По влиянию на экскрецию кальция

7. По влиянию на экскрецию кальция

А) уменьшающие экскрецию и увеличивающие кальциемию (препараты действующие на кортикальный сегмент петли Генте)

Б) увеличивающие экскрецию кальция (петлевые диуретики)

Классификация ингибиторов АПФ.

° 1 группа – препараты, содержащие SH-группу (каптоприл, алациприл, зофеноприл).

° 2 группа – карбоксилалкилдипептиды (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандалоприл).

° 3 группа – содержащие фосфинильную группу (фозиноприл).

Классификация кардиотонических средств.

I класс – позитивная инотропия, связанная с усилением трансмембранного тока кальция внутри кардиомиоцитов с увеличением содержания цАМФ.

-           IА - b-адренергическая стимуляция, которая активирует G-протеин аденилатциклазы (добутамин) ®b1, ибопамин, ксамотерол, корвин. (b2 адреномиметики – сальбутамол, пирбутерол в дозах > среднетерапевтич.).

-           IВ – ингибиция фосфодиэстеразы, которая снижает скорость катаболизма цАМФ.

Специфические ингибиторы фосфодиэстеразы III – (амринон, милренон), эноксимон.

Неспецифические ингибиторы фосфодиэстеразы – (метилксантины: эуфиллин, кофеин, теофиллин).

Достоинством ингибиторов фосфодиэстеразы является сочетание положительной инотропии с вазодилатацией. Отрицательное их качество состоит в том, что они вызывают склонность к аритмиям, увеличивая этим летальность при длительном применении.

-  IС – прямая активация аденилатциклазы (форсколин). Он удлиняет продолжительность потенциала действия, при этом частота сердечного ритма обычно увеличивается.

-  увеличивает синтез аденилатциклазы и глюкагон.

-  IД – модуляция кальциевых каналов L-типа (BAYK 8644). Его эффекты могут быть полностью устранены под влиянием нифедилпинина и других дигидропиридинов.

 II класс – препараты этого класса усиливают внутриклеточную активность натрия различными путями.

- IIА – торможение натрий-калиевого насоса. Блокаторы натрийкалиевой АТФазы повышают уровень внутриклеточного натрия у уменьшают натрий-калиевый обмен с повышением внутриклеточного содержания кальция (с одновременным уменьшением внутриклеточного калия).

Это сердечные гликозиды:

1.         Неполярные жирорастворимые:

-            длительного действия (дигитоксин);

-            средней длительности (целанид, дигоксин).

2.         Полярные:

-            короткого действия (строфантин).

- IIВ – усиление трансмембранного притока натрия через вольтаж чувствительные натриевые каналы (LPJ 201-106). Но их не применяют в клинике из-за общей токсичности, хотя они и обладают ещё вазодилатацией.

III класс – препараты этого класса усиливают чувствительность миофиламентов к кальцию.

Это такие новые препараты как левосимедан, пимодендан, сульфамазол, адибендан. В этот класс относят ещё и такие метилксантины как кофеин, теофиллин. Левосимендан сочетает эффекты сенситизации кальция и небольшого торможения ФДЭ III, что может приводить к вазодилатации и укорочению механической систолы.

IV класс - препараты, удлиняющие реполяризацию, усиливающие сократимость. (Альмокалант, веснарион, дофетилид). Вызывают накопление кальция в миокарде и частично ингибируют фосфодиэстеразу III (ФДЭ III). Веснарион урежает сердечный ритм и уменьшает летальность больных с ХСН.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА КОНКРЕТНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Я выбрал для лечения ИАПФ. Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждают гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка и способствуют их обратному развитию (кардиопротективное действие). Оказывают натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшают почечный кровоток.

Калийсберегающие диуретики. Увеличивают выведение  ионов натрия и воды, одновременно уменьшают выведение ионов калия и магния. Основные показания к назначению: задержка жидкости в организме, ХСН, ИБС.

 β-адреноблокаторы.  Уменьшают число и тяжесть приступов стенокардии и улучшают переносимость физической нагрузки, увеличивают конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшают потребность миокарда в кислороде и урежают ЧСС.

Периферические вазодилататоры (нитраты и нитратоподобные средства). Преимущественно воздействуют на венозные сосуды — за счет расширения периферических вен уменьшают венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижают ОПСС, систолическое и среднее АД. В результате уменьшения пред- и постнагрузки на сердце снижают потребность миокарда в кислороде.

Антикоагулянты непрямого действия. Применяются для профилактики тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Статины. Снижают синтез холестерина и тем самым нормализуют липидный фон крови. В терапии ХСН основное предпочтение отводится плеотропным эффектам направленными на восстановление эндотелия и улучшение коронарного кровотока.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА КОНКРЕТНОГО ПРЕПАРАТА

 Для лечения заболеваний сердца я выбрал ИАПФ – фозиноприл, т. к. у пожилых пациентов не отмечается выраженных изменений фармакокинетических параметров и при отсутствии заболеваний печени и почек, сопровождающихся снижением их функций, не требуется корректировки доз. Калийсберегающий диуретик - верашпирон. Увеличивает отток мочи при хроническом пиелонефрите.

 β₁-адреноблокатор – метопролол. Является липофильным препаратом, а потому выводится в основном через ЖКТ. Имеет широкий гемодинамический профиль, сходный с сердечными гликозидами. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие β₂-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен.

Периферический вазодилататор – изосорбида мононитрат. Является активным метаболитом изосорбида динитрата. Оказывает длительный эффект, обладает высокой биодоступностью,

Антикоагулянт непрямого действия – варфарин. Доза препарата принимается 1 раз в сутки, что удобно. Относительная простота химического строения приводит минимизации побочных эффектов по сравнению с другими представителями группы кумаринов.

Гиполипидемический препарат – флувастатин. Обладает выраженными плеотропными эффектами. Нормализует соотношение между процессами вазоконстрикции и вазодилатации.

Анализы мочи хорошие и поэтому антибиотикотерапию мы не применяем.

КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ

Верошпирон (Verospiron).

Лекарственный препарат: SPIRONOLACTONE

Фармакодинамика:

Калийсберегающий диуретик. Являясь антагонистом альдостерона, конкурентно связывается с альдостероновыми рецепторами в дистальных отделах почечных канальцев.

Основные эффекты:

Препарат увеличивает выведение ионов натрия и воды, одновременно уменьшает выведение ионов калия и магния.

Диуретический эффект развивается на 2-5 день лечения и сохраняется в течение 2-3 дней после отмены препарата.

Побочные явления:

Со стороны эндокринной системы: гинекомастия (обычно проходит после отмены препарата, но в редких случаях может сохраняться), боль в молочных железах, снижение либидо, нарушения менструального цикла. Органы пищеварения: диспептические явления, нарушения функции печени.

Со стороны ЦНС (центральная нервная система): головокружение, слабость, рассеянность.

Со стороны водно-электролитного баланса: гиперкалиемия, нарушения электролитного баланса.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Кожные реакции: алопеция, гипертрихоз, крапивница, зуд, сыпь. Другие реакции и проявления: судороги (конвульсии) икроножных мышц.

Показания к применению:

- профилактика и лечение отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме;

- эссенциальная артериальная гипертензия (у взрослых);

- первичный гиперальдостеронизм (для уточнения диагноза кратковременного предоперационного лечения);

- профилактика гипокалиемии при лечении салуретиками;

- асцит.

Противопоказания:

- болезнь Аддисона;

- острая почечная недостаточность;

- хроническая почечная недостаточность со значительным снижением выделительной функции (КК<10 мл/мин);

- анурия;

- гиперкалиемия;

- гипонатриемия;

- беременность;

- лактация (грудное вскармливание);

- повышенная восприимчивость к спиронолактону и другим компонентам препарата.

- беременность;

- грудное вскармливание;

Фармакокинетика:

 Форма выпуска: Капсулы, в одной капсуле содержится спиронолактон 0,05 и 0,1 г 10 штук - пластиковая упаковка (блистер) (3) - в упаковке из картона.

Таблетки: в составе одной таблетки: спиронолактон 0,25 г, 20 штук - пластиковая упаковка (блистер) - в упаковке из картона.

- капсула 50 мг, 100 мг: 30 штук

- таблетка 25 мг: 20 штук

Дополнительные вещества в составе препарата: кремний коллоидный обезвоженный, стеарат магниевый, порошок талька, крахмал кукурузы, моногидрат лактозы.

При приеме внутрь абсорбируется из желудочно кишечного тракта. Биодоступность составляет 90%. Прием пищи усиливает абсорбцию и биодоступность спиронолактона.

Распределение лекарственного препарата в организме:

Взаимодействие с белком плазмы - 90%.

Спиронолактон и его метаболиты проникают через плаценту, выделяются с грудным молоком.

Метаболизм. Быстро метаболизируется в печени. Подвергается эффекту "первого

прохождения". Основными метаболитами спиронолактона является канренон и 7-альфа-(тиометил)-спиронолактон.

Выведение. Спиронолактон и метаболиты выводятся из организма с мочой, частично с желчью и калом.

Дозировки и режим дозирования:

При отечном синдроме при хронической сердечной недостаточности препарат прописывают взрослым в начальной суточной дозе 25 мг .

Максимальная доза - 100 миллиграмм /сут. Поддерживающая доза определяется индивидуально.

При отечном синдроме при циррозе печени препарат прописывают в дозе 100-400 мг /сут (в зависимости от соотношения калия и натрия).

Поддерживающая доза определяется индивидуально.

При отечном синдроме при нефротическом синдроме препарат прописывают в дозе 100-200 мг /сут.

При эссенциальной артериальной гипертензии начальная суточная доза составляет 50-100 мг (разделенные на несколько приемов). При необходимости суточную дозу постепенно в течение 2 недель увеличивают до 200 мг. Продолжительность лечения не менее 2 недель.

Для профилактики гипокалиемии, вызванной приемом салуретиков, Верошпирон применяют в суточной дозе 25-100 мг.

Дозу подбирают индивидуально. Кратность приема 1-2 раза в сутки.

Лекарственное взаимодействие:

 Верошпирон уменьшает восприимчивость сосудов к норадреналину. Это надо помнить при проведении общей и местной анестезии. При использовании Верошпирона с другими диуретическими или антигипертензивными средствами возможно усиление гипотензивного эффекта (при необходимости проведения комбинированной терапии необходимо снижение дозы вышеуказанных препаратов).

Совместное применение Верошпирона в высоких дозах с индометацином или ингибиторами АПФ может привести к гиперкалиемии. При использовании Верошпирон уменьшает эффект антикоагулянтов непрямого действия (производных кумарина). При использовании Верошпирона с трипторелином, бузерилином, гонадорелином усиливается действие последних.

При использовании Верошпирона и дигоксина увеличивается период полувыведения последнего. Это может привести к повышению концентрации дигоксина в крови вплоть до токсической (при необходимости их совместного использования надо снизить дозу или увеличить промежуток между приемами дигоксина).

При использовании с Верошпироном ацетилсалициловая кислота ослабляет диуретический эффект спиронолактона путем блокирования секреции канренона в почечных канальцах.

Показано, что индометацин и мефанаминовая кислота ингибируют экскрецию канренона.

 

Метопролол  (Metoprolol).

Групповая принадлежность: Бета1-адреноблокатор селективный.

Применяется в форме сукцината и тартрата.

Фармакодинамика:

Кардиоселективный β1 адреноблокатор. Не оказывает мембраностабилизирующего действия и не обладает внутренней СМА. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток Са2+, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда). ОПСС в начале применения бета-адреноблокаторов (в первые 24 ч после перорального приема) увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности альфа-адренорецепторов и устранения стимуляции бета2-адренорецепторов), которое через 1-3 дня возвращается к исходному, а при длительном назначении снижается.

Основные эффекты:

Гипотензивное действие обусловлено уменьшением МОК и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большее значение у больных с исходной гиперсекрецией ренина) и ЦНС, восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД) и в итоге уменьшением периферических симпатических влияний. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. Гипотензивный эффект развивается быстро (систолическое АД снижается через 15 мин, максимально - через 2 ч) и продолжается в течение 6 ч, диастолическое АД изменяется медленнее: стабильное снижение наблюдается после нескольких недель регулярного приема.

 Антиангинальный эффект определяется снижением потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения ЧСС (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости, а также снижением чувствительности миокарда к воздействию симпатической иннервации. Уменьшает число и тяжесть приступов стенокардии и повышает переносимость физической нагрузки. За счет повышения конечного диастолического давления в ЛЖ и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность в кислороде, особенно у больных с ХСН.

Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV проведения (преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградном направлениях через AV узел) и по дополнительным путям. При суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий, синусовой тахикардии при функциональных заболеваниях сердца и тиреотоксикозе урежает ЧСС или даже может привести к восстановлению синусного ритма. Предупреждает развитие мигрени. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы,

содержащие бета2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен; выраженность атерогенного действия не отличается от действия пропранолола. При многолетнем приеме снижает концентрацию холестерина в крови. При применении в больших дозах (более 100 мг/сут) оказывает блокирующий эффект на оба подтипа бета-адренорецепторов. При в/в инфузии метопролола тартрата в течение 10 мин и более максимальное действие развивается через 20 мин, урежение сердечного ритма при дозах 5 и 10 мг составляет 10 и 15% соответственно.

Побочные действия:

Со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций. Редко: парестезии в конечностях (у больных с "перемежающейся" хромотой и синдромом Рейно), тремор, судороги, депрессия, беспокойство, снижение внимания, сонливость, бессонница, "кошмарные" сновидения, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, галлюцинации, астения, миастения. Со стороны органов чувств: редко - снижение зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит, шум в ушах, снижение слуха. Со стороны ССС: синусовая брадикардия, снижение АД, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания). Редко - снижение сократимости миокарда, развитие (усугубление) ХСН (отеки, отечность стоп и/или нижней части голеней, одышка), нарушения ритма сердца, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно), нарушение проводимости миокарда, кардиалгия. Очень редко - усугубление ранее существовавших нарушений AV проводимости. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту, запоры или диарея, в отдельных случаях - нарушение функции печени (темная моча, желтупшость склер или кожи, холестаз), изменения вкуса. Со стороны кожных покровов: высыпания на коже (обострение псориаза), псориазоподобные кожные реакции, гиперемия кожи, экзантема, фотодерматоз, усиление потоотделения, обратимая алопеция. Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, бронхоспазм при назначении в высоких дозах (утрата селективности и/или у предрасположенных пациентов), одышка. Со стороны эндокринной системы: гипергликемия (у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у больных, получающих инсулин), гипотиреоидное состояние. Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, сыпь. Лабораторные показатели: тромбоцитопения (необычные кровотечения и кровоизлияния), агранулоцитоз, лейкопения, повышение активности "печеночных" ферментов, гипербилирубинемия. Влияние на плод: внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия. Прочие: боль в спине или суставах, увеличение массы тела, снижение либидо и/или потенции, при резком прекращении лечения - синдром "отмены" (усиление приступов стенокардии, повышение АД).

Показания:

ИБС, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (острая фаза, а также вторичная профилактика). Артериальная гипертензия, гипертонический криз. ХСН (компенсированная) в комбинации с диуретиками, ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами. Нарушения ритма (в т.ч. при общей анестезии) - синусовая тахикардия, желудочковая и суправентрикулярная аритмии (в т.ч. наджелудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия, тахиаритмии, вызываемые наперстянкой, катехоламинами, желудочковая экстрасистолия, аритмии на фоне пролапса митрального клапана), врожденный синдром удлиненного интервала Q-T. Тиреотоксикоз (комплексная терапия), абстинентный синдром, мигрень (профилактика), тремор (эссенциальньш, старческий), состояние тревоги (вспомогательное лечение), акатизия на фоне нейролептиков.

Противопоказания:

Гиперчувствительность, кардиогеиный шок, AV блокада П-Ш ст., SA блокада, СССУ, синусовая брадикардия (ЧСС менее 50/мин), острая СН или декомпенсированная ХСН, стенокардия Принцметала, артериальная гипотензия, острый инфаркт миокарда (P-Q более 0.24 с или систолическом АД менее 100 мм рт.ст.); период лактации, одновременный прием ингибиторов МАО или одновременное в/в введение верапамила.С осторожностью. Сахарный диабет, метаболический ацидоз, бронхиальная астма, ХОБЛ (эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит), печеночная недостаточность, ХГШ, миастения, феохромоцитома, тиреотоксикоз, депрессия (в т.ч. в анамнезе), псориаз, облитерирующие заболевания периферических сосудов ("перемежающаяся" хромота, синдром Рейно), беременность, детский возраст (эффективность и безопасность не определены), пожилой возраст.

Фармакокинетика:

Лекарственная форма: таблетки по 0,025; 0,05 и 0,1 г; таблетки пролонгированного действия по 0,05; 0,1 и 0,2 г.

Метопролола тартрат быстро и почти полностью (95%) всасывается при приеме внутрь, подвергается интенсивному пресистемному метаболизму. Биодоступность составляет около 50% при первом приеме и возрастает до 70% при повторном применении. Около 12% связывается с альбуминами плазмы крови. Быстро распределяется в тканях, проникает через ГЭБ (уровень в ЦНС составляет 78% плазменной концентрации), плацентарный барьер, грудное молоко (концентрации превышают плазменные). Объем распределения — 5,5 л/кг. C_max достигается через 1–2 ч после приема, уровень в крови значительно варьирует. T_1/2 — от 3 до 7 ч. Биотрансформируется в печени, с образованием двух активных метаболитов. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов, Cl — 1 л/мин. При приеме внутрь менее 5% экскретируется с мочой в неизмененном виде, при в/в инфузии — около 10%. При нарушении функции почек биодоступность не изменяется, но может уменьшаться скорость экскреции метаболитов. У пациентов с циррозом печени метаболизм и общий клиренс замедляются (коррекции режима дозирования не требуется). Не удаляется при гемодиализе.

При в/в инфузии метопролола тартрата в течение 10 мин и более максимальное действие развивается через 20 мин, урежение сердечного ритма при дозах 5 и 10 мг составляет 10 и 15% соответственно. После приема внутрь в одинаковых дозах C_max метопролола сукцината составляет 1/4–1/2, C_max метопролола тартрата, но более длительно сохраняется. Биодоступность в дозах 50–400 мг (1 раз в сутки) на 23% меньше от таковой после приема аналогичной дозы тартрата. Фармакокинетические параметры не зависят от возраста пациентов.

Способ применения и дозы:

Внутрь, с едой или сразу после еды, таблетки можно делить пополам, но не разжевывать и запивать жидкостью, для лекарственных форм пролонгированного действия - глотать целиком, не раздавливать, не разламывать, не разжевывать. При артериальной гипертензии средняя доза - 100-150 мг/сут в 1-2 приема, при необходимости - 200 мг/сут. При стенокардии - 50 мг 2-3 раза в сутки. При гиперкинетическом кардиальном синдроме (в т.ч. при тиреотоксикозе) - 50 мг 1-2 раза в сутки. При тахиаритмии - 50 мг 2-3 раза в сутки, при необходимости - 200-300 мг/сут. Вторичная профилактика инфаркта миокарда - 200 мг/сут. Профилактика мигрени - 100-200 мг/сут в 2-4 приема. Для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии вводится парентерально, в условиях стационара. Вводят медленно, дозу 2-5 мг (1-2 мог/мин). При отсутствий эффекта введение может быть повторено через 5 мин. Увеличение дозы свыше 15 мг обычно не приводит к большей выраженности действия. После купирования приступа аритмии больных переводят на пероральное введение в дозе 50 мг 4 раза в сутки, причем первая доза принимается через 15 мин после прекращения в/в введения. В острой стадии инфаркта миокарда немедленно после госпитализации пациента (при постоянном контроле за гемодинамикой: ЭКГ, ЧСС, AV проводимостью, АД) следует ввести болюсно в/в 5 мг, повторяют введение каждые 2 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. При хорошей переносимости через 15 мин - внутрь, 25-50 мг каждые 6 ч, в течение 2 сут. Пациентам, которые плохо перенесли введение полной в/в дозы, следует начать пероральное введение, начиная с приема половинной дозы. Поддерживающая терапия продолжается в дозах 200 мг/сут (за 2 приема), в течение 3 мес-3 лет. Пожилым пациентам рекомендуется начинать лечение с 50 мг/сут. Почечная недостаточность не требует коррекции дозы. При печеночной недостаточности целесообразно назначать др. бета-адреноблокаторы, не подвергающиеся метаболизму в печени.

Взаимодействие:

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии у больных, получающих метопролол. Иодсодержащие рентгеноконтрастные ЛС для в/в введения повышают риск развития анафилактических реакций. Изменяет эффективность инсулина и пероральных гипогликемических ЛС, маскирует симптомы развивающейся гипогликемии (тахикардию, повышение АД). Снижает клиренс лидокаина и ксантинов (кроме дифиллина) и повышает их концентрацию в плазме, особенно у больных с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения. Гипотензивный эффект ослабляют НПВП (задержка Na+ и блокада синтеза Pg почками), ПСС и эстрогены (задержка Na+). Сердечные гликозиды, метилдопа, резерпин и гуанфацин, БМКК (верапамил, дилтиазем), амиодарон и др. антиаритмические ЛС повышают риск развития или усугубления брадикардии, AV блокады, остановки сердца и СН. Нифедипин может приводить к значительному снижению АД. Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и др. гипотензивные ЛС могут привести к чрезмерному снижению АД. Удлиняет действие недеполяризующих миорелаксантов и антикоагулянтный эффект кумаринов. Три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические ЛС (нейролептики), этанол, седативные и снотворные ЛС усиливают угнетение ЦНС. Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО вследствие значительного усиления гипотензивного действия, перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и метопролола должен составлять не менее 14 дней. Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития нарушений периферического кровообращения.

Варфарин (Warfarin).

Фармакодинамика:

Антикоагулянт непрямого действия. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков C и S в печени.

Эффекты:

Антикоагулянтный. Оптимальное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы.

Побочные действия:

Наиболее часто - кровоточивость. Редко - диарея, повышение активности "печеночных" трансаминаз, экзема, некроз кожи; васкулиты, выпадение волос.

Показания:

Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов: острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного ЛС при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная тромбоэмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с АСК); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Противопоказания:

Гиперчувствительность, острое кровотечение, тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром, дефицит белков C и S, геморрагический диатез, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, кровоизлияние в головной мозг, алкоголизм, почечная недостаточность, беременность.

Фармакокинетика:

Форма выпуска: таблетки по 0,0025 г.

Всасывается из ЖКТ практически полностью. Связывание с белками плазмы 97-99%, терапевтическая концентрация в плазме 1-5 мкг/мл. Метаболизируется в печени с образованием неактивных или малоактивных соединений, которые реабсорбируются из желчи. Выводится почками, T1/2 40 ч.

Способ применения и дозы:

Внутрь, в один прием, в одно и то же время суток. Начальная доза - 2.5-5 мг/сут. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО). Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2.2-4.4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей больного. Пожилым и ослабленным больным обычно назначают более низкие дозы препарата. Перед предстоящим хирургическим вмешательством (при высоком риске тромбоэмболических осложнений) лечение начинают за 2-3 дня до операции. В случае острого тромбоза лечение проводят в комбинации с гепарином до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее чем на 3-5 сут лечения). При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или тромбоэмболии (на начальных этапах), тромбозе ЛЖ и для профилактики ишемии миокарда нужно стремиться к эффективному действию, отмечающемуся при МНО - 2.8-4. В случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и тромбоэмболии добиваются умеренного противосвертывающего эффекта (МНО 2.8-3). Продолжительность лечения зависит от состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Взаимодействие:

НПВП, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома P450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих ЛС и варфарина (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить. Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови). Ослабляют действие: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин. Усиливают: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении C17), АСК и др. НПВП, гепарин, глибенкламид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические ЛС - производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 нед от начала терапии. При использовании ЛС (например слабительные ЛС), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если не возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными ЛС дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных ЛС варфарин следует отменить.

Фозиноприл (Fosinopril sodium).

Химическое название:

[1-[S*(R*)]-2альфа,4бета]-4-Циклогексил-1-

[[[2-метил-1-(1-оксопропокси)пропокси]-(4-фенилбутил)фосфинил]ацетил]-L-пролин  (и в виде натриевой соли).

Фармакодинамика:

В организме превращается в активный метаболит — фозиноприлат, который ингибирует АПФ, тормозит образование ангиотензина II из ангиотензина I, уменьшает ОПСС и системное АД.

Эффекты:

Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, фозиноприл предупреждает гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка и способствует их обратному развитию (кардиопротективное действие). Подавляет синтез альдостерона в надпочечниках, повышает активность калликреин-кининовой системы, стабилизирует брадикинин в тканях и крови (уменьшается его деградация до неактивных пептидов), увеличивает высвобождение биологически активных веществ (ПГЕ₂ и ПГI₂, эндотелиальный релаксирующий фактор, предсердный натрийуретический фактор), оказывающих натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшающих почечный кровоток. Уменьшает образование аргинин-вазопрессина и эндотелина−1, обладающих вазоконстрикторными свойствами. Понижает сАД и дАД как в положении стоя, так и в положении лежа, не вызывая ортостатических реакций и постуральной тахикардии.

Побочные действия:

 Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, аритмия, боль в грудной клетке, стенокардия, нарушения ритма, ортостатическая гипотензия, гипертензивный криз, обморок, приливы крови к лицу; внезапная смерть, сердечно-легочная недостаточность, кардиогенный шок, бради- или тахикардия (при сердечной недостаточности); анемия (гемолитическая и апластическая), понижение уровня гемоглобина или уменьшение гематокрита, лейкоцитоз, лейко- или нейтропения, тромбоцитопения, эозинофилия.

 Со стороны нервной системы и органов чувств: астения, слабость, головная боль, головокружение, синкопе, цереброваскулярные расстройства, тремор, парестезия, нарушения настроения и/или сна, зрения и памяти.

 Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, нарушение вкуса, понижение аппетита, стоматит, дисфагия, диспепсия, тошнота, рвота, диарея/запор, боль в животе, панкреатит, нарушение функции печени (холестатическая желтуха, фульминантный некроз печени со смертельным исходом), изменение уровня трансаминаз.
 Со стороны кожных покровов: фотосенсибилизация, крапивница, сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, булезный пемфигус, и др. реакции гиперчувствительности.

 Со стороны мочеполовой системы: отеки, протеинурия, олигурия, почечная недостаточность, анурия.

 Со стороны респираторной системы: кашель, ринит, синусит, ларингит, фарингит, трахеобронхит, бронхоспазм.

 Со стороны опорно-двигательного аппарата: миалгия, артралгия, артрит, судороги.

 Прочие: уменьшение массы тела, лихорадка, озноб, развитие инфекций, лимфаденопатия, гипергидроз, ангионевротический отек, повышение концентрации креатинина, мочевины, гиперкалиемия, гипонатриемия, ослабление либидо, импотенция.

Показания:

Артериальная гипертензия (моно- и комбинированная терапия), сердечная недостаточность.

Противопоказания:

Гиперчувствительность, гипотензия, тяжелая почечная недостаточность, выраженная гиперкалиемия, беременность, кормление грудью, нарушение мозгового или коронарного кровообращения, тяжелая сердечная недостаточность, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей; аортальный, митральный стеноз или другие обструктивные изменения, затрудняющие отток крови из сердца; сахарный диабет, выраженная почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л) или гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л), гипонатриемия или ограничение натрия в диете, проведение диализных процедур, анестезии и хирургических вмешательств, обезвоживание организма, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, наличие пересаженной почки, цирроз печени, гепатит, хронические обструктивные заболевания легких, детский (безопасность и эффективность не определены) и пожилой возраст.

Фармакокинетика:

Форма выпуска:

Таблетки по 0,01 и 0,02 г.

 Медленно всасывается из ЖКТ (прием пищи уменьшает скорость всасывания), абсорбируется в проксимальной части тонкого кишечника. Биодоступность составляет 36%, вследствие пресистемного метаболизма — гидролизуется в слизистой оболочке ЖКТ, крови, печени до активного метаболита фозиноприлата. C_max достигается через 2–4 ч, Т_1/2 — 12–15 ч. К концу первых суток концентрация в крови понижается до 20–23% максимальной. С белками плазмы связывается на 97–98%, имеет небольшой объем распределения. Концентрация в плазме, в т.ч. максимальная, и AUC пропорциональны дозе. Не проникает через ГЭБ, плаценту, секретируется в грудное молоко (определяемый уровень фозиноприлата достигается после применения 20 мг/сут в течение 3 дней). Метаболизируется в фозиноприлат (75%), глюкурониды фозиноприлата (20–30%) и гидроксильные формы (1–5%). Активность ослабляется на 90% и более в течение 2–12 ч и остается пониженной до 15% и 7% в течение 24 ч при назначении в дозах 10 и 20–40 мг соответственно.

 При нарушении функции печени (алкогольный или билиарный цирроз) замедляется гидролиз, уменьшается Cl и в 2 раза увеличивается AUC. На фоне почечной недостаточности уменьшается экскреция активных диацидных метаболитов, проявляется тенденция к кумуляции (коррекции режима дозирования не требуется, т.к. увеличивается выведение с желчью и калом). Не удаляется во время проведения диализа, Cl фозиноприлата при гемо- и перитонеальном диализе составляет соответственно 2 и 7% Cl мочевины. У пожилых пациентов не отмечается выраженных изменений фармакокинетических параметров.

Способ применения и дозы:

Внутрь, взрослым начальная доза 10 мг, поддерживающая 20–40 мг/сут однократно. На фоне терапии диуретиками начальная доза составляет 10 мг (под контролем АД). Максимальная суточная доза — 80 мг. В случае пропуска приема последующую дозу не удваивают.

Взаимодействие:

Эффект усиливают (аддитивное действие) другие гипотензивные средства, включая бета-адреноблокаторы, в т.ч. в офтальмологических лекарственных формах при значительном системном всасывании, диуретические средства, алкоголь; ослабляют — эстрогены, НПВС, симпатомиметики, средства, активирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Является синергистом периферических вазодилататоров (миноксидил и др.). Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид, триамтерен и др.), циклоспорин, калиевые добавки, заменители соли, калийсодержащие средства — увеличивают риск гиперкалиемии. Миелодепрессанты повышают вероятность возникновения летальной нейтропении и/или агранулоцитоза; аллопуринол и прокаинамид  — синдрома Стивенса  — Джонсона и нейтропении. Антациды усиливают абсорбцию, пробенецид уменьшает почечный клиренс. Потенцирует эффект пероральных гипогликемических препаратов и угнетающее действие алкоголя на ЦНС; уменьшает признаки гиперальдостеронизма и гипокалиемию, вызванную диуретиками; повышает токсическое действие (увеличивает концентрацию) лития. Совместим с тромболитиками, ацетилсалициловой кислотой, бета-адреноблокаторами, препаратами центарального действия, вазодилататорами, не изменяет фармакокинетические параметры варфарина.

Изосорбида мононитрат (Isosorbide mononitrate)

 

Фармакологические группы:

Нитраты и нитратоподобные средства

Фармакодинамика: Увеличивает содержание оксида азота в эндотелии, стимулирует гуанилатциклазу и образование цГМФ, уменьшает концентрацию кальция в клетках гладких мышц, снижает тонус стенки сосудов и вызывает вазодилатацию. Преимущественно воздействует на венозные сосуды — за счет расширения периферических вен уменьшает венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижает ОПСС, систолическое и среднее АД. В результате уменьшения пред- и постнагрузки уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Эффекты:

Расширяет коронарные артерии и улучшает коронарный кровоток, способствует его перераспределению в ишемизированные области, уменьшает давление заклинивания в легочных артериях, конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок. Повышает толерантность к физической нагрузке больных с ИБС, уменьшает частоту и длительность эпизодов безболевой ишемии (по данным суточного мониторирования ЭКГ), снижает давление в малом круге кровообращения. Улучшает качество жизни больных ИБС за счет уменьшения приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина и повышения толерантности к физической нагрузке. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в воротной вене, в связи с чем может применяться в лечении портальной гипертензии для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода. Ингибирует функцию тромбоцитов.

Побочное действие:

Возможно развитие толерантности к препарату и перекрестной толерантности к другим нитросоединениям. Способствует относительному перераспределению кровотока в направлении участков легких с пониженной вентиляцией (слабовентилируемые альвеолярные области), вследствие чего может наблюдаться транзиторное уменьшение содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия).

Показания:

ИБС (длительное лечение), стенокардия напряжения и вазоспастическая (профилактика приступов), стенокардия в постинфарктном периоде, хроническая сердечная недостаточность (комбинированная терапия), легочная гипертензия.

Противопоказания:

Гиперчувствительность, острый инфаркт миокарда с пониженным давлением наполнения левого желудочка, острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, сосудистый коллапс, выраженная артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт.ст.), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая гипертензия, выраженная анемия, глаукома, беременность (I триместр) и кормление грудью.

Фармакокинетика:

Форма выпуска: таблетки по 0,02 и 0,04 г; таблетки ретард – 0,035 г.

 Всасывание: Хорошо абсорбируется при приеме внутрь. Биодоступность составляет около 100% (ретардированных форм — до 84%), т.к. не подвергается метаболизму при «первом прохождении» через печень. После приема внутрь определяется в крови через 3,5 мин; максимум концентрации наблюдается через 30-60 мин. Объем распределения — 600 л, минимальная терапевтическая концентрация в крови — 10 нг/мл. Имеется прямая зависимость между концентрацией в крови, AUC и дозой принятого препарата. Практически не связывается с белками плазмы крови (менее 4%). T_1/2 составляет 4-6 ч.

 Метаболизируется в почках с образованием двух фармакологически неактивных глюкуронидов (период полуэлиминации этих соединений — 6-8 ч).

 Выводится почками в основном в виде метаболитов (98%). Почечный клиренс составляет (1,38 - 1,8 л/мин). У препарата с замедленным освобождением активного соединения максимальная концентрация в крови достигается через 5 ч, а среднее время поддержания терапевтической концентрации (не менее 10 нг/мл) составляет 17 часов. По данным проб с физической нагрузкой антиангинальный и антиишемический эффект простой формы при дозе 20-40 мг развивается через 30-45 мин и сохраняется в течение 12 ч, ретардированной формы — через 60-90 мин и продолжается до 24 ч. Недостаточность функции печени и почек не оказывает значимого влияния на фармакокинетику препарата. Эффективность варьирует в соответствии с индивидуальной чувствительностью.

Режим дозирования и дозы:

Однократный прием больными стенокардией II-III функционального класса обеспечивает клинически достаточный антиангинальный эффект в течение 6 ч. Прием изосорбид-5-мононитрата в дозе 50 мг однократно в течение 1 года приводит к уменьшению числа случаев депрессии сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой на 26,6% через 6 ч после первого приема, на 46,7% — через 3 мес, на 52,2% — через 6 мес и на 66% — через 12 мес приема препарата, а также к снижению потребности в нитроглицерине (на 90%) и числа приступов стенокардии (на 94%). Отмену препарата следует проводить постепенно во избежание развития синдрома отмены.

Взаимодействие:

Усиливает антигипертензивное действие вазодилататоров, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, наркотических анальгетиков, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, силденафила цитрата, алкоголя. При одновременном приеме с алкоголем усиливается снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. Барбитураты ускоряют биотрансформацию и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови. Ослабляет терапевтический эффект норадреналина. При одновременном приеме с НПВС возможно ослабление их действия.

Флувастатин (Fluvastatin) Фармакодинамика:

Конкурентно ингибирует 3-гидрокси-метилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазу, блокирует превращение ГМГ-КоА в мевалонат - предшественник стеринов (включая холестерин).

Эффекты:

Подавляет биосинтез холестерина уменьшает содержание холестерина в клетках печени, что стимулирует ранее угнетенный внутриклеточным холестерином синтез рецепторов к ЛПНП и тем самым увеличивает захват циркулирующих частиц ЛПНП и их предшественников ЛПОНП, т.к. рецепторы распознают апопротеины В и E, которые присутствуют в обоих липопротеинах; конечным результатом является снижение концентрации общего холестерина плазмы с благоприятными (в плане снижения атерогенности) изменениями соотношений липопротеидов и мембранных транспортных белков. Восстанавливает равновесие между вазоконстрикцией и вазодилатацией.

 Побочное действие  Диспептические явления, тошнота, бессонница, боли в животе, метеоризм, головная и зубная боль, гипестезии, миопатии.  Показания: Первичная гипохолестеринемия, преимущественно IIA и IIb (при неэффективности диетотерапии в течение 3-6 мес).  Противопоказания: Гиперчувствительность, острые патологические процессы в печени. Фармакокинетика: Форма выпуска: таблетки по 0,02 г и 0,04 г; таблетки-ретард по 0,08 г. Всасывается быстро и полностью в ЖКТ (98%), прием пищи замедляет всасывание. Метаболизируется в печени, в т.ч. при "первом прохождении". Основные компоненты, циркулирующие в крови, - флувастатин и фармакологически неактивный метаболит N-дезизопропильное производное; гидроксилированные метаболиты обладают фармакологической активностью, но не поступают в системный кровоток; экскреция составляет 6% с мочой, 93% - с калом, причем только 2% выделяется в неизмененном виде. Плазменный Cl - 1,8 л/мин; после перорального приема 40 мг Т_1/2 составляет 2,3 ч., биодоступность - 24%, объем распределения - 344 л, более 98% циркулирующего препарата связывается с белками плазмы, независимо от концентрации.  Способ применения и дозы:  Внутрь, начинают с дозы 5 мг/сут вечером, через каждые 2 нед дозу можно постепенно увеличивать до 20 мг 1 раз в сутки, а затем - по 20 мг 2 раза в сутки либо 40 мг 1 раз в сутки вечером; при очень высоких уровнях холестерина доза может быть увеличена до 40 мг 2 раза в день. Лекарственное взаимодействие:

Эффект усиливают бета-блокаторы; риск развития миопатии увеличивают циклоспорин и др. иммунодепрессанты, гемфиброзил, никотиновая кислота, эритромицин; биодоступность уменьшает рифампицин (на 50%), увеличивают - циметидин, ранитидин или омепразол.

 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

Под взаимодействием понимают качественное и количественное изменение одного лекарственного средства под влиянием второго. В литературе чаще используется термин несовместимость. Очевидно, правильно говорить о взаимодействии, т.к. в термине несовместимость подчеркивается больше негативная сторона взаимодействия лекарственных средств.

Метопролол с Изосорбида мононитратом:

Физико-химическое взаимодействие: полностью совместимы т.к. вещества не имеют активных центров.

В процессе всасывания в ЖКТ: Отсутствие влияния на всасываемость друг друга обуславливается различием в липофильности препаратов и местом их всасывания (метопролол всасывается в осн. в 12 перстной кишке).

В процессе метаболизма: Не взаимодействуют т.к. метаболизм ИМ протекает в почках.

На уровне эффекторного органа: Изосорбида мононитрат усиливает антигипертензивное действие метопролола.

В процессе элиминации: Не взаимодействуют.

Метопролол с Фозиноприлом:

Физико-химическое взаимодействие: отсутствует (обусловлена строением молекулы метопролола).

В процессе всасывания: не взаимодействуют т.к. всасываются в разных участках ЖКТ.

В процессе метаболизма: не взаимодействуют т.к. фозиноприл подвергается метаболизму еще до поступления в печень.

На уровне эффекторного органа: метопролол усиливает эффект фозиноприла.

Элиминация: увеличивается печеночный клиренс фозиноприла.

Верошпирон с Фозиноприлом:

Физико-химическое взаимодействие: Возможен гидролиз спиронолактона по S,ацетильному фрагменту и усиление активности последнего.

В процессе всасывания: Отсутствие взаимодействия т.к. верошпирон быстро и полностью всасывается в желудке.

В процессе метаболизма в печени: незначительное ускорение метаболизма спиронолактона.

На уровне эффекторного органа: увеличивается риск гиперкалиемии всвязи с усилением активности верошпирона (спиронолактона).

Элиминация: замедление выведения фозиноприла.

Верошпирон с Варфарином:

Физико-химическиое взаимодействие: Варфарин может вызывать гидролиз лактонного кольца в молекуле спиронолактона с полной потерей активности последнего.

В процессе всасывания: Замедляется всасывание варфарина (конкуренция).

Метаболизм в печени: Идет образование сравнительно низкомолекулярных метаболитов.

На уровне эффекторного органа: При одновременном приеме эффект последнего снижается в связи с уменьшением периода полувыведения.

Элиминация: Ускорение выведения варфарина.

Флувастатин с Метопрололом:

Физико-химическое взаимодействие: Отсутствует. Взаимодействие между препаратами невозможно из-за структурных особенностей молекулы метопролола.

В процессе всасывания: Оба препарата являются достаточно липофильными. При одновременном приеме усиливается всасывание флувастатина т.к. молекула последнего содержит большее количество –ОН групп.

В процессе метаболизма: Повышение терапевтической концентрации флувастатина. Метопролол являясь более липофильным препаратом первым метаболизируется в печени, а биотрансформация флувастатина при этом снижается.

На уровне эффекторного органа: Усиливаются как гиполипидемические так и плеотропные эффекты флувастатина.

Элиминация: Отсутствие влияния. Флувастатин выводится через ЖКТ.

Верошпирон с Изосорбида мононитратом:

Физико-химическое: Не взаимодействуют. Обе молекулы лишены активных центров.

В процессе всасывания: Верошпирон снижает биодоступность ИМ т.к. первый вытесняет ИМ вследствии лучшей всасываемости.

Метаболизм: Метаболизм ИМ не снижается. Спиронолактон не ингибирует ферменты участвующие в биотрансформации ИМ.

Элиминация: Незначительное усиление выведение ИМ.

Верошпирон с Метопрололом:

Физико-химическое: Снижается растворимость обоих препаратов т.к. оба являются основаниями.

Всасывание: Не влияют друг на друга. Метопролол всасывается в нижележащем отделе ЖКТ.

Метаболизм: Незначительное замедление метаболизма метопролола (ингибирование Верошпироном фермента CYP2D6).

Эффекторный орган: Отсутствие влияния.

Выведение: Ускорение выведения метаболитов Метопролола.

Верошпирон с Флувастатином:

Физико-химическое: Гидролиз флувастатина. Молекула Ф. содержит большое число незамещенных –ОН групп.

Всасывание: Отсутствие влияния. Ф. всасывается медленнее и является более липофильным соединением.

Метаболизм: Отсутствие взаимодействия т.к. Ф. ингибирует фермент CYP2D9.

Эффекторный орган: Отсутствие влияния.

Выделение: Практически не взаимодействуют.

Метопролол с Варфарином:

Физико-химическое: Отсутствие взаимодействия. Вещества являются кислотой и основанием, в то же время в молекулах отсутствуют активные центры.

Всасывание: Замедляется всасывание варфарина т.к. Метопролол переходит в солевую форму с соляной кислотой.

Метаболизм: Снижение метаболизма Варфарина (ингибирование CYP2D4).

Эффекторный орган: Снижение эффекта Варфарина.

Элиминация: Отсутствие влияния.

Изосорбида мононитрат с Фозиноприлом:

Физико-химическое: По своей химической природе оба препарата являются сложными эфирами, поэтому между ними исключается какое-либо взаимодействие.

Всасывание: Фозиноприл не влияет на всасывание ИМ. ИМ всасывается в желудке, а Ф. в 12 перстной кишке.

Метаболизм: Основная часть введенной дозы Фозиноприла метаболизируется на слизистой ЖКТ и в печени под действием эстераз с образованием активного метаболита – Фозиноприлата. ИМ биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Метаболиты друг с другом не взаимодействуют.

Эффекторный орган: Синергизм. Происходит усиление действия Фозиноприла, что сопровождается резким падением АД.

Выделение: Фозиноприл выводится как через почки, так и через ЖКТ. ИМ выводится через почки в виде глюкоронидов. Взаимодействия не происходит.

Изосорбида мононитрат с Флувастатином:

Физико-химическое: ИМ может индуцировать процессы гидролиза и окисления Флувастатина. Результат – значительное снижение активности препарата.

Всасывание: Препараты всасываются в разных отделах ЖКТ. Взаимодействие между препаратами отсутствует.

Метаболизм: Снижение скорости биотрансформации Флувастатина и снижение его концентрации в плазме.

Эффекторный орган: Снижение эффективности Флувастатина вследствии уменьшения его концентрации.

Выделение: Флувастатин выводится через печень. Взаимодействие отсутствует.

 Флувастатин с Фозиноприлом:

Физико-химическое: Взаимодействие препаратов возможно лишь жестких условиях(высокая температура, высокое значение рН среды).

Всасывание: Уменьшение биодоступности Флувастатина на 20%.

Метаболизм: Незначительное влияние. Большая часть Фозиноприла подвергается метаболизму вне печени.

Эффекторный орган: На первых двух этапах отсутствует взаимодействие между препаратами поэтому на уровне эффекторного органа взаимодействие тоже отсутствует.

Элиминация: Поскольку Флувастатин выводится через печень, то происходит увеличение почечного клиренса Фозиноприла.ого органа взаимодействие тоже отс

Флувастатин с Варфарином:

Физико-химическое: Структура Варфарина достаточно стабильна, химическое взаимодействие исключено.

Всасывание: Уменьшение биодоступности Флувастатина. Варфарин всасывается быстрее и легче, вытесняя из зоны всасывания Флувастатин.

Метаболизм: Варфарин биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Метаболиты невзаимодействуют.

Эффекторный орган: Осабление терапевтического эффекта Флувастатина, что связано с уменьшением всасывания.

Элиминация: Варфарин выводится почками, а Флувастатин печенью поэтому взаимодействие отсутствует.

Фозиноприл с Варфарином:

Физико-химическое: Строение молекул обеспечивает химическую стабильность. Взаимодействие отсутствует.

Всасывание: Всасываются в разных отделах ЖКТ, оэтому взаимодействие отсутствует.

Метаболизм: Фозиноприл метаболизируется и в печени так и в ЖКТ. Образующиеся метаболиты не взаимодействуют друг с другом.

Эффекторный орган: Отсутствие взаимодействие т.к. препараты не оказывают схожих эффектов.

Элиминация: Увеличивается печеночнй клиренс Фозиноприла, т.к. Варфарин выводится через почки.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВ

Выбор препаратов для лечения … был осуществлен с учетом полного клинического диагноза, индивидуального этиопатогенеза, возраста больной и ее веса.

Между назначенными препаратами не выявлено клинически значимого отрицательного взаимодействия при применении их в терапевтических дозах. При должном контроле эффективности и безопасности назначенной терапии можно считать ее рациональной.

Сочетание выбранных препаратов рационально, потому что при их совместном применении риск развития нежелательных эффектов сведен к минимуму.

ВЫБОР КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И

БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Контроль над пациентом включает наблюдение за ЧСС, АД и системой свертывания крови. Сначала наблюдения проводят ежедневно затем 1 раз в 3 - 5 месяцев и лабораторный контроль МНО каждые 2-4-8 недель. Эффективность терапии оценивается по нормализации работы сердца, уменьшению числа и тяжести приступов стенокардии, повышению переносимости физических нагрузок. Могут наблюдаться повышенная утомляемость, сонливость, потеря памяти, спутанность сознания и поэтому нужно осуществлять контроль приема препаратов в нужное время. Пациента необходимо информировать что, если очередной прием дозы пропущен, необходимо принять следующую дозу как можно скорее. Не допускается удвоение дозы. Обязательно - контроль функции почек.

 

РАСЧЕТ ДОЗ ПРЕПАРАТОВ И ОСНОВНЫХ

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Для анализа особенностей фармакокинетики используем условную однокамерную модель, в которой организм представлен в виде камеры. ЛС поступают в эту камеру (равномерно распределяясь по всему обьему) и затем постепенно выводятся согласно законам кинетики первого порядка.

Объем распределения (Vd) - гипотетический объем жидкости, необходимый для равномерного распределения всего количества ЛС (введенной дозы) в концентрации, аналогичной таковой в плазме крови. Его можно вычислить по формуле:

Vd = D/C₀,

 где Vd - объем распределения

D - рекомендуемая доза

С₀ - начальная концентрация ЛС в крови (определяется экспериментально)

F – биодоступность

Биодоступность (F) - часть дозы ЛС, выраженная в процентах, поступившая в системный кровоток после внесосудистого введения.

Общий клиренс (CL) - объем плазмы или крови, полностью освобождающийся от препарата в единицу времени. Данный параметр отражает элиминацию препарата из организма; его выражают в мл/мин или л/ч. Клиренс можно вычислить по формуле: CL = 0,693 * Vd / T_1/2

CL - общий клиренс

Т1/2 - период полувыведения

CL (общий) = Сl почки + Сl печень + Сl др. органы

Период полувыведения (Т1/2) - время, необходимое для снижения концентрации препарата в крови на 50% в результате элиминационнвх процессов. Его можно использовать для оценки выведения ЛС, но он менее эффективен, чем общий клиренс. Пеориод полувыведения служит главным образом для определения промежутка времени, необходимого для достижения равновесной концентрации ЛС в крови при адекватной кратности введения.

Поддерживающая доза (ПД) - доза ЛС вводимая в организм лдя поддержания необходимой концентрации в крови. ПД = V_введ * F * t, где V_введ - скорость введения лекарственного вещества [V_введ=Cl *C_пл/ F, где Cl - клиренс, Ct – средняя терапевтическая концентрация, F - биодоступность]; t – время между приемами очередной дозы.

Так как у больной нет хронической почечной недостаточноти (ХПН 0), вес – 68 кг (70 кг), уровень креатенина - норма (68 мкмоль/л), то расчеты ведем следующим образом с помощью однокамерной фармакокинетической модели:

1. Верошпирон: Справочные данные:  V_d = 0,5 л/кг = 35 л; Т_1/2 = 1200 мин;  

С_пл = 0,07 мг/л (70 нг/мл);  F = 100% = 1;

t = 1440 мин, T_1/2abs = 60 мин.

Рассчитаем основные фармакокинетические параметры

и поддерживающую дозу препарата:

1.  V_d = 35 л