Ановуляторные (в течение менструального цикла не происходит овуляции - ациклические кровотечения, метроррагии)

1.  Ановуляторные (в течение менструального цикла не происходит овуляции - ациклические кровотечения, метроррагии).

·   атрезия фолликулов на ранних стадиях созревания (гипоэстрогения, неполноценная пролиферация эндометрия, очаговая его гипоплазия);

·   множественная атрезия фолликулов на стадии средней фолликулиновой фазы (может быть слабая гиперэстрогения, в эндометрии - гипоплазия и неравномерная пролиферация;

·   персистенция больших полостных фолликулов (гиперэстрогения, гиперплазия эндометрия, могут быть железисто-кистозные изменения).

2.  Овуляторные

·   недостаточность лютеиновой фазы (гиполютеинизм, т.е жёлтое тело недостаточно созревает);

·   киста жёлтого тела (жёлтое тело созревает и долго персистирует).

NB! Ранняя лютеиновая фаза - 7 суток (период формирования жёлтого тела и период нормальной имплантации). С 8 суток - средняя лютеиновая фаза (в норме при отсутствии бластоцисты - 2-3 дня). ЗА 1 нед до предполагаемой менструации - поздняя лютеиновая фаза, во время которой снижается гормональный фон, что вызывает функциональное менструальное кровотечение.

 Диагностика:

 Используются гормональные методы диагностики: исследование ФСГ, пролактина, эстрадиола (лучше на 5 день цикла)т.е при переходе с ранней фолликулиновой фазы в среднюю. В случае подозрения на персистенцию жёлтого тела исследуется уровень тестостерона и прогестерона, ТТГ.

Лечение: в 2 этапа:

1.  В период кровотечения.

2.  Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции.

 

I.   В период кровотечения:

·   госпитализация;

·   создание лечебно-охранительного режима:

à   исключение стрессовых факторов;

à   иногда - седативная терапия (валериана, пустырник, пион, препараты брома, малые дозы транквилизаторов (12-25 мг); предпочтение отдаётся нексамину, который благоприятно влияет на ГГС;

·   негормональная гомеостатическая терапия (если нет гиперпластических процессов эндометрия);

*   утеротонические препараты (окситоцин, гифотоцин (в/м дробно (0,5-1 мл 4-6 раз в день) или в/в);

*   препараты спорыньи (спастическое действие): метилэргометрил (парэнтерально), эргометрил (внутрь);

*   препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (препараты кальция, АТФ, ККБ, физиотерапия (п/п больным с нарушением гемостаза), в период кровотечения назначается электрофорез с Са, электростимуляция шейки матки, массаж сосков, диатермия на область молочных желёз, солнечного сплетения;

*   фитотерапия: лагохимус, крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлёбка, полевой хвощ, лесная земляника, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки;

*   гемостазиокоррекция:

1.         препараты повышающие агрегацию: дицинон, андроксон, тонзиллат натрия, аминокапроновая кислота, ПАБК (внутрь) под контролем гемостазиограммы.

2.          витаминотерапия: аскорбиновая кислота, вит Е, вит В1, В6, В12, К. Проводится в течение 3-5 дней, максимум - 7-10 дней.

·   Если в течение первых 3 дней нет эффекта от негормональной гемостатической терапии (кровотечение продолжается, нарастает анемизация (Нв менее 100 г/л) прибегают к гормональной гемостатической терапии; проведение гормонального гемостаза противопоказано при наличии гиперкоагуляции (по данным гемостазиограммы), активном ревматизме. Компоненты гормонального гемостаза: сначала максимальная доза , с последующим снижением (предпочтительнее использовать умеренные дозы, так как большие дозы ухудшают функцию печени, риск развития ДВС-синдрома.

*   комбинированные эстроген-гестагенные препараты (самый стойкий гемостатический эффект), предпочтительнее монофазные препараты с высоким содержанием эстрогенов (бисекурин, гравистат, овидон, нонавлон). Схема: в 1-е сутки - по 1 таб до получения гемостатического эффекта (но не более 6 таблеток), в последующие 21 день суточную дозу снижают на 2 таблетки (по 1 таб в течение 2 дней). При наличии высоких цифр гемостазиограммы лечение может быть пролонгировано. Как правило, этот вид лечения показан больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических процессов.

*   Сначала для достижения гемостаза используют эстрадиол, фолликкулин или синесторл (в крайнем случае) per os; продолжительность лечения эстрогенами - 8-12 дней. Общая курсовая доза для микрофоллина - 12 таб, фолликулина - 12 тыс ЕД. После курса терапии эстрогенами назначают гестагены (можно назначить за 2-3 дня до отмены эстрогенов, кроме (микрофоллина-форте)). В качестве гестагенов используют норколут и другие синтетические или нативные гестагены: 1% пргестерон в/м, 17-ОПК (1-2 мл 12,5% р-ра (250 мг)).

*   гестагенный гемостаз иногда используется при выраженной гиперэстрогении (при наличии гиперпластических процессов эндометрия): нарколут (5-10 мг/сут в течение 10-12 дней); если была менструально подобная реакция и она завершается, если есть подозрение на гиперпластические процессы - делаем диагностическое выскабливание. Противопоказания к гестагенному гемостазу: анемия, обильные, яркие выделения.

·   Диагностическое выскабливание. Показания: обильное кровотечение с выраженной анемизацией, отсутствие эффекта от гемостатической терапии при постоянно мажущих выделениях, полипоз эндометрия. Если есть аденоматоз эндометрия, то надо проводить контрольное диагностическое выскабливание на 24-26 день цикла.

·   Антианемическая терапия: гемотрансфузия проводится при потере около 15% ОЦК, переливаются только препараты крови.

·   Противовоспалительная терапия производными метронидазола.

II.Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции (2 этап):

·   устранение этиологических факторов (стресс, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка);

·   нормализация гипоталамо-гипофизарной системы (в течение 3-4 циклов):

à   циклическая витаминотерапия: в 1 фазу - витамины В1, В6, фолиевая кислота; во 2 фазу - аскорбиновая кислота, рутин, вит Е.

à   седативная терапия (предпочтительнее растительные препараты);

à   препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы.

·   корригирующая гормональная терапия (на 2-4 нед) в течение 6 мес только при тяжёлых гиперпластических процессах. Для этой цели используют регивидон, фемоден, фемоват. Назначаются с 1-го дня цикла в течение 21 дня, если на 16-17 день появились мажущие выделения переводим на 3-фазные эстроген-гестагенные препараты: три-квилар, три-зистон, три-регол, три-нол. У женщин с выраженной гипоэстрогенией использование этих препаратов может вызвать синдром гиперторможения (длительное восстановление цикла)® в 1-ю фазу используют чистые эстрагены, во 2-ю фазу - гестагены. У женщин с гиперпластическими процессами лечение проводят чистыми гестагенами (17-ОПК, 1-3 таб в день норколута).

 ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЁЛТОГО ТЕЛА (киста в яичнике) - назначают прогестерон 1%-1мл в течение 3-5 дней.

ГИПОЛЮТЕИНИЗМ (недостаточность жёлтого тела®проводят поддержку 2 фазы витаминами или используют прогестерон или синтетические прогестагены.

АМЕНОРЕЯ. ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Аменорея - это состояние, характеризующееся отсутствием менструаций у девушек фертильного возраста (т.е до 16 лет).

Классификация аменореи

 А.

I.   Первичная (не было менструаций);

II. Вторичная (была хотя бы 1 менструация).

 В.

I.   Физиологическая (до пубертатного периода, во время беременности, лактации, в период менопаузы).

II. Патологическая:

·   истинная (нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка);

·   ложная (септаменорея) - заращение девственной плевы, перегородка во влагалище, синдром Ашермана (сращение передней и задней стенок матки (обычно после аборта)) и другие изменения, в результате которых происходит закрытие выхода для менструальной крови.

По уровню поражения:

·   церебральные;

·   гипоталамические;

·   гипофизарные;

·   яичниковые;

·   маточные.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Этиология:

I.          Нарушение полового созревания:

·   преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу (созревание не соответствующее генетическому полу. Это бывает при врождённом адреногенитальном синдроме;

·   задержка полового созревания (практически полностью отсутствуют половые признаки, но пол можно проследить);

·   полное отсутствие полового созревания (половые признаки полностью отсутствуют, наблюдается при дискенезии гонад.

II.         Пороки развития и приобретённые заболевания:

·   гиратрезии (различные заращения):

*   заращение девственной плевы;

*   поперечные влагалищные перегородки;

*   заращение влагалища;

*   аплазии (отсутствие развития влагалища, шейки матки или матки (при глубоком нарушении эмбриогенеза).

 ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Характеризуется развитием нейрообменноэндокринных симптомов:

I.          Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с беременностью:

*   гипопитуитаризм (после родов уменьшается выработка гипофизарных гормонов);

*   послеродоваая гиперпролактинемия.

II.         Нейрообменоэндокринные симптомы, не связанные с беременностью:

*   функциональная гиперпролактинемия (при опухолях гипофиза, посткастрационном синдроме, климактерическом синдроме).

III.       Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с ятрогенными заболеваниями:

*   при гиперстимуляции яичников;

*   при гиперторможении функции яичников.

IV.       Нейрообменноэндокринные симптомы при заболеваниях неустановленного генеза:

*   синдром истощения яичников (медикаментозные манипуляции с яичником® гибель части фолликулов;

*   синдром резистентных яичников (все гормоны вырабатываются в достаточном количестве, но яичники не реагируют на них)

V.        Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с приобретёнными заболеваниями:

*   синдром Ашермана;

*   туберкулёз матки® фиброз и кальциноз®облитерация просвета®гипоменструальный синдром и аменорея.

АМЕНОРЕЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ПОЛОВОМ РАЗВИТИИ

ПО ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОМУ ТИПУ

Характеризуется врождённым дефицитом фермента С21-оксидазы® дефицит кортизола ® повышается выработка гипофизом АКТГ ® гиперстимуляция коры н/п ® повышение уровня андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерон) ® преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу (невысокий рост, ­ мышечная масса, признаки гирсутизма (волосатость в местах, характерных для мужчин), гипертрихизм. Могут появиться признаки ложного женского гермафродитизма (при женских гонадах - гипертрофия клитора, больших половых губ). Таким больным пожизненно показан приём глюкокортикоидов.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

I.   Церебральная - при опухолях гипофиза, функциональной гиперпродукции пролактина, врождённый дефект передней доли гипофиза, нейрогенной анорексии. Для нормального функционирования системы регуляции менструального цикла необходимо около 16% жировой ткани от массы тела, так как стероиды участвуют в процессе ароматизации. При дефиците стероидов возникает аменорея. Оволосение появляется при 19% жировой ткани, менархе - при 24%. Аменорея у фертильных женщин возможна при резкой потере массы тела более 10 кг.

II. Яичниковая - при гипоплазии яичника.

ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

I.   Аплазия гонад или порок их развития: при синдроме Шерешевского Тернера (низкий рост, короткая шея, низкий рост волос на шее, низко расположенные ушные раковины, широко расставленные соски, пигментные пятна на коже; генотип: вместо пары - одна Х хромосома).

II. Дисгенезия гонад - гонады представлены фиброзными тяжами.

III.Смешанная форма - 46ХУ, 45 Х.

Методы диагностики: в 3 этапа:

I.          В женской консультации:

*   изучение анамнеза, составление менограммы (измерение ректальной температуры в течение 3-6 менструальных циклов (гиперпролактинемия® повышение ректальной температуры);

*   общегинекологический осмотр;

*   общеклиническое исследование;

*   УЗИ органов малого таза;

*   обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология (КПИ, индекс созревания), симптом зрачка и кристаллизации);

*   рентгенография черепа в 2-х проекциях (прямой и боковой);

*   исследование глазного дна (исключение супрахиазмального процесса);

*   для исключения поражения диэнцефальных структур проводят анализ сахарной кривой, холестерола;

*   исследование полового хроматина;

*   скрининг-тест на гормоны и их метаболиты (17-КС - это маркеры андрогенов, 17-ОКС - это маркеры глюкокортикоидов); исследуют содержание тестостерона и эстрадиола, ФСГ и ЛГ, пролактина (!), Д3, Д4, ТТГ;

*   консультация невропатолога и эндокринолога;

*   обследование на наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний (особенно хламидиоза);

II.         В стационаре (гинекологическое отделение с врачами смежных специальностей):

*   оценка функции печени (играет роль в метаболизме стероидов);

*   функциональные гормональные пробы (ГКС, половые гормоны и др);

*   исследование кариотипа;

*   ЭЭГ;

*   рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - туберкулиновая проба для исключения синдрома Ашермана;

*   рентгенография органов малого таза;

*   биопсия эндометрия;

*   эндоскопические методы: гистероскопия, лапароскопия и др.

III.       Целевое обследование (при существенных нарушениях):

*   КТ черепа с прицелом на турецкое седло (парагипофизарную область) или ЯМР;

*   пневмоэнцефалография;

*   определение половых и гонадотропных гормонов (скрининговые и гормональные пробы);

*   биопсия яичников (при лапароскопии);

*   диагностическое выскабливание полости матки.

Синдромы, вызывающие аменорею (клинические нейроэндокринные синдромы):

I.   Синдром Штейна-Левенталя (синдром склерокистозных яичников): имеются нарушения на различных уровнях регуляции менструального цикла, яичник представлен множеством склерозированных фолликулов разной степени зрелости. При этом сначала могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, а затем - анемия. Лечение: можно проводить заместительную гормональную терапию, если же нужна генераторная функция - хирургическое лечение (клиновидная резекция яичника). Но оперативное лечение оказывает временный эффект (2-3 года). Современная методика - диатермоэлектрокаутеризация яичника (часть тканей выжигают при помощи специального электрода).

II. Адреногенитальный синдром - синдром Аперта-Галле. Характерна дефиминизация (гипотрофия молочных желёз, изменение фигуры и др) и вирилизация ("превращение в мужчину)". Лечение: ГКС.

III.Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм): при массивной кровопотере резко нарушается обмен гипофиза вплоть до полного или частичного его некроза. Наряду с этим будет гипокортицизм, гипотиреоидизм и снижение секреции других гормонов. Необходима заместительная гормонотерапия.

IV.Синдромы Киари-Фромеля и Форбса-Олбрайта характеризуются гиперсекрецией пролактина. Первый возникает после родов, появление второго связано не с беременностью, а с психогенными факторами или с злоупотреблением некоторыми лекарственными средствами, блокирующими ФСГ : резерпин, транквилизаторы. Лечение: парлоделом по схеме - 1 день - 1/2 таб на ночь; 2-й день - 1/2 таб 3 раза в день; с 3-го дня - по 1/2 таб (2,5 мг) каждые 12 часов или 1 таб 1 раз на ночь в течение 1 мес.

V.Синдром Ван-Вик-Росс-Эннес - аменорея (гипергалакторея) на фоне гиперсекреции ТТГ®гиперпролактинемия®аменорея. Тиреоидные гормоны в сочетании с парлоделом.

VI.Синдром Аргонца-дель-Кастилло - аменорея с галактореей, обусловленные опухолью гипофиза - пролактиномой или опухолями, расположенными рядом с турецким седлом. Лечение: хирургическое + парлодел.

VII.Синдром "пустого турецкого седла": гипофиз находится не в турецком седле, а между костями черепа и основанием мозга®нарушение функции гипофиза (гипопитуитаризм). Лечение: заместительная терапия.

 

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

 

Классификация:

По локализации поражения	По течению	По специфичности	Осложнения
I.    Бартолинит	I.    Острые.	I.    Неспецифические (флора вызывает сходные проявления)	I.    Формирование гнойных процессов: *    пиосальпинкс (в трубе); *    пиовар (в яичнике); *    тубоовариальный абсцесс (гнойное мешотчатое воспаление трубы и яичника);
II.  Кольпит	II.  Подострые (клиника слабо выражена - 1-2 симптома)	II.  Специфические (после инвазии возбудителя появляются патоморфологические изменения, характерные для определённых заболеваний)	II.  Гидросальпинкс (труба в виде длинного тонкостенного пузыря, наполненного жидкостью).
III. Цервицит	III. Хронические (более 2 нед - хронизация, более 1 мес - хронический процесс)		III. Нарушение репродуктивной функции (бесплодие идр).
IV. Эндоцервицит
V.   Метроэндометрит
VI. Сальпингит
VII.Оофорит
VIII.Пельвиоперитонит
IX. Диффузный перитонит
X.   Параметрит (задний, передний, боковой)
XI. Пельвиоцеллюлит (в процесс вовлекается вся клетчатка таза)

 В нормальных условиях есть много физиологических барьеров, препятствующих развитию воспаления в гениталиях.

I.   Первый физиологический барьер - девственная плева.

II. Второй - вульварное кольцо (мышцы тазового дна, сжимающее вход во влагалище), которое исчезает после первых родов.

III. Основной барьер - нормальная среда влагалища (в норме кислая). Поддержанию кислой среды влагалища способствуют эстрогены. Этот барьер может быть нарушен при инвазии большого количества м/о (анаэробов, ГР"-" и др).

IV.Четвёртый барьер - шейка матки (среда в цервикальном канале щелочная, но там содержится большое количество лизоцима и иммуноглобулина А). При эрозиях шейки матки или ёё разрывах наблюдается зияние внутреннего зева, что способствует попаданию инфекции в верхние отделы генитального тракта (т.е. до внутреннего зева - инфекция нижнего отдела генитального тракта, а выше - верхнего отдела генитального тракта).

БАРТОЛИНИТ

 Инфекция попадает в полость большой железы преддверия влагалища, вызывает воспалительную реакцию, в полости железы скапливается много экссудата, происходит слипание стенок протока железы и нарушается отток из неё. В последующем происходит нагноение содержимого железы с формированием псевдоабсцесса. Возбудители: как правило, анаэробные микроорганизмы : гонококки = 1 : 4.

 Путь заражения - как правило, половой, реже - проникновение инфекции из уретры и влагалища, 1% - гематогенный и лимфогенный пути. Провоцирующий фактор - переохлаждение.

 Клиника:

I.   Жалобы на острую пульсирующую боль с соответствующей стороны, увеличивающуюся при хождении и сидении.

II. Объективно: на стороне поражения - гиперемия и отёк половой губы; общее состояние страдает редко.

Тактика:

I.   Консервативное (противовоспалительное, симптоматическое) лечение - в период инфильтрации.

II. Оперативное лечение - при образовании абсцесса: вскрытие и дренирование абсцесса. Вскрытие проводится в месте наибольшего выпячивания (можно как со стороны слизистой, так и со стороны кожи). После вскрытия проводится промывание полости абсцесса фурацилином, перекисью водорода, протеолитическими ферментами. На 1-2 суток оставляют турунду с гипертоническим раствором. Затем мазевые аппликации: мазь Вишневского, солкосерил и др. Заживление происходит вторичным натяжением. В ряде случаев (при повторных воспалениях) может образоваться киста бартолиниевой железы.

КОЛЬПИТ - как правило, трихоманадной этиологии, а БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ - анаэробной.

 МЕТРОЭНДОМЕТРИТ

 Наступает в результате инфицирования из нижележащих отделов (при половом пути передачи) или инвазии (аборт, мини аборт, введение ВМК).

 Клиника: боль внизу живота с иррадиацией в поясницу или в крестец, слизисто-гнойные бели (может со специфическим запахом, характер которого зависит от вида возбудителя).

 Пальпаторно: матка болезненная, мягковатая, после аборта - плохо сокращается.

 Лечение: проводится в стационаре.

I.          В острой фазе:

*   холод над лобком ;

*   переменное магнитное поле низкой частоты или УФО на область трусов;

*   после аборта - аспирационно-промывное дренирование матки (2 катетера - толстый и тонкий и через один вводим растворы ферментов и антибиотиков);

*   если есть ВМС - срочно удалить;

*   обязательно введение сокращающих матку средств (препараты спорыньи, после аборта - питуитрин, окситоцин (они, кроме того, обладают и хорошим десенсибилизирующим эффектом;

*   обязательна антибактериальная, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия.

II.         После стихания остроты процесса: дециметровая волновая терапия вагинальным индуктором (ДМВ-терапия).

САЛЬПИНГООФОРИТ

 Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет).

 Клиника: общая и локальная. Местно - болезненность в подвздошной области на стороне поражения.

 PV: расширенные болезненные придатки.

 Диф диагноз: с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника, перекрутом ножки фиброматозного узла, аппендикулярным инфильтратом, мочекаменной болезнью.

 Наиболее тяжёлым осложнением являются гнойные мешотчатые образования придатков.

 гнойные мешотчатые образования придатков

 Клиника: постоянная, некупируемая аналгетиками боль, с иррадиацией в крестец и поясницу, усиливается при движении, несколько уменьшается в положении с согнутыми или приведёнными к животу ногами. Локально: симптомы раздражения брюшины и пельвиоперитонита, напряжение мышц живота, ригидность брюшной стенки.

 Осложнения: перфорация абсцесса с развитием перитонита.

 Лечение:

1.  При отсутствии перфорации и небольшом гнойном процессе:

·   постельный режим;

·   инфузионная терапия;

·   холод;

·   антибиотикотерапия (метронидазол и др);

·   удаление ВМС.

2.  Если нет эффекта - оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению: отсутствие эффекта от консервативной терапии, перфорация, инфекционно-токсический (септический) шок, септический тромбофлебит. Объём операции: необходимо удалить все ткани, вовлечённые в патологический процесс (чаще аднексэктомия с двусторонней тубъэктомией). В случае сочетания гнойных мешотчатых образований придатков с гнойным эндометритом выполняется гистерэктомия

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

 Источник - восходящая инфекция из матки и маточных труб. В процесс вовлекается брюшина малого таза. Основная причина - свежая, острая гонорея. При банальной микрофлоре воспаление проходит к концу 3-х суток.

 Это всегда вторичный процесс. Причины: прогрессирование инфекции из нижележащих органов: сальпингоофорит, метроэндометрит, послеоперационное повреждение брюшины, ВМС.

 Клиника: острое начало, резкая болезненность в нижнем отделе живота. Общие проявления: астеновегетативный синдром, тошнота, рвота, фибрилитет, боль при мочеиспускании и дефекации. Локально: перитонеальные симптомы.

Диф диагностика - при PV. Пункция заднего свода - наличие гнойного содержимого в заднем своде влагалища.

Лечение: консервативная терапия в течение 4-6 часов. Если динамика положительная - прогноз благоприятный. Если эффекта от консервативного лечения нет - оперативное лечение.

 Принципы консервативной терапии:

1.  Инфузионная терапия (не менее 2 литров).

2.  Дезинтоксикационная терапия.

3.  Антибиотикотерапия (один а/б в/в(лучше пенициллин) + два а/б в/м (пенициллины, аминогликозиды).

4.  Противовоспалительные средства.

5.  Десенсибилизирующие препараты.

6.  Иммунокорректоры.

7.  Если есть эффект, то со вторых суток

à   переменное магнитное поле низкой частоты;

à   УВЧ, ДМВ - в остром периоде противопоказаны.

à   Электрофорез - при стихании острых явлений - с 4-5 суток от момента лечения (за 30 мин ставят микроклизму);

à   Микроэлементы: медь, цинк, магний.

à   Биогенные стимуляторы (парэнтерально).

à   Инфракрасное излучение (лазеротерапия).

ПАРАМЕТРИТ

 Это воспаление околоматочной клетчатки. Он является следствием перехода воспаления, как правило, гнойного, с генитального тракта на околоматочную клетчатку (метроэндометрит, пиосальпинкс и др). Возбудителями в большинстве случаев являются бактероиды, анаэробные микроорганизмы.

 Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет), диспротеинемия.

 Клиника: интенсивные боли в нижних отделах живота на стороне поражения с иррадиацией в крестец и поясницу. Нарушение акта мочеиспускания и дефекации. Вынужденное положение : нога согнута в тазобедренном суставе.

Диагностика: PV - Матка отклонена в здоровую сторону (sinistro- или dextropositio матки), практически не смещается, она как будто в панцире, пальпируется деревянистой плотности инфильтрат. При смещении матки - резкая болезненность. Перкуторно - притупление в области spina iliaca anterior superior.

Лечение: аналогично лечению пельвиоперитонита + инфузия белковых препаратов, парентеральное ведение антибиотиков. При заднем параметрите вскрытие проводится трансректально (через задний свод), при боковом - через боковые своды.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

 Сначала наблюдаются гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость), а затем симптомы перитонита (симптомы раздражения брюшины).

 Этиология:

A.Гемоперитонеум:

1.  Внематочная беременность;

2.  апоплексия яичника;

3.  Деструктирующий пузырный занос (с прободением стенки матки);

4.  Оперативные вмешательства (аборт).

Б. Связь с воспалительными процессами, которые распространяются с половых органов на брюшину, вызывая перитонит:

1.  Перфорация пиосальпинкса;

2.  Перфорация пиовара;

3.  Тубоовариальный абсцесс;

4.  Пельвиоперитонит, как осложнение эндометрита после родов, абортов;

5.  Нарушение трофики и некроз миоматозного узла;

6.  Перекрут опухоли яичника и её некроз в результате нарушения питания; при подворачивании вместе с опухолью могут некротизироваться и придатки;

7.  Восходящая гонорея (самая классическая причина острого живота), необходимо провести бактериологическую диагностику, так как при гонорее ни в коем случае нельзя оперировать.

Внематочная беременность

 Graviditas extrauterina (g. extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г - Риолани, 1669 - Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г - Амбодик-Максимович). ВМБ - 1-6% в структуре гинекологической заболеваемости. Чаще встречается в возрасте 25-35 лет. Поражается преимущественно правая труба. Частота повторной ВМБ ( в культе трубы, в другой трубе) - 1-12%.

 Виды внематочной беременности:

1.  Трубная (98-99%):

à   длина трубы - до 12 см:

·    около 10% - в интерстициальной части (переход из матки в трубу) - длина - 1 см, просвет - 1 мм.

·    около 40% - в истмической части (переход в анулярную) - длина 4-5 см, просвет - 4 мм;

·    около 50 % - в анулярной части - длина 6-7 см, просвет - 8-12 мм;

·    воронка трубы с яичниковым выростом.

à   яичниковая (0,2%);

· интрафолликулярная;

· эпиоофориальная (на яичнике);

à   брюшинная (0,1%);

·    первичная;

·    вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).

à   в рудиментарном роге (0,1-0,2%);

à   межсвязочная (0,1%);

à   трубно-яичниковая;

à   трубно-брюшная.

à   многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.

à   двусторонние трубные беременности (одновременно).

Этиопатогенез:

1.  Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.

2.  Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:

·   нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;

·   нарушение структуры эпителия;

·   дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза, опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.

3.  Воспалительные заболевания.

4.  Аборт (44%).

5.  Инфантилизм + бесплодие - 58%.

6.  Аппендицит ® спаечный процесс.

Течение:

1.  Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).

2.  Прервавшаяся ВМБ по типу:

·   разрыва трубы;

·   трубного выкидыша;

3.  Регрессирующая ВМБ.

Клиника:

1.  Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).

2.  Признаки острой патологии на стороне поражения.

3.  Признаки кровотечения.

 Прерывание происходит в сроке 4-6-8 нед (зависит от места имплантации). При локализации ВМБ в интерстициальном отделе клиника выражена сильнее. Если беременность прерывается по типу трубного выкидыша, то клиника затушёвывается и часто ставится диагноз воспаления. Ворсины хориона повреждают целость стенки трубы ® мажущие выделения или внутреннее кровотечение. Труба утолщена, багрово-синюшного цвета, в животе - кровь.

 Острый живот - вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального - сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.

 Диагностика:

1.  Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.

2.  Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.

3.  Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.

4.  Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеется некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.

5.  Дополнительные методы диагностики:

·   тест на беременность (грави-тест);

·   УЗИ (ответить на вопросы: "Есть ли что-то в матке "? "Определяется ли что-то в трубе "? "Есть ли жидкость в заднем своде влагалища "? );

·   пункция заднего свода влагалища (обязательно под наркозом ) с оценкой характера получаемой жидкости (серозная, окрашена кровью, кровь, наличие сгустков), её количество, цвет.

·   лечебно-диагностическая лапароскопия;

·   ОАК: анемия, признаки воспаления.

·   Мазок на гонококки.

 Лечение:

1.  Госпитализация.

2.  Если подтверждён диагноз - оперативное лечение:

·   чревосечение;

·   лапароскопический метод.

3.  Подходы к оперативному лечению:

1)  Органосохраняющий:

·   выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;

·   трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);

·   иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.

2)  Тубъэктомия (сальпингэктомия):

·   накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим - на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.

4.   Консервативное лечение - только при прогрессирующей ВМБ:

·   цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.

5.   Реабилитация: если сохранена труба - с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции - грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

НЭС:

1.   предменструальный

2.   посткастрационный

3.   климактерический

 

1.   Предменструальный синдром: проявляется за 2-14 дня до менструации.

Психоэмоциональные нарушения, соматовегетативный, обменно-эндокринный.

Легкие формы проявляются у молодых женщин. В большинстве случаев возникает после родов (особенно патологических), стрессов, инфекций и при смене климатических зон.

Клинические симптомы:

1.   Психоэмоциональные расстройства:

раздражительность	возбудимость
ощущение беспокойства	тревога
навязчивый страх	агрессивность
апатия	депрессия
плаксивость	рассеянность
повышенная утомляемость	нарушение сна и т.д.

2. Вегетативно-сосудистый и обменно-эндокринный синдромы:

повышение температуры	приливы жара
изменение АД	сердцебиение и боли в области сердца
головные боли	нарушения дыхания
болезненные нагрубания молочных желез	вздутие живота
отеки	головокружение
тошнота	парестезии
аллергические реакции	нарушение аппетита

 

Клинические формы:

1.   Легкая форма - наличие 3-4 симптомов, которые проявляются за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов.

2.   Тяжелая форма - наличие 5-15 симптомов, которые проявляются за 3-14 дней до менструации, резко выраженные 2-5 симптомов, либо все.

По преобладанию групп симптомов выделяют:

1.   Отечную форму - чаще в 20-25 лет

2.   Нейропсихическую - чаще в 30-35 лет

3.   Цефалгическую - 40-45 лет

4.   Кризовую - наиболее тяжелая форма в 45-49 лет

Диагностика ПМС:

1.   Все симптомы проявляются во вторую фазу менструального цикла

2.   Необходимо обследовать по тестам функциональной диагностики

3.   Определить уровень пролактина, эстрадиола, прогестерона в обе фазы менструального цикла

4.   ЭЭГ и краниограмма

5.   При нагрубании молочных желез и их болезненности в 1 фазу необходимо провести маммографию

6.   При отечной форме - контроль диуреза (количество выпитой жидкости и количество выделенной с мочой в течение 3-4 дней в обе фазы цикла)

7.   При нейропсихической форме - консультации невропатолога и психиатра

8.   При цефалгической форме - обследование глазного дна, полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, РЭГ, состояние мозга

9.   При кризовой форме - контроль диуреза, АД, УЗИ ( для профилактики феохромоцитомы)

 Необходимо помнить, что в предментсруальные дни ухудшается течение большинства хронических заболеваний, что может быть расценено как ПМС.

 Отечная форма - наиболее характерна для ювенильного возраста.

Способствующие факторы:

стрессовые ситуации, аборты, переход в старшую возрастную группу, нейротропные вирусные инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов, роды ( в особенности патологические).

Клиника:

болезненное нагрубание молочных желез; отечность лица, голеней и кистей рук; вздутие живота; раздражительность, слабость, потливость, зуд кожи; увеличение массы тела перед менструацией.

Параклинические данные: В крови повышается содержание альдостерона, серотонина, гистамина, кортизола. А в лютеиновую фазу ¯ содержание прогестерона.

Нейропсихическая форма

Провоцирующие факторы - стресс, роды, аборты, смена климатогеографической зоны.

Клиника:

Преобладают психоэмоциональные расстройства. Больные, как правило, обращаются к психиатру или невропатологу.

Параклинические показатели: В крови ­ уровень пролактина, гистамина, серотонина, часто АКТГ (особенно в переходном возрасте), кортизола, альдостерона и эстрадиола (в 1 фазу).

 

Цефалгическая форма ПМС

Способствующие факторы - нейроинфекции, ангина, хр. тонзиллит, травмы черепа, у каждой второй пациентки имеется шейный остеохондроз, отягощенная наследственность.

Клиника:

1.   Головная боль - по типу «сдавливающей повязки», распирающая, мигренеподобная (односторонняя пульсирующая, особенно в лобно-височной-глазничной области). Предвестники боли - беспокойство, страх, повышенная возбудимость.

2.   тошнота, возможно рвота.

3.   бледность кожи лица

4.   гиперестезия к свету.

Параклинические данные: снижение прогестерона и повышение гистамина, серотонина, во вторую фазу цикла, повышение ПgЕ. Эта форма протекает тяжело, может рецидивировать или трансформироваться в кризовую форму.

Кризовая форма ПМС

Факторы способствующие заболеванию - стресс, вирусные инфекции, тяжелые экстрагенитальные заболевания, нелеченные предшествующие ПМС.

Клиника:

Наиболее тяжелая форма, после 30 лет. Возникают кризы по типу симпатоадреналовых, возникают остро. При этом резко повышается АД, возникает острая головная боль, озноб, сердцебиение, чувство страха смерти. Завершается обильным выделением светлой мочи - заболевания почек.

Параклинические показатели: высокий уровень во вторую фазу пролактина, серотонина, гистамина, кортизола, альдостерона и снижение уровня АКТГ.

Атипичные формы

Характеризуется появлением цикличных симптомокомплексов.

Проявления:

1.   цикличная гипертония

2.   цикличные приступы БА

3.   резкое ухудшение зрения во вторую фазу цикла

4.   циклическая аллергия

5.   циклический дерматит

6.   циклическая гипертермия ( повышение температуры до субфебрильной во вторую фазу).

Лечение

Принципы терапии:

1.   психотерапия

2.   режим - активный, прогулки на свежем воздухе, занятия спортом и т.д.

3.   диета - ограничение резких, раздражающих блюд (соленое, острое, сильно сладкое). В этот период меньше острого, исключить крепкий чай, ограничение соли и жидкости (особенно при отечной форме), больше растительной клетчатки и растительных жиров. Молоко не желательно.

4.   Массаж - особенно воротниковой зоны

5.   бальнеотерапия, импульс токи, гальвано-терапия.

6.   т.к. возникает гиперэстрогенемия, то лечат гестгеноми:

- нарколут в дозе 5 мг с 16 по25 день менструального цикла

- линестренол по 5 мг с 16 по 25 день менструального цикла

- оргометрил - так же

- чистый прогестерон - инъекции с 16 по 25 день м.ц.

- прегнин по 10 мг - по 30-40 мг в сутки под язык.

Если лечение малоэффективно назначают комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (50 мкг) и 150 мкг гестагенов (не ниже). Регивидон, минизистон, иногда марвелон.

Трехфазные препараты не показаны.

Можно переходить на прием чистых гестагенов с 5-го дня м.ц.

7.   антигистаминные препараты за 2 дня до м.ц.

8.   терален - (антигистамин + нейролептик)

9.   аминолон, кавентон, актовегил - применяют для укрепления ЦНС.

Если при лабораторном исследовании выявлен повышенный пролактин назначают парнодел по 1/2 таблетки во вторую фазу цикла за 2 дня до предполагаемого ухудшения в течение 8-10 дней.

Дигидроэрготамин - на сахар или с водой по 15 капель 2-3 раза в день. Он обладает антидопаминовым действием, назначается во вторую фазу м.ц. в течение 10 дней.

При отечной форме - верошпирон за 2-3 дня до появления симптомов по 25 мг 3-4 раза в день.

Напросин

Нейролептики с 10 дня м.ц. - санофакс, сибазон, рудотель.

Схемы лечения:

При отечной форме

1.   Нарколут по 5 мг с 15 - 16 дня в течение 10-12 дней

2.   Верошпирон - за 4 дня до появления симптомов по 25 мг 2-3 раза в день или тренальдин (за 1 день до появления отеков по 5 мг 1 раз в день).

3.   Антигистаминные препараты - тавегил по 1/2 таблетки 2 раза в день, терален по 1/2 таблетки 2 раза в день.

4.   Пиридоксин (витамин В₆)

Все препараты, кроме указанных по заболеваниям назначаются за 1-2 дня до появления симптомов или до 1-2 дня от начала менструации.

При нейропсихической форме:

1.   электроанальгезия

2.   нарколут

3.   парнодел по 1/2 таблетки за 2-3 дня до предполагаемой овуляции (длина цикла 14 дней) + 2-3 дня следующего цикла

4.   психотропные препараты по 1/4 таблетки 2-3 раза в день, френалон, аминазин, трифтазин.

Цефалгическая форма:

1.   обзидан по 20-40 мг в день

2.   клофелин (допегит)

3.   белатоминал (белоспон) по 3 драже в день

4.   на-шпа, папаверин - по показаниям

5.   стугерол, кавинтон, трентал, ноотропил

Кризовая форма:

1.   парнодел

2.   обзидан

3.   клофелин (допегит)

4.   тиазепам, сибазон, седуксен, реланиум, трентал и др.

Лечение проводится непрерывно 2-3 месяца. А при предыдущих формах лечение циклическое.

Посткастрационный синдром

П.С. - это симптомокомплекс, возникающий в результате полного необратимого, одномоментного и внезапного прекращения функции яичников у женщин репродуктивного возраста (т.е. наступает типичная абстиненция). В среднем уровень снижения до 60-80%.

Клинические формы: (типичные)

1.   Нейровегетативная

2.   Обменно-эндокринная

3.   Психоэмоциональная

Нейровегетативная форма характеризуется появлением приливов (волна жара внезапно распространяется на все тело) чаще на лицо, шею и иногда на грудь или в виде очагов (на туловище, на стопы и др.). На указанных участках заметна гиперемия кожи. Чем раньше появляется заболевание после удаления яичников, тем хуже прогноз. На начальных этапах приливы чем либо индуцируются.

У больных определяется потливость, снижение диуреза, мацерация кожи, пиодермия, фурункулез, функциональные кардиальные нарушения (симптомы сердцебиения, кардиалгии, тахикардии).

Может быть головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головная боль, повышение АД, судороги в конечностях. У 1/3 больных наблюдается нарушение терморегуляции - ознобы, гипертермия, плохая переносимость высокой температуры.

Парестезии, обмороки, отвращение к отдельным видам продуктов питания, запахам и пр., тошнота, нередко рвота.

Ряд женщин отмечает развитие синестопатии, тягостные ощущения в различных частях тела.

У 20% - симпатоадреналовые кризы.

ФОНОВЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Фоновые заболевания шейки матки:

А. Гиперпластические образования связанные с такими нарушениями как

1.   эндоцервикоз (псевдоэррозия)

·   простой

·   прогрессирующий ( с новообразованием железистых структур)

·   заживающий (есть перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием)

2. Полипы

*          простые

*          пролиферирующие

*          эпидермизирующиеся

3.   Папилломы шейки матки

4.   Лейкоплакия (простая форма)

5.   Эндометриоз шейки матки

Б. Воспалительные процессы шейки матки:

1.   истинная эрозия

2.   цервицит (острый, хронический)

В. Посттравматические изменения шейки матки:

1.   старые разрывы

2.   экстропиум (выворот)

3.   рубцовые изменения шейки матки

4.   шеечно-влагалищные свищи

Псевдоэррозии (эндоцервикоз)

Термин предложил в 1834 г. Лисфранк, в 1878 г. Руге и Бьет морфологически исследовали ЭШМ и выявили, что это псевдоэррозия. В 1959 г. - термин эндоцервикоз был внесен Глазуновым (этот термин отражает суть этой патологии.

Сагиттальный разрез шейки матки. Рисунок

1.   Железистые структуры с цилиндрическим 1

эпителием (в шеечном канале)

2.   Плоский неороговевающий эпителий 2

состоит из трех слоев - базального, парабазального

и поверхностного.

При псевдоэрозии железистые структуры смещаются в область плоского неороговевающего эпителия.

Выделяют:

1.   Врожденную эррозию

2.   Истинную эррозию

3.   Псевдоэррозию

Врожденная эррозия - это эктопия (эктопическое изменение слизистой шейки матки). Цилиндрический эпителий шеечного канала смещается ( в норме он может смещаться на шеечную часть канала на 0,5 см) на шеечную часть более 0,5 см уже в раннем периоде онтогенеза. Имеют округлую (неправ.) форму, с ярко-красной гладкой поверхностью, нет проявлений воспаления (отека, слизи и др.). Эти эррозии могут подвергаться обратному развитию без лечения.

Истинная эррозия - повреждение (десквамация) многослойного плоского эпителия с образованием раневой поверхности (есть дефект эпителия). Может присоединиться воспалительный процесс. Имеет неправильно округлую форму, ярко-красного цвета, дает контактные кровотечения. На кольпоцитоскопии признаки воспаления (наложения фибрина, слизь, кровь, сосуды расширены, микротромбоз, отек и лимфоцитарная инфильтрация межклеточного пространства.

Теории возникновения:

П.Э. 10-25% гинекологических больных, у 5% всех осмотренных на проф. осмотре.