Медичне страхування ^

17.5. Медичне страхування ^

Медичне страхування є страхування на випадок втрати здоров'я від будь-якої причини, в тому числі втрати здоров'я в зв'язку з хворобою і в зв'язку з нещасним випадком, що відбувся. У наших умовах таке страхування є частиною державного обов'язкового соціального страхування, яке проводиться за рахунок коштів підприємств і установ. При втраті здоров'я застраховані робітники, служац{ие або колгоспники мають право на грошову допомогу по місцю роботи в розмірі до повного заробітку в залежності від свого трудового стажу на весь період непрацездатності в межах 4 місяців. Якщо непрацездатність застрахованих продовжується понад 4 місяців, то вони переводяться на пенсію по інвалідності. Вказані допомоги і пенсії дозволяють застрахованим повністю або частково відшкодовувати втрати в своїх сімейних прибутках, пов'язані з часовою, тривалою або постійною непрацездатністю. Така система медичного страхування в складі соціального страхування діє у нас в умовах безкоштовної охорони здоров'я, тобто надання громадянам безкоштовної медичної допомоги в лікарнях і поликлиниках'.

У тих зарубіжних країнах, де безкоштовне надання медичною допомоги обмежене рамками лише- певних незаможних верств населення і де широке поширення має платну охорону здоров'я, медичне страхування направлене на те, щоб плата за лікування могла бути цілком доступною для більшості трудящих. По діючому законопательству медичне страхування проводиться, як

правило, в обов'язковому і добровільному порядку. По обов'язковому страхуванню роботодавці відраховують від своїх прибутків страхові внески, за рахунок яких формується керований державою страховий фонд. Деяка частина цього фонду створюється і за рахунок внесків, що втримуються із зарплати самих трудящих. З коштів вказаного фонду проводиться відшкодування певного мінімально необхідного рівня витрат на лікування застрахованих робітників і службовців у разах їх непрацездатності в зв'язку з втратою здоров'я від хвороби або по іншій причині. По добровільному медичному страхуванню, оплачуваному за рахунок коштів самих трудящих, забезпечується відшкодування більш високого рівня медичної допомоги. Умовами обов'язкового і добровільного медичного страхування обмовляється перелік відповідних медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам. Таким чином, об'єктом медичного страхування на Заході є не виплата нормованого грошового посібника, як у нас, а певний норматив відшкодування витрат на лікування.

У зв'язку з тим що в нашій країні наибояее гострої є проблема підйому рівня народної охорони здоров'я, цілком природно виникає питання про збільшення його бюджетного фінансування і про пошук інших, позабюджетних джерел відшкодування необхідних витрат на охорону здоров'я громадян. Одним з таких нових джерел може стати медичне страхування.

Передусім, потрібно мати на увазі, що в наших умовах загальної безкоштовної охорони здоров'я обов'язкове медичне страхування може бути не чим іншим, як галуззю обов'язкового соціального страхування. У складі фонду соціального страхування за рахунок деякого збільшення розмірів внесків, що відраховуються підприємствами і установами в цей фонд, повинен формуватися автономний цільовий фонд додаткового фінансування охорони здоров'я. За рахунок коштів цього фонду потрібно, очевидно, фінансувати, головним чином, заходи, які будуть сприяти зменшенню міри страхового ризику, тобто скороченню захворюваності, травматизму і зростанню ефективності лікування: наукові дослідження, підготовка фахівців, розробка більш довершеного медичного обладнання і нових лікарських засобів, будівництво на-

учных і лікувальних установ. Тим самим буде виправданий страховий метод формування даного фонду^.

Однак наше законодавство приймає трохи інший напрям, пов'язаний з формуванням автономних фондів медичного страхування в обов'язковому і добровільному порядку. Цей напрям встановлений Законом про медичне страхування громадян Російської Федерації^ Згідно з вказаним Законом, сфера обов'язкового і добровільного медичного страхування визначається відповідними державними програмами.

Як страхувальники виступають страхові медичні організації, що мають ліцензії на право займатися медичним страхуванням.

По обов'язковому медичному страхуванню страхувальниками, які сплачують страхові внески, є:

для неработающих громадян органи державного управління республік, країв і областей; для працюючих підприємства, установи і організацій Страхові внески сплачуються: підприємствами за рахунок своїх прибутків (прибутки); установами невиробничої сфери за рахунок кошторисних асигнувань, тобто коштів відповідних бюджетів.

Програми обов'язкового медичного страхування^ визначають мінімально необхідний перелік медичних послуг, який гарантує кожному громадянинові, що має відповідний страховий поліс, право на користування цими послугами. Вказаний перелік охоплює надання громадянам конкретної первинної (швидка, поликлиническая допомога, допомога на будинку) і стаціонарної (лікарняної) допомоги. Ті послуги, які не передбачаються програмами обов'язкового, входять в програми добровільного медичного страхування. Зокрема, базова програма обов'язкового медичного страхування не містить вимог по догляду за хворими

(лікарняна палата, живлення, оснащення новітнім медичним обладнанням і т.д.), дотриманню певної якості лікування і відповідальності медичного персоналу за виконання своїх професійних обов'язків.

Більш того вказана програма взагалі не пов'язана з розв'язанням насущної проблеми цільового позабюджетного фінансування витрат по ослабленню страхового ризику, профілактичних і інших перерахованих вище заходів, які фінансуються зараз з фондів охорони здоров'я.

/70 добровільному медичному страхуванню договори мо1уг укладатися і безпосередньо з громадянами, які сплачують страхові внески за рахунок своїх сімейних прибутків.

Страхові медичні організації (страхувальники) укладають договори медичного страхування як зі страхувальниками (підприємствами, установами, громадянами), так і з медичними лікувально-профілактичними установами. Договори зі страхувальниками передбачають виплату страхових сум в зв'язку з втратою здоров'я застрахованими громадянами, яким необхідне надання медичною допомоги у відповідній лікарні або поліклініці. Договори з медичними лікувально-профілактичними установами направлені на відшкодування цими установами витрат на лікування застрахованих громадян за сч1ет коштів страхової організації.

Об'єктом добровільного медичного страхування повинен бути певний рівень среднедневных витрат на лікування, що доводяться на одного хворого. Тому розмір страхової суми визначається, виходячи з вказаної вище среднедневной вартості і середньої тривалості лікування застрахованого.

У разі втрати здоров'я застрахованим в зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організації оплачує рахунки лікувальної установи, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого по встановлених в договорі среднедневным нормативах вартості лікування.

Зацікавлені підприємства або страхові організації можуть укладати договори з лікарнями і поліклініками про виділення окремих лікарняних палат або окремого прийому лікарями поліклінік тих хворих, які застраховані за договорами медичного страхування. Умови лікування для всіх хворих повинні бути поліпшеними. Лікарні і поліклініки за рахунок виплат страхових сум по медичному страхуванню будуть мати можливість виробляти відповідні витрати на поліпшення медичного обслуговування застрахованих. У

перспективі за рахунок коштів добровільного медичного страхування можуть будуватися або виділятися окремі лікарні і поліклініки, де буде забезпечений більш високий рівень медичного обслуговування застрахованих громадян.

Розміри страхових внесків по обов'язковому медичному страхуванню встановлюються урядом і затверджуються Верховною Порадою Російської Федерації, а по добровільному страхуванню  страховими медичними організаціями (страхувальниками). Норми витрат (тарифи) на лікування одного хворого, застрахованого в порядку медичного страхування, встановлюються: по обов'язковому страхуванню органами державного управління республік, країв і областей по узгодженню з відповідними органами охорони здоров'я; по добровільному страхуванню страхувальниками по узгодженню з конкретними лікувальними установами. Тарифні ставки будуються на основі методики, викладеній в розділі 6.

Як приклад становлення добровільного медичного страхування можна привести досвід Московської державної страхової фірми "Стінвест", яка укладає з громадянами договори страхування від травм. Цей вигляд страхування скорочено називається "Соттра". Термін страхування 1 рік. Розмір страхової суми 1000 крб. Страхові внески від 10 до 30 крб. в рік з вказаної страхової суми в залежності від міри небезпеки професії застрахованого.

За окремим договором з Науково-дослідним інститутом швидкої допомоги ім. Н.В.Скліфосовського лікування застрахованих, що отримали травми виготовляється в цьому інституті в спеціально виділених лікарняних палатах, де забезпечується більш високий рівень медичного обслуговування. Страхувавши організація оплачує ці додаткові послуги по узгодженому нормативу за кожний день лікування хворого. ;

Якщо застрахований після травми лікувався в іншій лікувальній установі, йому виплачується страхова сума в порядку, встановленому для індивідуального страхування від нещасних випадків. /

РОЗДІЛ 19

СТРАХУВАННЯ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ