Понятие «пограничное личностное расстройство». Этиология, генез. Защитные механизмы

9.    Понятие «пограничное личностное расстройство». Этиология, генез. Защитные механизмы.

См. в 36, 37

10.   Понятие невроза. Виды неврозов. Проблемы и подходы в изучении невротических расстройств.

Невроз- (от греч. neuron жила, волокно, нерв + суффикс оз, означающий "болезнь") - обратимое расстройство психической деятельности, обусловленное воздействием психотравмирующих факторов и протекающее с осознанием больным факта своего заболевания и без нарушений отражения реального мира.

Невроз (в его классическом понимании) - это нервно-психическое расстройство, вызванное психотравмирующими обстоятельствами, связанными с нарушением важных для человека взаимоотношений с его окружением. Понятие "невроз" не применяется в современной международной классификации болезней (МКБ-10). Сегодня оно указывает на уровень расстройств, включенных в эту группу. В нее объединены заболевания разной природы, с разными симптомами.

Невротический срыв в принципе возможен у любого человека, однако его характер и форма зависят от многих причин. С одной стороны, формирование невроза зависит от индивидуальных особенностей человека, его наследственности, возможности приспособиться к внешним условиям, уровня образования, профессиональной принадлежности, уровня культуры, ранее перенесенных заболеваний. С другой стороны - от характера психической травмы, которая может быть как одномоментной (например, внезапная смерть близкого человека), так и выражаться длительной ситуацией (конфликтная обстановка на работе или в семье). В первую очередь необходимо отметить, что это обратимые расстройства, они не связаны с выраженными психическими нарушениями - психозами и нарушениями нервной системы или внутренних органов. Хотя внешние проявления неврозов и напоминают признаки различных заболеваний, да и длятся неврозы часто годами.

Происхождение. Согласно традиционной психотерапевтической точке зрения, идущей от работ Фрейда, неврозы (или психоневрозы) порождаются неосознаваемыми внутренними конфликтами. Это могут быть конфликты между двумя противоборствующими желаниями или между желаниями и общественными нормами поведения. Люди, не способные разрешить эти конфликты внутри себя, подавляют их, вытесняя из сферы сознания. В результате конфликты как бы «забываются». Но «забытое», состоящее из вытесненных психических процессов, болезненных и неприятных воспоминаний, сохраняет свой динамический потенциал и характер. Вытесненный в глубинные, неосознаваемые слои психики конфликт не затухает, он активно влияет «изнутри» на мышление, чувства и поведение человека. Термин «невроз» иногда используют для обозначения этого невротического процесса как психологического механизма, вызывающего соответствующие симптомы.

Ряд психиатров оспаривает фрейдистскую концепцию неврозов, пытаясь доказать, что истоки невроза – поведенческие, сродни дурной привычке, которую можно преодолеть, прибегнув к методам поведенческой терапии. Предпринимаются и попытки объяснить развитие неврозов в терминах когнитивных (т.е. основанных на психологии познавательных процессов) или биологических моделей, а также моделей социального научения.

Самый важный симптом невроза – тревога. Тревога – состояние хронического страха, предчувствий страшного несчастья, наполняющих жизнь больных. Приступы острой тревоги могут возникать внезапно и бывают столь интенсивны, что сопровождаются сильнейшей паникой и ощущением ужаса.

Специалисты обычно выделяют три основные формы неврозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний. По международной классификации выделяются невротическая депрессия, фобический и ипохондрический неврозы, невроз страха и другие, обычно связанные с фобиями.

Неврастения выражается в состоянии повышенной возбудимости и раздражительности при быстрой истощаемости и утомляемости. На начальном этапе неврастении человек становится раздражительным, плохо переносит эмоциональные и физические нагрузки: появляется плаксивость и обидчивость, недовольство собой; при попытке заставить себя что-то делать появляется масса жалоб на плохое самочувствие, разбитость, слабость. Больные плохо переносят яркий свет, резкий шум, громкую речь, перепады температуры. Умственная деятельность затрудняется постоянной головной болью, пульсацией или шумом в голове, из-за чего невозможно сосредоточить внимание. Обычно наблюдается учащенное сердцебиение, повышенная потливость, нарушается сон: днем - сонливость, а ночью - бессонница. Чаще всего больные начинают обращать внимание на деятельность своих органов (как бьется сердце, работает желудок, дышат легкие) и на неприятные ощущения, с тревогой думая об опасных болезнях.

В большинстве случаев неврастения заканчивается благоприятным исходом. Иногда достаточно разрешить ситуацию, вызвавшую эмоциональное напряжение, и предоставить больному хороший отдых, и больной быстро выздоравливает. В редких случаях требуется довольно длительное лечение.

Истерический невроз проявляется функциональными соматическими, неврологическими и психическими нарушениями.

Эти расстройства возникают в связи с самовнушением больного, поэтому симптомы истерии могут напоминать проявления самых различных болезней (истерию называют еще "великой симулянткой").

Наиболее яркими симптомами являются истерические судороги, которые, к счастью, встречаются довольно редко. Могут также появляться припадки в виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле, длительных рыданий, которые возникают на публике и в таком месте, где больной не может нанести себе повреждения (больной не падает где попало, а выбирает предварительно место, чтобы не удариться). Больные всегда подчеркивают тяжесть своего заболевания, говорят о страшных страданиях, невыносимых болях, неповторимых и неописуемых симптомах. Как правило, они не тяготятся своим "тяжелым" состоянием. Наоборот, болезнь является защитной реакцией на конфликтную ситуацию: "Меня нельзя уволить с работы, так как я тяжело болею". Истерические расстройства могут быть кратковременными или длительными, иногда принимают волнообразный характер с частыми обострениями.

При неврозе навязчивых состояний непроизвольно возникают страхи, мысли, движения, воспринимаемые больными как болезненные, с которыми они пытаются бороться, но избавиться не могут. Наиболее часто встречаются навязчивые страхи - фобии. Под влиянием психической травмы возникает сначала вегетативная реакция в виде неприятных ощущений в сердце, животе, сопровождающихся чувством сильной тревоги.

Если человеку, например, стало плохо в метро, то при повторении такой ситуации формируется страх, который постоянно преследует больного, особенно сильно проявляясь именно в метро. Таким образом может возникнуть навязчивый страх смерти, страх заболеть тяжелыми болезнями (инфаркт миокарда, рак, сифилис, СПИД). Эти больные предпринимают специальные меры предосторожности: избегают метро и другие виды транспорта. Страхи могут касаться также и высоты, темноты, закрытых и открытых пространств. Может появиться страх переходить улицу, боязнь эскалатора, острых предметов. Нередко возникают навязчивые влечения: желание сделать недозволенное, противоречащее воспитанию и общественному порядку.

 Невроз навязчивых состояний, в отличие от других неврозов, характеризуется затяжным течением, особенно у лиц, склонных к тревожности, мнительности, нерешительности, застенчивости.

Депрессивный невроз (депрессия) - состояние, при котором пониженное настроение сочетается с функциональными нарушениями. Депрессия чаще всего возникает у лиц прямолинейных, бескомпромиссных, с обостренным чувством долга. Это состояние сопровождается повышенной плаксивостью. При появлении депрессии люди по утрам просыпаются с трудом, в состоянии вялости и разбитости. Такие люди могут трезво смотреть на прошлое, а также достаточно оптимистично думают о будущем. В отличие от других видов депрессии подавленное состояние не влечет за собой снижения активности или инициативы и уж тем более мыслей о самоубийстве. Возможным исходом является лишь плохое настроение или полный уход в работу, учебу.

Ипохондрический невроз выражается в необоснованно повышенном внимании к своему здоровью и убежденности в наличии неизлечимой болезни. Эта форма обычно рождается из других неврозов, чаще всего из различных фобий. У таких больных иногда выделяются определенные функциональные нарушения, но они не соответствуют тяжести предполагаемой болезни. Мысли о болезни становятся основными, а хождение по больницам - способом существования.

Другие подходы к изучению невротич-х растройств.

Зигмунд Фрейд за свою длительную практику выявил достаточно много видов неврозов, вот самые известные среди них: 
   Самым коварным и слабо поддающимся лечению неврозом был назван “Нарциссизм”. “Нарциссизм” – это любовь к себе и это нормально в определённой мере. Скорее это просто необходимо, если у личности не присутствует доля самолюбия, то, по сути дела, нет и личности. Боле того, опираясь на “Нормальный нарциссизм”, Фрейд вводит такое понятие, как “Эго-идеал”, т.е. любовь человека к себе такому, каким он хотел бы быть, следовательно, формирует цель, к которой стремиться личность. Но всякое хорошее, если его слишком много, может обратиться в отрицательное. Если Либидо сильно увлекается любовью к себе, то отвращается от мира и направляется на самого себя, и это приводит к психозам, таким, как: шизофрения, глубокая депрессия, паранойяльные галлюцинации, мания величия и д.р. – всё это нарцисстические психотические образования. Лечить данные психозы трудно даже при современном развитии психоанализа.

"Меланхолия" является одним из страшных неврозов, означает постоянное чувство вины. Но это чувство “в нормальном соотношении” не является чрезмерным и не гнетёт его постоянно, что происходит у невротиков, страдающих меланхолией. Потеря близкого, вследствие чего часто возникают подобные неврозы, где сознательное горе, в бессознательном базируется на чувстве ненависти, так как ненависть в сознание не может быть принята, то бессознательное, не имея выхода, направляет ненависть на самого себя. Бессознательные эмоции выходят в сознательное в искажённом виде, поэтому чувство ненависти трансформируется в чувство вины, отчего человек впадает в депрессию и в наказание самому себе начинает вести свою жизнь как умерший или же выполнять все его прихоти, которые он требовал при жизни.

Гуманистическая психология. Идеи Адлера о важности социального контекста увели психоанализ от изучения индивидуальных факторов развития (связанных прежде всего с ранним детством) в направлении социокультурного объяснения личности. Американский психиатр К.Хорни утверждала, что именно культура ответственна за возникновение неврозов. Другой американский психиатр Х.Салливан считал, что не только неврозы, но и психозы имеют происхождение в социуме. Основоположник гуманистической психологии Э.Фромм утверждал, что человек обладает особыми потребностями, которые отсутствуют у животных и которые должны быть удовлетворены, чтобы человек был душевно здоров.

Гуманистическая психология настаивает прежде всего на важности самоактуализации (т.е. удовлетворения присущей индивиду потребности в выявлении и развитии собственно человеческих личностных черт) как условия становления личности.

Подход поведенческой терапии.

Поведенческая терапия /behavior therapy/ (от греч. theraрeia – лечение) — поведенческая терапия, будучи видом специфического научения, опирается на принципы классического и оперантного обусловливания, при учете данных социальной психологии и психологии развития. В дальнейшем принципы поведенческой терапии разрабатывались Х. Айзенком, Дж. Вольпе, А. Бандурой и др.
Невротическое поведение рассматривает как выученное поведение.
  Невротическое поведение является псевдоадаптивным.
В качестве причин невротического поведения рассматриваются симптомы как проявления бессознательных комплексов — симптомы трактуются как неадаптивные условные реакции.
 Механизмом развития симптома выступает вытеснение — симптом основан на неправильном научении. Вариативность симптоматики связана с символикой вытеснения — связана с индивидуальным особенностями обусловливания, вегетативной лабильности, а также случайными условиями окружающей среды.
Центральным элементом исцеления выступает толкование (симптомов, снов, действий) — толкование не существенно, если оно само не выступает как невротическое действие пациента.
Считается, что исцеление симптома ведет к образованию новых — исцеление симптома ведет к существенным улучшениям, т.к. на этой основе происходит также угашение вегетативных и двигательных рефлексов.
 Для успешного психотерапевтического процесса важен „перенос“ — связи с личностью терапевта могут выступать дополнительным благоприятным фактором, но они не являются принципиальными.

Лечение. Пациентами с эмоциональными нарушениями и личностными проблемами, а также с другими невротическими расстройствами нередко помогает психотерапия (психологическое лечение). Ее цель – сделать эмоционально неуравновешенного человека более счастливой, зрелой и стабильной личностью. Наиболее интенсивная форма психотерапии – психоанализ, использующий такие специальные приемы, как метод свободных ассоциаций, анализ сновидений, интерпретация фантазий и т.п.

Другой психотерапевтический подход – групповая терапия. Пациентов объединяют в небольшие терапевтические группы, лидирующую роль в которых играет психотерапевт. Между терапевтом и группой, а также между отдельными членами группы быстро возникают динамические взаимоотношения. Различные психодинамические факторы (идентификация, сопротивление, враждебность, соперничество, механизмы избегания) выходят в процессе взаимодействия на поверхность и могут быть выявлены, объяснены и в конце концов преодолены.

Относительно недавно разработанный метод лечения – поведенческая терапия, основанная на выработке определенных условных рефлексов; ее успех часто зависит от способности больного достигать полной физической релаксации (расслабления). Для устранения нежелательных действий или привычек поведенческая терапия иногда использует негативные санкции (например, электрошок).