Професійні отруєння з переважним ураженням системи крові

2. Професійні отруєння з переважним ураженням системи крові

Кров однією з перших систем організму відповідає на дію різноманітних факторів зовнішнього середовища, в тому числі і професійних. Відповідні реакції можуть носити як загальний, так і специфічний характер. Загальні гематологічні реакції проявляються однотипними змінами периферичної крові незалежно від характеру токсичного агента, який подіяв на організм. До загальних гематологічних реакцій відносять: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, еозинофілопенію, лімфопенію, збільшення кількості моноцитів. Вважають, що перераховані реакції є проявом включення захисних механізмів організму на дію отрути.

При дії конкретного токсичного фактору (свинець, бензол тощо) виникають специфічні, притаманні лише цій інтоксикації, зміни крові.

Токсичні речовини, які переважно впливають на систему крові, можна умовно поділити на декілька груп: речовини, які викликають депресію гемопоезу (ароматичні вуглеводні); речовини, які викликають порушення синтезу порфіринів і гему (свинець і його сполуки); токсичні речовини, які призводять до утворення в крові патологічного пігменту метгемоглобіну (ароматичні аміно- і нітросполуки бензольного ряду, деякі медикаменти, а також окислювачі, зокрема бертолетова сіль, кров'яна сіль тощо), карбоксигемоглобін-утворювачі (оксид вуглецю); гемолітичні отрути, такі як миш'яковистий водень, фенілгідразин, толуолендіамін, гідроперекис ізопропілбензолу, оцтова есенція і бертолетова сіль при попаданні їх в організм через шлунково-кишковий тракт.

2.1 Професійні отруєння ароматичними вуглеводнями

До цієї групи включають: бензол, його гомологи і похідні, в тому числі галогено-, нітро- і аміносполуки. Бензол (С_бН₆) - безбарвна прозора рідина із специфічним ароматичним запахом, добре розчиняється у спиртах, ефірах, жирах, ліпідах, погано - у воді. Широко використовується в промисловості органічного синтезу, при виготовлені синтетичних матеріалів, в якості розчинників фарб, смол, лаків. Входить до складу нафти та нафтопродуктів.

Отруєння може виникати у апаратників, малярів-пульверизаторщиків, ґрунтувальників, працівників виробництва синтетичних матеріалів, хімічних лабораторій та інших.

В організм надходить через легені у вигляді аерозолю і через непошкоджену шкіру. Можуть виникати як гострі, так і хронічні отруєння. Граничнодопустима концентрація в повітрі робочої зони 5 мг/м³.

Від 50 до 70 % бензолу виводиться легенями в незміненому вигляді, решта циркулює в крові і депонується перш за все в органах, багатих жирами і ліпідами. В організмі окислюється до гідроксильних і полігідроксильних сполук - фенолу, гідрохінолу, пірокатехіну та інших - і виводиться з сечею у вигляді глюкуронової кислоти.

Патогенез. Бензол - політропна отрута, яка вражає практично усі органи і системи, але найбільш значні патологічні зміни спостерігаються в центральній нервовій системі та кістковому мозку. Депресія гемопоезу є основною ознакою хронічної інтоксикації бензолом. Накопичуючись в кістковому мозку, отрута діє цитотоксично як на стовбурі клітини (попередники гемопоезу), так і на стромальні структури кісткового мозку та інших кровотворних органів. Внаслідок цитотоксичної дії зменшується кількість стовбурових клітин, порушується їх функція, зокрема здатність до проліферації і диференціації. Гемодепресорна дія бензолу на клітини крові обумовлена безпосереднім втручанням його в процеси перекисного окислення ліпідів, синтезу ДНК, окислювального фосфорилювання. Внаслідок цього виникають дефекти ДНК, що різко знижує життєздатність клітин-попередників та зрілих гранулоцитів. Депресію мієлопоезу обумовлюють також аутоімунні процеси, пов'язані з порушенням антигенрозпізнавальних властивостей Т-лімфоцитів.

Виражсність депресії гемопоезу залежить від інтенсивності і тривалості дії бензолу, індивідуальної чутливості організму до нього. В розвитку гематологічних порушень при бензольній інтоксикації мають значення і деякі інші механізми, які, діючи опосередковано, сприяють порушенню еритро-, лейко- і тромбоцитопоезу. До них відносять порушення балансу вітамінів групи В, зокрема В₆ і В₁₂, аскорбінової кислоти, дефіцит заліза, дисфункцію щитовидної та вилочкової залоз, яєчників.

Клініка. Бензол може викликати гостру і хронічну інтоксикацію. Гостра інтоксикація супроводжується ураженням ЦНС, яке проявляється загальномозковими порушеннями. Виділяють три ступені важкості гострої інтоксикації бензолом: легкий, середньоважкий та важкий.

При легкому ступені гострого отруєння бензолом хворі ейфоричні, скаржаться на загальну слабкість, головний біль, шум у вухах, запаморочення, нудоту, блювоту, хиткість при ходьбі. Прояви швидкоплинні і без будь-яких наслідків зникають через декілька годин.

Інтоксикація середнього ступеня важкості проявляється посиленням загальної слабкості, неадекватною поведінкою постраждалого, головним болем, збудливістю. При об'єктивному обстеженні звертає на себе увагу виражена блідість шкірних покривів, зниження температури тіла, тахіпное, слабкий малого наповнення пульс, розширення зіниць, зниження артеріального тиску. Може розвинутися коматозний стан, якому передують м'язові посіпування, тонічні та клонічні судоми. Своєчасно проведене лікування сприяє повному одужанню хворого. У окремих осіб можуть залишатися стійкі функціональні порушення нервової системи по типу астеновегетативного синдрому.

У випадках важкого отруєння бензолом спостерігається раптова втрата свідомості з появою ознак токсичної коми, зупинка дихання як наслідок паралічу дихального центру. Тяжкі отруєння в переважній більшості закінчуються летально.

При гострих інтоксикаціях бензолом порушення гемопоезу відсутні, за винятком нестійкого, короткочасного лейкоцитозу.

Хронічна інтоксикація бензолом. Найбільш характерною ознакою хронічної інтоксикації бензолом є ураження центральної нервової системи і кісткомозкового кровотворення. Порушення функції центральної нервової системи в переважній більшості випадків є наслідком депресії гемопоезу.

Клініка хронічної інтоксикації розвивається поступово, тривалий час непомітно для хворого, і може виявлятися лише при цілеспрямованих обстеженнях крові. Ранніми симптомами інтоксикації є загальна слабкість, швидка втомлюваність, тривалий головний біль, запаморочення, розлад сну, відчуття тиснення і розпирання в очних яблуках, дратівливість, плаксивість, пригнічений настрій. Появляються серцебиття, неприємні відчуття в ділянці серця, болі в епігастральній ділянці, диспептичні розлади, нудота, блювання, втрата апетиту, кровоточивість ясен, крововиливи в шкіру. У жінок може порушуватися менструальний цикл, бувають менорагії.

При об'єктивному обстеженні хворих виявляють ознаки функціональних розладів нервової системи з явищами вегетативної дисфункції, що проявляється підвищенням сухожильних рефлексів, дрібноамп-літудним тремором пальців витягнутих рук, яскравим червоним дермографізмом, гіпергідрозом, лабільністю пульсу і артеріального тиску, асиметрією температури тіла. Перераховані вище симптоми можуть виникати паралельно зі змінами периферичної крові або передувати їм. З часом синдром функціональних розладів нервової системи переходить в астенічний синдром, який проявляється слабкістю, кволістю, апатією, зниженням пам'яті, швидким виснаженням кіркових процесів.

При тривалому контакті рук з сумішами, які містять бензол, може розвиватися поліневритичний синдром з переважним ураженням чутливих і вегетативних волокон. Хворі скаржаться на біль в руках, парестезії пальців, які виникають частіше в нічний час.

Об'єктивно: виявляється ціаноз кистей, зниження їх температури, поверхневої больової чутливості дистального типу, пастозність дистальних фаланг, гіпергідроз долонь. Можуть виникати трофічні розлади нігтьових пластинок.

Синдром токсичної енцефалопатії спостерігається при тяжкій формі хронічної інтоксикації бензолом і супроводжується мікроорга-нічною симптоматикою з екстрапірамідними гіперкінезами і нейроциркуляторними розладами. Мають місце глибокі порушення психічної сфери, для яких характерна різка слабкість, млявість, зниження пам'яті і уваги.

При об'єктивному обстеженні хворих виявляють: анізокорію, асиметрію лицьової іннервації, гіпомімію, високі сухожильні рефлекси, долонно-підборідний симптом, зниження колінних рефлексів.

У минулі роки, коли на виробництві застосовувалися суміші з великим вмістом бензолу, зустрічалися випадки важких хронічних отруєнь з ураженням спинного мозку і розвитком синдрому фунікулярного мієлозу.

При хронічній інтоксикації бензолом виникають зміни в печінці, шлунково-кишковому тракті, серцево-судинній системі і жіночій статевій сфері. Зокрема, в печінці виявляються ознаки жирової дистрофії, що клінічно проявляються болем в правому підребер'ї, збільшенням органа, диспротеїнемією, зниженням антитоксичної і протромбінутворюючої функції печінки.

У зв'язку з ураженням підшлункової залози і шлунку можливі розлади травлення, кислотоутворення, явища гастроентериту.

Виділяють три стадії клінічного перебігу хронічної бензольної інтоксикації/ першу - отруєння легкого ступеня, другу - отруєння середньоважкого ступеня і третю - тяжкі форми отруєння.

Легкий ступінь хронічної бензольної інтоксикації проявляється транзиторними або нерідко вираженими змінами крові (нейтрофільоз або нейтропенія, підвищений вміст нейтрофільних гранулоцитів з токсичною зернистістю, моноцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, гіперсегментація нейтрофільних гранулоцитозів, помірний лейкоцитоз, короткочасне зниження вмісту лейкоцитів до 3,8-4 х 10⁹ в/л).

Клінічно ця стадія характеризується швидкою втомлюваністю, загальною слабкістю, головним болем, зниженням апетиту, інверсією сну. Мають місце функціональні зміни нервової системи, помірна астенізація, явища поліневропатії, геморагічного синдрому.

Середиьоважкий ступінь інтоксикації пербігає на тлі більш виражених функціональних порушень нервової системи і геморагічного синдрому. Останній проявляється кровотечею ясен, носовими кровотечами, підшкірними крововиливами, менорагіями, порушеннями менструального циклу. Прогресують астеновегетативний синдром, явища поліневропатії, погіршуються метаболічні процеси в міокарді, печінці, наростають зміни гемопоезу. Кількість лейкоцитів знижується до 3,5x10⁹ в/л, тромбоцитів до 120-150 x 10⁹ в/л, помірно знижується кількість еритроцитів.

Важкі форми отруєння характеризуються вираженою загальною слабкістю, головокружінням, запамороченням, геморагічним синдромом, спостерігаються глибокі порушення структури і функції печінки, серцевого м'яза, центральної нервової системи. В крові виражена лейкопенія (нижче ЗхЮ⁹ в/л), тромбоцитопенія (нижче 120хЮ⁹ в/л), анемія гіпо- і апластичного генезу, підвищена ШОЕ. Час кровотечі подовжений, індекс ретракції згустка знижений.

Атипові варіанти хронічної бензольної інтоксикації зустрічаються відносно рідко і характеризуються переважним ураженням еритропоезу або тромбоцитопоезу. До цих варіантів відносять так звані бензольні лейкози, які можуть перебігати у гострій або хронічній формі.

Діагностика. Діагноз гострої і хронічної бензольної інтоксикації обґрунтовується даними клініко-гематологічної картини, санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, в якій мають бути представлені відомості про тривалість контакту з бензолом або його гомологами, їх концентрації на робочому місці.

Для підтвердження діагнозу проводять визначення бензолу в крові і кістковому мозку, а також концентрацію сульфатів у сечі, що підтверджує виведення продуктів розпаду бензолу. Концентрація останніх може зростати до 60 % при нормі 18-20 %.

Диференціальну діагностику проводять з іншими хворобами системи крові, які перебігають з явищами депресії гемопоезу, зокрема з апластичною формою гострого лейкозу та алейкемічним ретикульозом.

Лікування. Проводиться комплексне симптоматичне лікування з метою активації системи кровотворення і підвищення загальної реактивності організму. Зокрема рекомендується призначення широкого комплексу вітамінів групи В (В₁ В₂, В₁₂ і препаратів, які ущільнюють судинну стінку (вітаміни С, Р). Гемостимулятори призначаються при виражених стійких депресіях гемопоезу і комбінації з імуностимуляторами: пентоксил 0,2-0,3 г 3 рази на день, протягом 12-15 днів, лейкоген 0,02 г З рази на день, протягом 14 днів, натрію нуклеїнат 5-10 мл 5 % розчину внутрішньом'язово, протягом 10-15 днів, фолієву кислоту 0,02 г 3 рази на день, тривалість курсу 5-10 днів, а також аскорутин, вікасол.

Хворим з проявами неврастенічного синдрому призначають броміди, внутрішньовенне введення 40 % розчину глюкози (20-30 мл) з аскорбіновою кислотою (5 % розчин 1-2 мл). Тривалість курсу 12-15 днів. При астеновегетативному синдромі рекомендується курсове призначення кальцію глюконату (10 мл 10 % розчину внутрішньом'язово, протягом 10-12 днів), адаптогени, біогенні стимулятори, вітаміни групи В, фізіотерапевтичні процедури.

Лікарсько-трудова експертиза. При гострій інтоксикації втрата працездатності буває від 3 до 15 днів. Зворотний розвиток симптомів хронічного отруєння бензолом може тривати від 2 до 4 місяців, при цьому хворі тимчасово усуваються від роботи в контакті з бензолом і проходять комплексне лікування. Але ці заходи не виключають прогресування хвороби навіть після отруєння легкого ступеня. Враховуючи цс, вже при легкому перебігу хронічної інтоксикації бензолом, подальша робота в контакті з хімічними речовинами гематодепресивної дії протипоказана. В таких випадках може бути рекомендована інша робота, яка виключає подальший контакт з отрутами. На термін перекваліфікації рішенням МСЕК визначається група інвалідності.

При бензольній інтоксикації середньоважкого і важкого ступеня хворі повністю втрачають працездатність. Вони направляються на МСЕК для визначення групи інвалідності внаслідок професійного захворювання.

Профілактика. Для попередження бензольної інтоксикації слід проводити комплекс заходів, які передбачають проведення попередніх, при прийомі на роботу, і періодичних медичних оглядів; покращення санітарно-гігієнічних умов роботи. Протипоказами для прийому на роботу є: враховуючи підвищену чутливість до бензолу жінок, їх не рекомендується допускати до роботи з цією речовиною; виражені вегетативні дисфункції; хронічні захворювання шлунка, печінки, жовчовивідних шляхів; доброякісні пухлини; анемії (гемоглобіну менше 130 г/л), лейкопенії (лейкоцитів менше як 4,5 * 10⁹ /л), тромбоцитопенії (менше як 150х10⁹ /л); хронічний алкоголізм, наркоманія, токсикоманія; шизофренія та інші ендогенні психози.

Депресію гемопоезу можуть викликати: гомологи бензолу (толуол, ксилол, стирол), хлорпохідні бензолу (хлорбензол, дихлорбензол), гексаметилендіамін, фталевий ангідрид, диметилтерефталат, у-бензол-гексахлорид, дихлордифенілтрихлоретан (ДДТ). Останній через свою токсичність, здатність до кумуляції в організмі та інші побічні ефекти зараз не застосовується.

Толуол - безбарвна рідина, застосовується як розчинник, компонент пального, при виготовленні вибухових речовин. При гострих отруєннях уражається нервова система, слизові оболонки дихальних шляхів та очей. Зміни крові спостерігаються при хронічних інтоксикаціях, але вони менш значні, ніж при дії бензолу.

Ксилоли - рідини, які застосовуються як розчинники і для отримання фталевих кислот. Клініка гострих отруєнь подібна такій при дії толуолу. Хронічна інтоксикація характеризується анемією, пойкілоцитозом, анізоцитозом, помірною лейкопенією з відносним лімфоцитозом і незначним зниженням кількості тромбоцитів.

Стирол - рідина, яка широко використовується для отримання полімерних матеріалів, каучуку, поліефірних смол і пластмас. Діє як наркотична отрута. В клінічній картині отруєння переважають симптоми ураження нервової системи (астеновегетативний синдром), печінки, подразнення слизових оболонок. Спостерігаються помірні зміни крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія і ретикулоцитоз.

Хлорбензол - рідина, яка використовується як розчинник і при отриманні синтетичних матеріалів. При дії концентрацій хлорбензолу, які перевищують ГДК, можуть виникати помірні ознаки депресії гемопоезу. В першу чергу пригнічується еритропоез, що обумовлено порушенням проникності мембран еритроцитів, їх передчасним старінням. У подальшому може спостерігатися лейкопенія і тромбоцитопенія.

Гексаметилендіамін - тверда речовина, яка відноситься до аміносполук жирного ряду. Застосовується для отримання полімерних смол. При тривалому контакті може викликати депресію кровотворення і ураження центральної нервової системи, а також печінки і нирок, наділений властивостями гаптену.

Ранніми ознаками інтоксикації є анемія, ретикулоцитоз, лейкопенія з нейтропенією, тенденція до тромбоцитопенії, транзиторні цитопенічні реакції, особливо гранулоцитопенія.