Ультразвуковая диагностика уролитиаза

1.4.2. Ультразвуковая диагностика уролитиаза.

УЗИ животного позволяет оценить состояние почек и мочевого пузыря, их конфигурацию, размеры, состояние стенок органов. С помощью УЗ - диагностики выявляются уроконкременты всех видов и их локализация в мочевыводящей системе.

Ультразвуковое исследование по уровню своей информативности может являться одним из ведущих методов диагностики уролитиаза у кошек и собак, из-за отсутствия тестов по определению антигенных факторов крови, считающихся наиболее достоверным методом установления предрасположенности к мочекаменной болезни (Тимченко Л.Д.,1996).

Исследование проводятся с помощью эхотомоскопа (ЭТС  ДМУ О2) при частоте ультразвукового датчика 3,5 Мгц, на глубине сканирования 100 мм. (Тимченко Л.Д.,1996).

Почки легче всего исследовать в боковом положении. Животное помещают на бок, так, чтобы почка оказалась наверху. Ниже поясничной мускулатуры сразу же за последним ребром слева и на протяжении двух последних межреберных промежутков справа удаляют часть шерсти. После подготовки кожи и нанесения произвольного количества геля трансдуктор помещают перпендикулярно к коже сбритого участка. Если животное нервничает или препятствует своему положению на боку, боковое положение можно заменить положением лежа на животе или стоя. Однако боковое положение имеет значительное преимущество  при таком положении почки легко обнаруживаются, а изображение остается неизменимо хорошим (Барр Ф ., 1999).

Исследование правой почки затруднено ввиду ее краниального положения и из-за частого затемнения газосодержащими петлями кишечника.

Размер почек у собак зависит от веса тела животного и может быть оценен измерением длины почки при ее сагиттальном изображении. Нормальный размер почек у кошек - 3,5 - 4,5 см. Почка, перенесшая полиурию, слегка расширена (Diez N. B., Real I.G., 1996).

Мочевой пузырь легче всего обследуется при достаточном наполнении. Поэтому ультрасонографическое исследование мочевого пузыря идеально выполнять после обильного поения животного за 1,5  2 часа до осмотра и перед катетеризацией (Тимченко Л.Д., 1996). Животное может быть исследовано в положении стоя, лежа на спине или боку. Между лонной костью и пупком по средней линии удаляют шерсть. При обнаружение мочевого пузыря его исследуют в поперечном сечении от вершины до шейки (Барр Ф., 1999).

При исследование животных с признаками мочекаменной болезни обращают внимание на размеры почек, их формы, контуры, подвижность при дыхании, однородность структур, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, уточняется их количество и место локализации.

Почечная кора в норме является тонкозернистой по структуре и гипоэховой. Ее края должны быть хорошо очерченными и гладкими, за исключением краниального и каудального полюсов, которые менее четко очерчены.

Мозговое вещество почки безэхогенно или гипоэхогенно и подразделяется на секции. Почечная лоханка обладает гиперэхогенностью и отбрасывает слабую аккустическую тень (Natalia Diez Bru, Isabel G. Real, 1996).

Мочевой пузырь в норме определяется как круглая или грушевидная безэховая структура с тонкой эхогенной стенкой. Толстая кишка может затруднять диагностику, вторгаясь в стенку мочевого пузыря и создавая видимость камня или внутристеночной массы. Брюшная стенка мочевого пузыря часто не оценивается в достаточной степени вследствие сложного характера дифракции, которая возникает при сканировании ближнего звукового поля и благодаря присутствию отражающих артефактов. Мочеточники и уретра в норме при ультразвуковой эхографии не видны (Natalia Diez Bru, Isabel G. Real, 1996).

Данные обследования при отклонении от нормы.

Наиболее часто при уролитиазе регистрируют гидронефроз (растяжение почечной лоханки), который преимущественно развивается при наличии в мочеточниках, мочевом пузыре или уретре крупного конкремента. При этом отмечается стойкое и прогрессирующее растяжение и наполнение жидкостью почечной лоханки (А.Д. Тимченко 1996). Окружающая паренхима сжимается и теряет свою обычную архитектуру. В конечной стадии заболевания почка может превратиться в наполненную жидкостью емкость с тонкой наружной капсулой. В наиболее тяжелых случаях визуализируется расширенный переполненный жидкостью мочеточник, изображение которого очень извилисто (Ф. Барр 1999). При наличии в почке большого количества песка и камней обнаруживается гидрокаллиоз (расширение отдельных чашечек) при незначительном увеличении лоханки. (Л.Д. Тимченко 1996). Жидкостные структуры чашечно-лоханочной системы визуализируются в виде элементов округлой или подковообразной формы пониженной эхогенности. Иногда может отмечаться резкое повышение эхопозитивности стенок чашечно-лоханочной системы, связанное с их уплотнением при хроническом воспалительном процессе. В случае последующей инфекции (пионефроз) жидкость в почечных лоханках содержит остатки тканей, которые оседают на прилегающие ткани (Ф. Барр, 1999). Уролиты чашечно-лоханочной системы визуализируются как резко эхопозитивные структуры, с четко акустической тенью под ним. Мелкие камни и кристаллы иногда тени не дают, но четко видны при изменении режима работы прибора (Л.Д. Тимченко 1996). Однако камни мочеточников в случае незначительного его расширения диагностируются с трудом (Ф. Барр 1999).

При уролитиазе, сопровождающимся циститом, стенки мочевого пузыря резко утолщены и гиперэхогенны, с расслоением в виде эхонегативных прослоек. При выраженных воспалительных процессах в стенках мочевого пузыря в его полость выступают выпячивания различной величины, тесно связанные со слизистой оболочкой (Л.Д. Тимченко 1996). При УЗИ в просвете мочевого пузыря могут наблюдаться кристаллические отложения, клетки эпителия, воздушные пузыри, сгустки крови. Все они гиперэхогенны, и имеют тенденцию опускаться в нижнюю часть мочевого пузыря, за исключением воздушных пузырей, которые остаются в верхней части. При использовании высокочастотных датчиков можно выявить воспаление мочевого пузыря на ранних стадиях, что проявляется небольшими неровностями внутреннего слоя стенки. В некоторых тяжелых случаях при некрозе слизистой отторгшиеся массы в просвете мочевого пузыря будут определяться как эхогенные пятна (Diez N. B., Real, I. G .,1996).

Наличие в просвете пузыря осадков, которые перемещаются адекватно со сменой положения животного, является нормой. Однако это может указывать и на присутствие в мочевом тракте уросидименты.

Конкременты мочевого пузыря определяются сравнительно легко. Независимо от своего минерального состава камни сильно эхогенны и отбрасывают ясные акустические тени. При наличие мелких уроконкрементов, имеющих небольшую толщину, "аккустическая дорожка" может отсутствовать и, тогда уроконеременты не идентифицируются. Свободно плавающие в просвете мочевого пузыря конкременты, могут быть отдифференцированы от кальцифицированных стенок по перемещению в ту сторону, в которую поворачивается животное. (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Барр Ф., 1999).

Наибольшую сложность в ультразвуковой диагностике представляет выявление конкрементов в уретре и шейки мочевого пузыря, что связано с трудным доступом обычным датчиком. Поэтому для подтверждения наличия камней в этих отделах мочевыводящей системы необходимо использовать ректальные и вагинальные датчики (Тимченко Л.Д., 1996).

У данного метода существует ряд недостатков: неудобства проведения - фиксация животного, длительность манипуляции, принудительное наполнение мочевого пузыря для получения качественной картинки, кроме того, отсутствие информации о качественном составе конкрементов и затрудненный доступ обычным датчиком к области шейки мочевого пузыря и уретры.

Уретроцистоскопия

Уретроцистоскопия является идеальным методом исследования дистальных отделов мочевыводящей системы посредством гибкого эндоскопа, видеотехники и магнитоскопа. Он позволяет визуально оценить состояние уретры, мочевого пузыря и устьев мочеточников, выявить локализацию уроконкрементов, их размеры и вид. Это достаточно новый вид исследования. Первые данные по цистоскопии у мелких животных появились в 1986 году (Барде Ж.Ф., Бюро С., Ризио Л..,1998).

Данный метод дает более полную картину патофизиологического процесса и упрощает постановку диагноза при патологии дистальных отделов мочевыводящих путей. Визуальная оценка состояния исследуемого органа позволяет дифференцировать патологические процессы, имеющие сходную клиническую картину (цистит, уретрит, уролитиаз);

Уретроцистоскопия позволяет обнаружить уретральные пробки и уроконкременты, определить их размеры и количество, видовую принадлежность, которую не дают рентген и УЗИ. При уретроцистоскопии прекрасно видны воспалительные процессы в шейке мочевого пузыря, слизистой мочевого пузыря - складчатость, гиперемия, присутствие уроконкрементов; патологические процессы в уретре - геморрагии, перфорация, эрозии и разрывы, полученные в процессе катетеризации (Барде Ж.Ф., Бюро С., Ризио Л..,1998)

Вся информация, получаемая при проведении данного метода исследования, важна для назначения грамотного лечения, направленной профилактики и облегчения тяжести течения МКБ у домашних животных.

На ряду с явными преимуществам, у данного метода есть и недостатки:

невозможность исследования мочеточников и почек;

невозможность проведения уретроцистоскопии при стриктуре

мочеиспускательного канала и ярко выраженном цистите;

обязательная анестезия животного при проведении исследования, кроме того, велика вероятность травматизации уретры и мочевого пузыря при недостаточном расширении их раствором (Барде Ж.Ф., Бюро С., Ризио Л.,1998).

На современном этапе развития ветеринарной медицины в нашей стране данный метод не получил широкого распространения из-за низкого уровня технической оснащенности районных ветеринарных клиник и высокой себестоимости.

Патологоанатомические изменения.

При вскрытие животных наиболее выраженные изменения обнаруживаются в мочевом пузыре и почках. Почки чаще всего увеличены в размере, бледно-бурого цвета, гидермичны, с многочисленными кровоизлияниями под фиброзной капсулой. Соединительно-тканная оболочка утолщена, плотно сращена с паренхимой органа. На разрезе граница между корковым и мозговым веществом хорошо различима. В корковом слое идет ярко выраженная жировая дистрофия, в мозговом слое на границе с почечной лоханкой - микроскопические абсцессы (Акулова В.П., 1989). Почечные лоханки могут быть расширены, вследствие обтурации камнем нижележащих мочевыделительных путей. Слизистая оболочка ее утолщена, просвет наполнен слизистым содержимым.

При гистологическом исследовании почек отмечается значительное утолщение капсулы, переполнение ее лимфатических сосудов лимфой. Коллагеновые волокна утолщены, гиалинизированы, иногда могут быть и некротизированы. Эндотелий клубочков набухший и десквамазирован. Извитые канальцы увеличены, их просвет заполнен гомогенной массой, состоящей из белкового выпота, отшелушенного эпителия и гиалиновых цилиндров (Касьяненко И.И.,1996). Сосуды клубочков сдавлены скопившимся в капсуле Шумменского - Боумена серозным экссудатом. Вокруг сосудов и канальцев идет пролиферация клеток ретикулогистиоцитарной системы, сопровождающаяся разрастанием соединительной ткани. Интерстициальная ткань отечна, с точечными кровоизлияниями (Акулова В.П., 1989). На границе коркового и медуллярного слоя в просвете отдельных канальцев видно скопление субстанций, интенсивно окрашенное гематоксилином - это растворенные кристаллы различных солей.

Мочевой пузырь увеличен в размере в 2  3 раза, грушевидной формы, багрово-красного цвета, пронизан кровоизлияниями и наполнен мутной мочой с примесью слизи и крови. Изменения в стенке мочевого пузыря различны в зависимости от тяжести патологического процесса. В одних случаях она резко утолщена, отечна, слизистая оболочка складчатая, шероховатая, сосуды сильно кровенаполнены, выражена пролиферация клеточных элементов.

В других случаях она диффузно гиперимирована, имеет темно-красную окраску, с неровной поверхностью из-за эрозий и язв. На поверхности слизистой оболочки наблюдаются геморрагические инфильтраты с наличием плотно прилегающего к ней фибрина (Акулова В.П., 1989).

Микроскопия мочевого пузыря выявляет полную или очаговую десквамацию эпителия, что является результатом травмирования слизистой оболочки песком или мелким конкрементом; расширение и гиперемию сосудов подслизистого и мышечного слоя; инфильтрацию межтканевых пространств лейкоцитами и гнойными тельцами; отечность мышечного слоя; дезорганизацию волокнистых структур; атрофию мышечного волокна, вследствие разрастания клеточных элементов (Касьяненко И.И.,1996).

В медицине в последние несколько лет используется метод доклинической диагностики мочекаменной болезни - литос-тест, основанный на эффекте С.Н. Шатохиной - В.Н. Шаболина, который дает возможность выявлять процесс камнеобразования до формирования камня и своевременно предупреждать это осложнение, характерное для многих заболеваний мочевыводящей системы. Для анализа мочи применяются специальные тест-кадры, позволяющие оценить интенсивность процесса конкрементообразования и химический состав образующихся уролитов (Лившиц В.М. и Сидельников В.И., 2000).