующие предположения:

Маргарита Васильевна работала диспетчером на железной дороге. Именно там у нее появились первые признаки болезни. Работа сопровождалась повышенным психо-эмоциональным напряжением и низкой физической активностью. В результате стали возникать кратковременные подъемы давления. С 2000 года появились боли за грудиной при ускорении движений, подъёме в гору, после приёма пищи, плохая переносимость физических нагрузок, возникшие при нарушении механизмов регуляции вазоконстрикции и вазодилятации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ

Средства для лечения ХСН.

I.          Основные – эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.

1.         ИАПФ – всем больным СН, не зависимо от этиологии, стадии и декомпенсации.

2.         Диуретики (Д) – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с суточной задержкой воды и натрия.

3.         Сердечные гликозиды (СГ) – средство выбора при мерцательной аритмии (МА).

4.         β-адреноблокаторы (БАБ) – дополнительно к ИАПФ.

5.         Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон) – при выраженной ХСН, совместно с ИАПФ.

II.        Дополнительные – эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

1.         Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан и др.) – при плохой переносимости ИАПФ.

2.         амиодарон или соталол – у больных с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма.

3.         ингибиторы возопептидаз (омопатрилат) – новый нейрогормональный модулятор, возможно превосходящий по эффективности ИАПФ. Требуется уточнить его безопасность.

III.      Вспомогательные – эффекты которых и влияние на прогноз ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

1.         Периферические вазодилататоры (нитраты) – при сопутствующей стенокардии.

2.         Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) – дополнительно к ИАПФ при стенокардии и артериальной гипертензии.

3.         Антиаритмики – при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

4.         Аспирин – у больных после перенесенного инфаркта миокарда.

5.         Кортикостероиды – при упорной гипотонии.

6.         Негликозидные кардиотоники – при обострениях ХСН с упорной гипотонией.

7.         Непрямые антикоагулянты – при мерцательной аритмии (МА), внутрисердечных тромбозах, после операций на сердце.

8. Статины – при дислипидемиях.

Классификация диуретиков

1. По выраженности натрийуретического эффекта

A) Сильнодействующие (вызывающие экскрецию 15 - 20%
профильтрованного натрия)

-   органические соединения ртути (в настоящее время не используются в клинической практике)

-   произвозные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, торасемид)

-   производные фенилуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон)

Б) С умеренно выраженным натрийуретическим эффектом

-   производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды) -гидрохлортиазид, политиазид

-   сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения - хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид

B) Слабодействующие (вызывающие экскрецию менее 5%
профильтрованного натрия)

-   калийсберегающие (амилорид, триамтерон, спиронолактон)

-   ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)

-   осмотические диуретики (маннитол, мочевина, глицерин

2. По характеру вызываемого диуретического эффекта:

A) вызывающие преимущественно водный диурез - осмотические диуретики

Б) салуретики, усиливающие выделение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора - петлевые, тиазидные и тиазидоподобные диуретики

B) калийсберегающие препараты, усиливающие выделение
натрия и блокирующие выделения калия - спиронолактон,
амилорид, триамтерен.

3. По точке приложения действия:

А) действующие на проксимальный каналец нефрона - ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики

Б) действующие на кортикальный сегмент петли Генле - тиазидные и тиазидоподобные диуретики

В) действующие на всем протяжении петли Генле – петлевые диуретики

Г) действующие на дистальный каналец нефрона - калийсберегающие диуретики

4. По скорости наступления диуреза и его продолжительности

A) сильные мочегонные препараты (петлевые и осмотические
диуретики), вызывающие быстрый мочегонный эффект

Б) препараты средней продолжительности и скорости действия (тиазидные и тиазидоподобные диуретики а также амилорид и триамтерен)

B) препараты с отсроченным и продолжительным эффектом
(хлорталидон и верошпирон)

5. По влиянию на кислотно-щелочное равновесие крови:

A) вызывающие выраженный метаболитический ацидоз (аммония хлорид, диакарб)

Б) вызывающие выраженный метаболитический алкалоз (ртутные диуретики)

B) вызывающие умеренный метаболитический ацидоз при
длительном лечении высокими дозами (калийсберегающие
диуретики)

Г) вызывающие умеренный метаболитический алкалоз при длительном лечении высокими дозами (петлевые и тиазидные диуретики)

6. По влиянию на выведение калия:

A) выраженные калийуретики (препараты, действующие на
кортикальный сегмент петли Генле)

Б) средние калийуретики (петлевые диуретики)

B) малые калийуретики (осмотические диуретики)

Г) калийсберегающие диуретики (верошпирон, амилорид, триамтерен)