Фосфорорганічні сполуки

5.2.2 Фосфорорганічні сполуки

Препарати цієї групи використовуються як пестициди для боротьби зі шкідниками сільськогосподарських культур, зокрема зернових, бобових, плодових дерев, трав, декоративних культур. Можуть також використовуватися для знешкодження мух, комарів, паразитів сільськогосподарських тварин. Найбільш часто застосовується метилнітрофос, трихлорметафос, фосфамід, хлорофос (препарати середньої токсичності). У зв'язку з слабким кумулятивним ефектом, швидкою гідролізацією і ефективністю застосування вони широко використовуються в сільському господарстві та побуті. Це прозорі жовтувато-коричневі речовини або кристали зі специфічним запахом, дуже леткі, добре розчиняються в воді і органічних розчинниках. До організму фосфорорганічні сполуки (ФОС) можуть потрапляти в основному через органи дихання, травний тракт та неушкоджену шкіру.

Патогенез. Більшість препаратів групи ФОС відносяться до отрут, які пригнічують ряд ферментів, зокрема холінестерази, що обумовлено фосфорилюванням їх активних центрів. Це призводить до втрати холінестеразою її фізіологічної ролі і накопичення в крові і тканинах ацетилхоліну - медіатора передачі нервових імпульсів.

Збільшення впливу ацетилхоліну спочатку стимулює, а згодом паралізує проведення нервових імпульсів у холінергічних синапсах центральної нервової системи та інших структурах. Внаслідок цього виникає три групи порушень:

- мускариновий ефект проявляється брадикардією, скороченням м'язів, які звужують зіницю. Спазмом м'язів стінки сечового міхура з наступним розслабленням внутрішньоміхурового сфінктера, стимуляцією слинних і слізних залоз;

- нікотиновий ефект є наслідком подразнення Н-холінорецепторів у постгангліонарному волокні і проявляється сіпанням повік, мімічних м'язів обличчя, м'язів шиї, язика, підвищенням AT;

- центральна дія проявляється глибоким порушенням функції центральної нервової системи.

Спостерігаються гострі і хронічні отруєння ФОС.

Клінічний перебіг гострого отруєння.

Розгорнутій клінічній картині отруєння може передувати прихований період, тривалість якого залежить від дози та шляхів надходження отрути до організму (від кількох хвилин до декількох годин).

При попаданні ФОС на кон'юнктиву спостерігається посилена сльозотеча, гіперемія кон'юнктиви, максимальне звуження зіниць, ослаблення зору, головний біль, нудота.

Ознаки отруєння при надходженні ФОС через органи дихання виникають рано і проявляються значним виділенням слизу з носа, відчуттям стискання в грудях, печіння за грудиною, утрудненим свистячим диханням, посиленим виділенням харкотиння, кашлем.

У випадках надходження отрути до організму через рот перші ознаки інтоксикації проявляються слинотечею, блюванням, проносом, тенезмами, мимовільною дефекацією; при попаданні на шкіру спостерігається підвищення потовиділення, а через 2-3 год. - фібрилярне посмикування у місцях дії отрути.

Через деякий проміжок часу, тривалість якого залежить від дози препарату, розвивається резорбтивна фаза отруєння. Залежно від ви-раженості клінічних проявів інтоксикації виділяють легку, середньо-тяжку і тяжку ступені гострих отруєнь ФОС.

Отруєння легкого ступеня

Хворі скаржаться на загальну слабкість, головний біль, нудоту, запаморочення, посилене пото- і слиновиділення, сонливість. При об'єктивному обстеженні виявляється брадикардія, зниження AT, приглушеність тонів серця, у легенях вислуховуються поодинокі сухі хрипи, болючість при пальпації живота у надчеревній ділянці, метеоризм. Реакція зіниць на світло квола, погіршується гострота зору внаслідок спазму акомодації, має місце ністагм при крайніх відведеннях очних яблук.

Лабораторно визначається зниження активності холінестерази еритроцитів і сироватки крові.

Отруєння середнього ступеня тяжкості

Посилюється задишка з нападами ядухи як при бронхіальній астмі, наростає збудженість, відчуття страху, головний біль, м'язова слабкість. Дихання стає свистячим, з утрудненим вдихом і видихом. У легенях виявляються дрібнопухірцеві вологі хрипи, шкіра і слизові оболонки ціанотичні. М'язовий тонус ніг і рефлекси знижені. Має місце фібриляція м'язів кінцівок та обличчя. Межі серця розширені, тони глухі, систолічний шум над верхівкою. У легенях - ознаки запального процесу, печінка збільшена, болюча при пальпації. В крові еритроцитоз, лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшенням ШОЕ. Активність холінестерази еритроцитів у сироватці крові знижена на 50 % від належної.

Отруєння тяжкого ступеня

Спостерігається різке наростання симптомів, які нагадують набряк легень: часте клекочуче дихання, наявність значної кількості вологих хрипів, кашель з виділенням пінистого харкотиння, параліч дихальних м'язів, нестримне блювання, мимовільні сечовипускання і дефекація, судоми рук і ніг, фібрилярне сіпання повік, язика, м'язів обличчя, шиї, максимальний міоз. Різко падає AT внаслідок ураження серцевого м'яза, продовгуватого мозку та гіпоксії. Мас місце майже цілковита інактивація холінестерази еритроцитів і сироватки крові.

Наслідком інтоксикації легкого ступеня можуть бути стійкі функціональні порушення центральної нервової системи - астеновегетативний синдром, а інтоксикацій середньотяжкого і тяжкого ступеня - розлади психіки, підвищена дратівливість, відчуття тривоги, зниження пам'яті, галюцинації, страхітливі сновидіння, делірій.

Хронічне отруєння є наслідком тривалого контакту з препаратами ФОС у незначних дозах. Спостерігається у робітників теплиць, агрохімічних комплексів, складських приміщень, де зберігаються отрутохімікати.

Клініка проявляється у вигляді вегетативних порушень і характеризується постійним головним болем, переважно в скроневих ділянках, запамороченням, зниженням пам'яті, погіршенням сну, порушенням апетиту, нудотою, артеріальною гіпотензією, брадикардією. Виявляються порушення глікогено- і білковотворної функції печінки, внаслідок чого підвищується концентрація глюкози, знижується концентрація альбумінів, збільшується вміст глобулінів у крові за рахунок α₁, α₂ і β-фракцій.

Можуть спостерігатися розлади психіки, функцій периферичної нервової системи, органів травлення, алергійні захворювання, ураження ендокринних органів, кон'юнктиви та шкірних покривів.

Діагностика. Діагноз гострого отруєння ФОС має базуватися на даних клініки, для якої характерна тріада симптомів - міоз, бронхорея, судоми - з урахуванням анамнезу та визначення вмісту холінестерази в еритроцитах і сироватці крові.

Диференціальну діагностику проводять з нападом бронхіальної астми, гострою лівошлуночковою недостатністю, гострим трахеобронхітом, мозковим інсультом, гіпоглікемічною комою, правцем та ін.

Одним із критеріїв диференціальної діагностики названих вище станів з гострим отруєнням ФОС є відсутність ефекту від застосування антихолінергічних препаратів для їх лікування.

Визначення активності холінестерази крові дає змогу підтвердити діагноз отруєння та визначити його тяжкість. Зниження активності цього ферменту на 50 % і більше свідчить про інтоксикацію ФОС легкого або середньотяжкого ступеня, а зниження активності до критичного рівня (70 % і більше) - про тяжке отруєння.

Лікування. Характер і об'єм невідкладної допомоги на догоспі-тальному етапі залежить від шляхів надходження отрути до організму. Так, при попаданні ФОС на шкіру її обробляють 5-10 % розчином аміаку або 2-5 % розчином хлораміну Б, промивають місце контакту з ФОС теплою водою з милом, очі і шлунок - 2 % розчином натрію гідрокарбонату. Після промивання шлунку 12-15 л. цього розчину призначають сорбенти - активоване вугілля, ентеросгель, силікс та інші, а також сольові проносні засоби.

В якості антидотної терапії використовують холінолітики, зокрема 0,1 % розчин атропіну сульфату та реактиватори холінестерази.

При отруєнні легкого ступеня внутрішньом'язово вводять 1-2 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, введення такої ж дози препарату у разі потреби можна повторити через 30 хв. до ослаблення симптомів інтоксикації.

При отруєнні середнього ступеня тяжкості показане внутрішньовенне введення атропіну сульфату в дозі 2—4 мл 0,1 % розчину, потім через кожні 10 хв. в дозі 2 мл до ослаблення симптомів.

При тяжкому отруєнні атропіну сульфат вводять внутрішньовенно в дозі 2-4 мл через кожні 5-6 хв. до появи ознак передозування впродовж 48 годин. На курс лікування витрачається від 30 до 40 мл препарату. За даними О.П. Краснюк (1989), при тяжких отруєннях ця доза може складати від 20 до 80 мл на добу.

Підвищується ефективність лікування комбінацією М- і Н-холі-нолітиків з курареподібними препаратами (атропіну сульфат з магнію сульфатом по 10 мл 25 % розчину внутрішньовенно, атропіну сульфат з гангліоблокаторами і тропацином). Показане використання холіноліти-ків центральної і периферичної дії: арпенал 1-2 мл 2-5 % розчин підшкірно або внутрішньом'язово, апрофен 1-2 мл 1 % розчин підшкірно або внутрішньом'язово, амізил 0,001-0,002 г перорально 3-6 разів на добу, метамізил 1-2 мл 0,25 % розчину підшкірно до 3 разів на добу.

Для купірування нікотиноподібних реакцій доцільно вводити ган-гліоблокатори: бензогексоній (0.5-1.5 мл 2% розчину), пентамін (0,1-0,3 мл 5 % розчину), гігроній (1 мл 0,1 % розчину) та ін.

В якості реактиваторів холінестерази призначають: дипіроксим в дозі 1 мл 15 % розчин внутрішньом'язово з інтервалами 1-2 год. 2-3 рази) на курс лікування від 3-4 до 7-10 мл; ізонітразин 3 мл 40 % розчин, на курс лікування витрачається до 4 г препарату. Кращі результати отримують при частому застосуванні невеликих доз реактиваторів холінестерази (кожні 30 хв. ) і в перші 3 години після отруєння. Останнім часом з'явилися відносно нові реактиватори - диетиксим (5 мл 10 % розчину, 7-10 мг/кг маси тіла), комплексний препарат діалкоб, до складу якого входить двовалентний кобальт з N-алілдистаноламіном. Призначаються препарати симптоматичної терапії: вітаміни, антигіпоксанти, протисудомні тощо.

Профілактика. Для профілактики отруєнь ФОС усі працюючі забезпечуються індивідуальними засобами захисту: респіраторами, захисними окулярами, спецодягом та гумовим взуттям. Рекомендують застосовувати антихолінергічні препарати: галантамін, фізостигмін, амізил, прозерін - для медичної профілактики. Вважають, що однієї таблетки одного з препаратів досить для захисту організму протягом 6-8 годин.

Особи, які контактують з ФОС, підлягають щорічним профілактичним медичним оглядам з обов'язковим дослідженням активності холінестерази. Зниження активності цього фермента на 25 % і більше є показанням для усунення робітника від подальшого контакту з ФОС. Протипоказаннями для роботи з цими препаратами є органічні захворювання центральної нервової та серцево-судинної систем, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, вегетосудинна дистонія.