Переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению

1.  переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

2.  после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2 ) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

 Профилактика перенашивания :

·   Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.

Аномалии родовой деятельности

 

Аномалии родовой деятельности - это нарушения сократительной активности матки, которые приводят к патологическому течению родового акта, увеличению числа оперативных вмешательств, возникновению осложнений у матери и новорождённого.

 Классификация:

·    Патологический прелиминарный период.

·    Слабость родовой деятельности:

а) первичную;

б)вторичную;

в)слабость потуг.

·    Чрезмерная родовая деятельность.

·    Дискоординированная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период - это нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Они продолжаются более 6 часов, нарушается ритм сна и бодрствования (за счёт болей), что ведёт к утомлению женщины, отсутствует готовность организма к родам.

Тактика при патологическом прелиминарном периоде: женщину помещают в предродовую палату, выполняют кардиотокографию (КТГ) и проводят мониторинг. КТГ позволяет регистрировать описанные выше схватки. Наблюдение - не менее 6 часов. Патологический прелиминарный период - это относительное показание к КС.

Лечение:

1.  Электроаналгезия.

2.  Иглорефлексотерапия.

3.  Комбинированное введение седативных, аналгетических, спазмолитических (промедол, пипольфен, димедрол, седуксен, но-шпа, папаверин, апрофен, баралгин) и эстрогенных препаратов (синестрол, фолликулин).

4.  При выраженном патологическом прелиминарном периоде начинать лечение надо с лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират 20%-10 мл в/в или ГАМК), проводимого анестезиологом.

5.  Затем можно применять b-адреномиметики, которые снижают патологическую родовую деятельность.

Слабость родовой деятельности- это родовая деятельность с регулярными схватками, но они короткие, редкие, слабые, без тенденции к учащению, усилению и удлинению и неэффективны (т.е. не приводят к открытию шейки матки). Диагностика должна быть своевременная. Пальпация не позволяет рано диагностировать слабость родовой деятельности, поэтому основным методом ранней диагностики слабости родовой деятельности является кардиотокография: тонус матки снижен (в норме 8-10 мм рт ст), интенсивность схватки менее 30 мм рт ст, продолжительность схватки менее 60 сек, интервал между схватками более 60 сек, частота схваток за 10 мин менее 5 (в норме должно равняться этим значениям).

Лечение слабости родовой деятельности:

1.  Это относительное показание к КС.

2.  Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то проводят родоусиление.

3.  Перед родами назначается касторовое масло, которое стимулирует функцию кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс), применяется прозерин, затем клизма и душ.

4.  При утомлении женщины и если она в родах более 9 часов (энергетические ресурсы матки уже исчерпаны) применяется лечебный акушерский наркоз.

5.  После пробуждения женщины от наркоза вновь оценивают родовую деятельность и если она остаётся, то проводят родоусиление (простагландин и окситоцин сочетано или последовательно). Окситоцин может применятся в таблетках - дезаминоокситоцин - до 4 таб трансбукально. П/показания к применению окситоцина: рубец на матке, неправильное положение плода, несоответствие между размерами плода и таза (клинически узкий таз), гипоксия плода, угрожающий разрыв матки.

6.  Неэффективность родоусиления - это относительное показание к кесареву сечению.

7.  Если есть п/показание к КС, можно провести повторное родоусиление, но не ранее, чем через 12 часов.

8.  Немедикаментозные методы : электроаналгезия, иглорефлексотерапия, лазерная акупунктура.

9.  Питуитрин, пахикарпин, хинина гидрохлорид ранее применялись для лечения слабости родовой деятельности. Гифотоцин применяется только при слабости потуг и первичной слабости родовой деятельности.

 Вторичная слабость родовой деятельности : сначала была нормальная родовая деятельность, затем на 1 этапе схватки стали короче, реже, уменьшилась их интенсивность. Здесь обязательно должна быть какая-то причина, например, неумелое, нерациональное, нецелесообразное назначение в родах спазмолитических препаратов. Поэтому их назначают не всем женщинам. Другой причиной вторичной слабости родовой деятельности может быть клинически узкий таз. Лечение: устранение причины (узкий таз®КС); если причина не установлена проводится родоусиление окситоцином; лечебный акушерский наркоз и др. лечение, как при первичной слабости родовой деятельности.

 Слабость потуг - это неэффективные (не приводящие к продвижению предлежащей части) потуги, которые приводят к удлинению 2 периода родов. Развивается отёк наружных половых органов, нарушение венозного оттока и сдавление тканей в месте соприкосновения, в результате - гипоксия и ЧМТ у плода, кишечно-половые свищи у матери.

Лечение:

1.  В/в капельно окситоцин.

2.  П/к питуитрин или гифотоцин (1 мл) или прямо в шейку матки.

3.  Перинео- или эпизиотомия.

4.  Бинт Вербова.

5.  Выжимание плода по Кристеллеру п/показано за счёт высокой травматичности.

6.  Можно наложить акушерские щипцы.

Чрезмерно сильная родовая деятельность ставится по факту родоразрешения : 6 часов и меньше - быстрые роды, 2 часа и меньше - стремительные роды. Характерны частые продолжительные, сильные схватки и потуги, боли, роженица возбуждена.

Осложнения чрезмерно сильной родовой деятельности:

·   Высокий травматизм (как со стороны плода, так и со стороны матери).

·   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

·   Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.

 Тактика:

·    Применение препаратов, снижающих родовую деятельность и проведение токолиза.

·   Женщину повернуть на бок противоположный позиции плода.

·   Если роды прошли вне лечебного учреждения, женщина должна быть госпитализирована во 2 акушерское отделение, где производят осмотр родовых путей на целостность, вводят столбнячный анатоксин (0,5 п/к) и родильнице и н/р.

Дискоординированная родовая деятельность - нарушение координации сокращений между различными отделами матки.

 Диагностика:

1.  Наружная гистерография.

2.  Кардиотокография (не совсем точно): характерны различные по силе, продолжительности, интенсивности и частоте схватки.

3.  Гипертонус нижнего сегмента (трудно определить предлежащую часть), его болезненность.

4.  Дискоординированная родовая деятельность бывает при отсутствии готовности организма к родам.

Тактика:

1.  Это относительное показание к кесареву сечению.

2.  Родоусиление п/показано.

3.  Отмена всех сокращающих матку средств.

4.  Немедикаментозные методы: психотерапия, электроаналгезия, акушерский наркоз - при утомлении).

5.  b-миметики - для снятия дискоординации (противопоказания для назначения b-миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония).

6.  Спазмолитики.

7.  Препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (трентал, курантил, эстрогены).

8.  Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия, избирательно расширяет сосуды маточно-плацентарного круга.

9.  Предшественники простагландинов : линетол (30 мл внутрь), арахиден (20 капель 2-3 раза в день).

 Осложнения аномалий родовой деятельности:

·   Затяжные роды (более 18 часов).

·   Инфицирование в родах.

·   Гнойно-септические послеродовые заболевания.

·   Метроэндометрит.

·   Ранее излитие околоплодных вод..

·   Гипоксия и внутриутробное инфицирование плода.

·   Аспирация околоплодных вод®аспирационная гнойная пневмония.

·   Травматизм матери и плода.

·   Высокий % оперативных вмешательств (щипцы, КС).

·   Мочеполовые и кишечно-половые свищи (мягкие ткани сдавливаются костями черепа плода и костями таза женщины).

·   Кровотечение (т.е. такие женщины угрожаемые по кровотечению).

 Профилактика аномалий родовой деятельности:

Задолго до родов:

а) в семье;

б) в женской консультации - выделение групп риска по аномалиям родовой деятельности:

¨  частые острые инфекционные заболевания в детстве и юношестве;

¨  хронические инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, пиелонефрит и др);

¨  раннее и позднее наступление менархе;

¨  нарушение менструальной функции;

¨  общий и генитальный инфантилизм;

¨  бесплодие в анамнезе;

¨  аборты в анамнезе;

¨  воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит и др);

¨  эндокринопатия, ожирение;

¨  осложнённое течение предыдущих родов;

¨  осложнённое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, гестоз, экстрагенитальные заболевания);

¨  донное расположение плаценты;

¨  юные и возрастные первородящие;

¨  отсутствие готовности организма к родам;

¨   аномалии развития и опухоли матки;

¨  наличие механических препятствий для продвижения плода (узкий таз, опухоль, экзостозы и др);

¨  многоводие, маловодие, многоплодие.

¨  чрезмерное нервно-психическое напряжение и отрицательные эмоции.

Профилактика в группах риска:

· в детском и школьном возрасте - рациональное питание, физкультура и другие составляющие здорового образа жизни.

·   рациональное питание беременных (необходимо включать растительное масло (содержатся предшественники простагландинов), рыбу).

·   Соблюдение беременными режима сна и бодрствования (должны спать не менее 8 часов в сутки), прогулки на свежем воздухе.

·   “Гендевит” (поливитамины для беременных) - “с первого дня беременности”.

·   С 36 нед беременности назначают галаскорбин, который повышает чувствительность матки к эндогенному окситоцину.

·   Одновременно с этим применяются линетол и арахиден, электроаналгезия и рефлексотерапия.

·   В 38 нед дородовая госпитализация в отделение патологии беременных для оценки готовности организма к родам, решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. Неготовность организма к родам - относительное показание к кесареву сечению.

·   Если решено роды вести через естественные родовые пути, то проводится подготовка женщины к родам:

а) немедикаментозные методы, в том числе и анодическая гальванизация головного мозга (АГГМ);

б) простагландины в виде вагинального или интрацервикального введения в целлюлозном геле (препедил-гель);

в) ГВГКФ.

Профилактика аномалий родовой деятельности в родах:

1.  Физический и психический покой.

2.  ГВГКФ: 40% р-р глюкозы - в/в 2 мл, Pg - 5 мг (минимум): синестрол 2%-2 мл, аскорбиновая кислота - 5%, 10%-ный р-р СаСl - 10 мл в/в.

3.  АТФ, ККБ.

Первая помощь при различных степенях асфиксии н/р:

1 степень асфиксии (6-7 баллов):

n отсасывание слизи из дыхательных путей;

n вспомогательная вентиляция лёгких;

n 10% р-р глюкозы 5 мл /кг массы тела.

n ККБ (8 мг/кг массы тела).

2 степень (4-5 баллов):

·   отсос слизи;

·   вспомогательное дыхание;

·   глюкоза 10%-5 мл/кг массы тела;

3 степень (1-3 балла):

n отсос слизи;

n ИВЛ в течение 2 мин;

n Глюкоза 10%-4 мл/кг массы тела в пуповину;

n ККБ;

n преднизолон 1 мг/кг массы тела;

n массаж;

n Глюкоза +Са;

n при остановке сердца - в вену пуповины или под язык 0,1%-0,1 мл адреналина.

Лечение хронической гипоксии :

·   глюкоза + вит С + ККБ;

·   глюкоза + рибоксин;

·   можно одномоментно: эссенциале, курантил, ККБ, персантин, барокамера.

Узкий таз

Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза - только в родах.

Анатомически узкий таз - это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.

Клинически узкий таз - это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.

Классификация:

·    По форме:

а) часто встречающиеся:

¨  поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);

¨  плоские тазы:

- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;

 - простой плоский таз;

 - плоскорахитический таз;

¨  общеравномерносуженный таз.

 б) редко встречающиеся:

¨ кососмещённый таз;

¨ таз суженный различными опухолями.

· По степени сужения (в основе размер - conjugata verae, которая в норме = 11см). Классификация по Лицману:

·   1 степень сужения- 11-9см;

·   2 степень - 9- 7см;

·   3 степень - 7- 5 см;

·   4 степень - менее 5 см.

 Методы измерения истиной конъюгаты:

1.  По наружной конъюгате (НК): НК - 9 см . В норме НК=20см.

2.  По диагональной конъюгате: 13 см - 2 см = 11 см.

3.  По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате.

4.  Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности).

5.  УЗИ-исследование.

6.  ЯМР.

 Размеры малого таза :

1.  Прямой размер плоскости входа в малый таз (conjugata verae) = 11см.

2.  Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см.

3.  Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см.

4.  Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см.

5.  Все остальные размеры малого таза = 11см.

 Поперечно-суженный таз

 

Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз:

·   1 степень сужения - 11,5-12,5 см.

·   2 степень сужения - 11,5-10,5 см.

·   3 степень сужения - менее 10,5 см.

 Диагностика:

1.  Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей.

2.  Острый лонный угол.

3.  Сближение седалищных остей.

4.  Лёгкая достижимость терминальной линии.

5.  Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см).

6.  Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см).

7.  Мужской тип телосложения.

Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС.

Особенности биомеханизма родов:

1.  Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере).

2.  Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).

 

Таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза

Характерно:

1.  Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны.

2.  Удлинение крестца.

3.  Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей.

4.  Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).

 Особенности биомеханизма родов:

·   Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере.

·   Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.

 Течение беременности: характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.

Ведение беременности:

1.  Анамнез.

2.  Акушерский анамнез.

3.  УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать).

4.  Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам.

5.  Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод).

6.  Провести анатомическую оценку таза.

 Ведение родов:

1.  При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются.

2.  Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.

Возможные осложнения в родах:

1.  Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей.

2.  Неправильное вставление головки.

3.  Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения.

4.  Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния), ­ мертворождения.

5.  Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз.

6.  Клинически узкий таз.

 Профилактика осложнений при родах с узким тазом :

1.  Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить.

2.  Перинео- и эпизиотомия.

3.  Функциональная оценка таза в родах.

 Признаки клинически узкого таза:

1.  Неправильное вставление головки.

2.  Положительный признак Вастена.

3.  Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный.

4.  Симптомы угрожающего разрыва матки.

5.  Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает.

6.  Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).

 При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.

Прерывание беременности в ранние сроки

 Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится до 12 нед, по соц. показаниям - до 22 нед, по мед показаниям - в любом сроке.

 Противопоказания к прерыванию беременности :

·   Острые и подострые заболевания женских половых и соседних органов.

·   Гонорея.

·   Лихорадочное состояние.

·   Подозрение на внематочную беременность.

 Соц. показания для искусственного прерывания беременности:

·   Инвалидность 1 и 2 гр у мужа.

·   Смерть мужа во время беременности.

·   Пребывание 1-го из супругов в местах лишения свободы.

·   Хотя бы один из родителей официально имеет статус безработного.

·   Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

·   Женщины не состоящие в браке или при расторжении брака во время беременности.

·   Беременность в результате изнасилования.

·   Отсутствие жилья, проживание в общежитии или на частной квартире.

·   Женщина-беженец (переселенец).

·   Многодетность.

·   Наличие в семье ребёнка-инвалида.

·   Доход на 1 члена семьи менее 1-го прожиточного минимума в данном регионе.

Для получения направления на прерывание беременности женщина обращается в женскую консультацию или к семейному врачу. Если беременность прерывают по мед. показаниям необходимо заключение комиссии. Перед направлением на прерывание беременности проводится обследование: ОАК, РВ, бактериоскопическое обследование мазков из влагалища, первоберемнным женщинам - определение резус-фактора. В поздние сроки женщина подлежит более полному клиническому обследованию (как перед операцией): б/х (трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, остаточный азот), гемостазиограмма, иммунограмма, ЭКГ и др.

 Методы прерывания беременности:

1.  Вакуумаспирация (мини-аборт)- проводится в амбулаторных условиях при задержке до 20 дней. Проводится под цервикальной анестезией или парацервикальной анестезией. Суть операции: берут эластичный катетер, который подключается к электроотсосу, последний вводят в полость матки и аспирируют плодное яйцо.

2.  Выскабливание полости матки или вакуумэкскохлеация проводятся после 20 дней до 12 нед. Проводится в стационарах дневного пребывания, стационарах 1-го дня, в многопрофильных больницах. Вакуумэкскохлеация - сначала кюреткой механически убирают содержимое, а затем это всё отсасывается через металлическую трубку.

3.  Прерывание беременности в поздние сроки (после 12 нед) - проводится в условиях многопрофильного стационара или в специальных отделениях род. домов:

·   амниоцентез - пункция амниона с целью извлечения амниотической жидкости и введение фарм. препаратов с целью плодоразрушения. Фарм. препараты : 20% р-р NaCl или энзапрост. Расчёт ввода в-в: эвакуировать - 5 мл на 1 нед беременности, вводить - 6 мл на 1 нед беременности. Методики: а) трансцервикальная (прокол оболочек пузыря через цервикальный канал); б) трансабдоминальный (пункция амниона через переднюю брюшную стенку под местным обезболиванием), положительными сторонами которого является отсутствие условий для инфицирования матки. Перед амниоцентезом назначают ГВГКФ;

·   амниотомия с наложением кожно-головных щипцов (при нежизнеспособности или гибели плода). Назначают ГВГКФ (минимальная доза простагландинов = 5 мг.

·   малое КС (т.к. в малом сроке). Используется наркоз, если необходимо сделать женщине последующую стерилизацию. Операция аналогична КС.

 Противопоказания для введения гипертонических растворов при проведении амниоцентеза: гипертензия, заболевания почек.

 Противопоказания для введения простагландинов: органические заболевания сердца, гипертензия, тяжёлые заболевания дыхательной системы, заболевания почек (энзапрост - нельзя, простенон - можно).

 Мед. показания для прерывания беременности:

·   Активный туберкулёз.

·   Вирусный гепатит.

·   Сифилис.

·   Краснуха.

·   Онкопатология.

·   Эндокринная патология (тяжёлый и средней тяжести тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет, сахарный диабет у обоих супругов).

·   Болезни крови (апластическая анемия, пурпура и др).

·   Психические расстройства (психозы, хрон. алкоголизм, наркомания, токсикомания, состояние лекарственной зависимости, олигофрения).

·   Болезни нервной системы и органов чувств (воспаление ЦНС, эпилепсия, отслойка и дефект сетчатки, глаукома).

·   Болезни системы кровообращения (активный ревматизм, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, ГБ 2 и 3 ст, ИБС, миокардиты).

·   Болезни органов дыхания (стеноз гортани и тяжёлая БА).

·   Болезни органов пищеварения : ЯБ желудка и ДПК, заболевания поджелудочной железы в стадии обострения.

·   Болезни мочевыделительной системы (острый и хронический Гн).

·   Осложнения беременности:

1.  пузырный занос;

2.  тяжёлый гестоз, неподдающийся терапии;

3.  тяжёлый ранний гестоз (неукротимая рвота);

4.  рубец на матке давностью не более 1 года;

5.  хорионэпителиома.

 Осложнения прерывания беременности:

1.  В ранние сроки: пролонгирование беременности, септические осложнения (сальпингоофорит, метроэндометрит), перфорация.

2.  После 12 нед: перфорация матки, септические осложнения, гематометра, пиометра.

3.  Осложнения амниоцентеза: септические состояния, анафилактические реакции на введение препаратов.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого

 Rh - антиген, представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека. Разновидностей Rh много, наиболее известны : С,Д,Е и др, выявлены сочетания этих разновидностей с другими - получается новый а/г. Самым опасным в плане Rh-конфликта является разновидность Д ® гемолитическая болезнь плода и н/р. Разновидность Д - у 85% всех людей. На 1 тыс. родов встречается 170 Rh”-“ женщин и у 100 из них будет Rh”+” плод. 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК).

Этиология и патогенез РК: развивается только если у матери Rh”-“ кровь, а у плода Rh”+”(унаследован от отца). Через плаценту в кровь матери поступают эритроциты плода, содержащие Rh, который является а/г. Это ведёт к выработке в организме матери антирезус-а/т, которые обратно через плаценту поступают в кровь плода. Происходит реакция а/г-а/т, ведущая к гемолизу эритроцитов и гемолитической болезни плода. Развивается анемия, накапливается много непрямого Бн, который является токсичным для всех ферментных, метаболических и обменных процессов в организме ® нарушение всех видов обмена, развивается тканевая гипоксия. Бн имеет сродство и накапливается в жировой ткани ганглиозных ядер головного мозга ® билирубиновое пропитывание ядер ® ядерная желтуха. В условиях тканевой гипоксии активируется ПОЛ, а продукты пероксидации повреждают мембраны ® повышение проницаемости мембран сосудов® выпотевание жидкости из сосудов в ткани ®универсальный отёк (анасарка). Анемия у плода ® сердечная недостаточность ® застой по БКК ® гепатоспленомегалия; в печени формируется очаг экстрамедуллярного кроветворения ® печёночная недостаточность, нарушение синтеза белков (в т.ч. и факторов свёртывания).

 Формы ГБ плода и новорождённого:

1.  Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

2.  Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки).

3.  Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой).

 Клиника:

1.  Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Нв и эр у н/р (в норме у н/р> 150 г/л (240-250 г/л, к 1 мес уровень Нв ¯ до 145 г/л; эр - 5,6х10 /л, к 1 мес - до 4,7х10 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и селезёнки.

2.  Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1-2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня Бн. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.

3.  Отёчная форма : анемия + отёки +небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.

 Пути сенсибилизации женщины к Rh :

1.  В/м или в/в введение крови или её препаратов (несовместимой).

2.  Беременность, закончившаяся абортом не ранее 7-8 нед беременности. Дифференциация Rh плода происходит к 7-8 нед беременности.

3.  Роды - большое количество а/г поступает в кровь матери (с каждыми родами сенсибилизация увеличивается на 10 %. При первой беременности может не быть РК, так как количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.

 Ведение Rh-отрицательных женщин в женской консультации:

1. Определение Rh отца, если Rh-отрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный :

· определение зиготности крови отца (определить Rh родителей отца: если у родителей Rh”+”, то 100% у плода Rh”+”, если отец гетерозиготен - 50%;

· собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез;

· кровь на титр а/т (не реже 1 раза в месяц, если титр а/тотрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести антиRh-Д-g-глобулин (1 доза) и после родов (если у н/рRh”+”) вновь повторяют введение; если есть титр а/т, то вести беременную как с иммунизацией;

· профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия должна проводится всем беременным, даже если нет титра а/т (для снятия повышенной чувствительности к изо-а/г);

· тщательный контроль за состоянием плода и антенатальная диагностика ГБ плода.

Антенатальная (пренатальная) диагностика ГБ плода:

· ЭКГ.

· Кардиотокография (КТГ).

· Доплерометрия.

· При отёчной форме увеличение матки не соответствует

сроку беременности (больше срока).

· УЗИ (при отёчной и желтушной формах - гепатоспленомегалия у плода; при отёчной форме плацента отёчная, полнокровная, более 50 мм, с участками кровоизлияний и некрозов; двойной контур головки (нимб)).

· Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые.

 · Амниоцентез : пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5-10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 - тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода. Первый амниоцентез делают в 24-31 нед. В околоплодных водах сначала определяют группу крови плода, если она совпадает с материнской - прогноз хороший, определяют пол плода (если мальчик - хуже), количество белка.

Показания к амниоцентезу:

·   Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом.

·   Отягощённый акушерский анамнез.

Осложнения беременности у иммунизированных женщин :

·   Невынашивание беременности.

·   Недонашивание беременности.

·   Анемия.

·   Гипотония.

·   Гипоксия плода.

·   Гестоз.

·   Нарушение функционального состояния женщины.

 Профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия без титра а/т : курсы по 8-14 дней в дневном стационаре в сроки беременности 10-12 нед, 24-25 нед и 32-35 нед. Для этой цели применяется: 2 мл - 40% глюкозы, витамин С, кокарбоксилаза, метионин, димедрол, глюконат кальция, антианемическая терапия, аскорутин.

 Лечение беременных при наличии тира а/т:

·   Гипербарическая оксигенация.

·   УФО (субэритемные дозы).

·   Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день через 2 нед по 2 нед до родов, можно рекомендовать спиртовые настойки различных трав (пустырника, элеутерококка).

·   После 16-20 недельного срока - преднизолон по 5 мг в течение всей беременности или инъекции гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК обладают выраженным иммунодепрессивным эффектом).

·   в/в реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль.

·   аллотрансплантация кожного лоскута отца применяется если:

 а) титр а/т 1:16 и выше;

 б)”скачущий” титр во 2, 3 триместре беременности;

 в) акушерский анамнез отягощен в плане сенсибилизации;

 г) межгестационный период менее 2 лет;

 Техника аллотрансплантации: в операционной выкраиваются 2 лоскута (у отца и матери) 2х3 см, 3 мм толщиной, по средней аксилярной линии в 5 м/р и подсаживают лоскут мужа в раневое ложе жены. Через 7-10 дней лоскут самостоятельно отторгается. Клинический эффект очень выражен: на следующий день титр а/т резко снижен, так как все а/т местно устремляются к лоскуту. Эффект на 7-10 дней. Чтобы лоскут дольше не отторгался его облучают гелий-неоновым лазером и в течение всего периода облучения лоскут будет действовать, так как лазер обладает мощным иммунодепрессивным действием.

·   Плазмоферрез.

·   Иммуносорбция плазмы в сочетании с лейкофорезом.

·   Внутриматочное переливание крови (за рубежом), т.е. заменное переливание крови плоду (высок риск смертности).

Родоразрешение иммунизированных женщин:

·   Досрочное: оптимальный срок - 36-38 нед. Выбор срока определяется по состоянию плода. Родоразрешение до 36 нед - по строгим показаниям.

·   Метод родоразрешения - через естественные родовые пути, так как любые оперативные вмешательства (в том числе КС, выжимание последа и др ) увеличивают частоту сенсибилизации женщин. Кроме того, ребёнок может быть нежизнеспособен и КС не имеет смысла.

 Ведение родов:

·   Они должны быть программированными и индуцированными.

·   Для подготовки назначается ГВГКФ, проводится амниотомия и индукция простагландинами.

·   В родах - профилактика и лечение гипоксии плода.

·   Готовность к реанимации новорождённого.

·   Готовность к заменному переливанию крови.

·   Раннее пережатие пуповины.

·   Всякие оперативные вмешательства противопоказаны, так как они способствуют сенсибилизации.

·   Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на группу крови, Rh, ОАК, кровь на билирубин, коагулограмму.

Лечение ГБ:

·   Витаминотерапия.

·   Фототерапия.

·   Борьба с анемией.

·   Борьба с гиповолемией (белковые препараты).

·   Заменное переливание крови с целью выведения Rh-а/т и токсичного билирубина. Кровь переливают одногрупную, Rh”-“ и совместимую до 150 мл на 1 кг веса. Техника: проводят неонатологи в течении 6-8 часов (медленно). В пупочную артерию вводят пластиковый катетер, затем струйно делают эксфузию (выведение) крови, а количество введённой крови должно быть на 50 мл больше, чем выведенной. Обязательно кровь должна быть тёплой, ребёнка согревают.

 Показания к заменному переливанию крови:

·   Высокий уровень билирубина в крови (в крови пуповины он выше 51 мкмоль/л). Затем уровень билирубина в норме возрастает: в первые часы в крови н/р - более 68 мкмоль/л - показатель для переливания. Сравнивается и почасовой прирост билирубина, который должен быть не выше 5,1 мкмоль/л.

·   Низкий уровень гемоглобина (менее 90 г/л).

·   Снижение гематокрита.

·   Повышение количества ретикулоцитов (в норме до 42 промили).

·   Положительная проба Кумбса.

·   Оценка катамнеза.

 Грудное вскармливание: не ранее чем через 10 дней после родов, так как а/т передаются через молоко.

 Профилактика ГБ:

·   При отсутствии а/т - введение анти Rh-Д-g-глобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности в первые 72 часа.

·   Профилактика первого аборта.

·   Переливание крови с учётом Rh.

·   Бережное родоразрешение.

Экстрагенитальная патология и беременность

 

 Сердечно-сосудистые заболевания(первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний): пороки сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты. Экстрагенитальные заболевания занимают в структуре материнской смертности 3 место (1 место - кровотечения и гестозы, 4 место - гнойно-септические заболевания ). Высокая перинатальная смертность (27-29%), высокий % оперативных вмешательств в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия и т д). У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2-3% дают согласие. Женщины, отказывающиеся прервать беременность в течение всей беременности находятся в стационаре. Некоторые во время беременности легко соглашаются на операцию по поводу порока.

 Течение беременности:

1.  Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р).

2.  Невынашивание беременности (преждевременные роды).

3.  Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты.

4.  Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и ,как следствие, внутриутробная гипоксия.

 Течение родов:

1.  Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность.

2.  Гипоксия плода в родах.

3.  Прогрессирование тяжести гестоза в родах.

4.  В родах после рождения ребёнка из матки в кровоток женщины выбрасывается 800 мл - 1 литр крови, что ведёт к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и у женщин с митральным стенозом (19%) сразу после родов будет отёк лёгких (это основная причина материнской смертности при пороках).

 Ведение беременности:

1.  Во время беременности надо как минимум 3 раза госпитализировать:

 а) 1-ый при обращении женщины в женскую консультацию (до 12 нед). Если есть сердечно-сосудистая патология надо женщину госпитализировать в кардиохирургическое отделение для обследования, точной постановки диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

б) 2-ая госпитализация - в 22-24 нед, так как во второй половине беременности нагрузка на все органы, в том числе и на сердце, значительно возрастает. Это может привести к прогрессированию тяжести заболевания (­ ДН, сердечная недостаточность). Госпитализируют также в профильный стационар для обследования, возможного изменения ведения беременности и лечения этих состояний. Обязательна консультация акушера-гинеколога, так как может быть гестоз.

в) 3-яя госпитализация - в 34-36 нед (лучше в специализированный акушерский стационар) необходима для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

2. Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока.

 Классификация недостаточности кровообращения (по Стражеско):

1.  НКо - нет НК.

2.  НК1 - одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки.

3.  НК2а - одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки.

4.  НК2б - застойные явления по МКК и БКК.

5.  НК3 - необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов.

 Активность ревматического процесса оценивается по Нестерову.

 Противопоказания к вынашиванию:

1.  Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1).

2.  Первые 2 года после атаки ревматизма.

3.  Активность ревматического процесса 2 и более степени.

4.  Многоклапанные комбинированные пороки.

5.  Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК ).

6.  Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца - абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой.

Методы прерывания беременности

1.  До 12 нед - мед. аборт;

2.  С 12 до 28 нед - трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны.

3.  В 3 триместре - КС.

Пороки

Митральный стеноз - самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности: НК 1-2а,б степени. при НК0 - операция не показана, а при НК3 - не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения.

Роды после коммисуротомии

1.  Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 - роды через естественные родовые пути.

2.  Во 2-м триместре - роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.

3.  В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию.

 

Аортальный стеноз

 Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК - показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом.

Ведение родов у женщин с пороками сердца

1.  Метод выбора - ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение).

2.  За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург.

3.  Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода.

4.  В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение.

5.  В родах необходима кардиометаболическая терапия : сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов.

6.  При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере.

7.  При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде).

8.  Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины.

Течение и ведение послеродового периода

В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента:

·   До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим.

·   К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит).

 Женщин с пороками выписывают не ранее чем через 2 нед и при отсутствии НК. Если есть НК, то женщину переводят в профильный стационар. Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано.

 Рекомендации при выписке:

1.  Наблюдение у кардиолога.

2.  Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии.

3.  Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции.

4.  Противопоказаны гормональные контрацептивы.

5.  Наблюдение ребёнка у неонатолога.

Гипертоническая болезнь

 Противопоказания к вынашиванию: ГБ 2б и 3 стадии.

При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины.

 Течение беременности:

1.  Прогрессирующий гестоз.

2.  Тромбогеморрагические осложнения.

3.  Невынашивание и недонашивание беременности

Течение и ведение родов:

·   Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы.

 После беременности происходит прогрессирование тяжести ГБ.

Болезни почек

Пиелонефрит: есть группы риска невынашивания беременности при пиелонефритах:

·   Гестационный пиелонефрит.

·   Обострение хронического пиелонефрита (у 1/3 женщин).

Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите:

1.  Пиелонефрит единственной почки.

2.  Пиелонефрит в сочетании с гипертензией (как правило ГБ).

3.  Пиелонефрит в сочетании с азотемией.

4.  Острый генерализованный гнойный процесс.

Методы прерывания беременности: зависят от срока беременности. В 1 триместре - мед аборт, во 2 триместре - амниоцентез. Кесарево сечение за счёт наличия инфекции противопоказано.

 

Гестационный пиелонефрит:

У 10% беременных женщин.

Предрасполагающие факторы:

1.  Рост матки.

2.  Релаксирующее действие прогестерона.

3.  Гипотония кишечника.

Все эти факторы нарушают отток мочи, способствует её застою, инфицированию и возникновению пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит развивается чаще после 20 нед беременности. Он чаще правосторонний, так как, во-первых, правый мочеточник с правой яичниковой веной проходит в одном футляре, во-вторых, матка отклонена несколько вправо.

Обострение хронического пиелонефрита:

 Характерна клиника острого пиелонефрита, развивающаяся на фоне гестоза, анемия (как следствие интоксикации).

 Лечение пиелонефрита: лучше проводить в отделении патологии беременных, где есть уролог.

 Принципы лечения

·   Принцип терапевтического нигилизма:

n позиционный дренаж (коленно-локтевое положение или положение на здоровом боку 3-4 раза в день по 30 - 40 мин);

n применение растительных мочегонных и уросептиков;

n диета (ограничение копчёностей, солений; обильное питьё нельзя, так как есть гестоз).

·   Медикаментозная терапия с учётом срока беременности,

 тератогенного действия на плод, побочных действий.

 Спазмолитики не назначаются, так как они уменьшают

 маточно-плацентарный кровоток. Необходимо учитывать

 осложнения беременности, совместимость препаратов,

 имеющуюся экстрагенитальную патологию.

n антибиотики противопоказанные при беременности:

а)левомецитин;

б)тетрациклин;

в)стрептомицин;

г)аминогликозиды - в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3

триместрах - по показаниям;

 g антибиотики, применяемые при беременности :

а) пенициллины;

б)макролиды (эритромицин, ровомицин );

в)олеандомицин;

 г) цефалоспорины (кефзол - противопоказан, лучше -

клофоран );

g Уросептики :

а) нитрофураны можно только во 2 триместре;

б) неграм, полин - только во 2 триместре беременности;

в) нитроксолин (5-НОК) - оптимально - по 0,1х 4 раза в день

до 3 нед (при положительной динамике).

 g Сульфаниламиды - противопоказаны все, кроме уросульфана,

который можно применять только во 2 триместре.

 Гломерулонефрит

 Противопоказания к вынашиванию:

1.  Острый нефрит.

2.  Обострение хронического нефрита.

3.  Хронический нефрит в сочетании с ОПН.

4.  Хронический нефрит в сочетании с гипертонической болезнью.

5.  Хронический нефрит в сочетании с нефрозом.

 Методы прерывания беременности:

Лучше использовать Pg. Кесарево сечение и амниоцентез противопоказаны.

Гидронефроз

 Противопоказания к вынашиванию:

1.  Двусторонний гидронефроз.

2.  Гидронефроз единственной почки.

 Мочекаменная болезнь

 Не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Возможна урологическая операция по удалению камней при:

·   двустороннем поражении;

·   МКБ в сочетании с пиелонефритом;

·   МКБ в сочетании с почечной недостаточностью.

В 1 триместре беременность при этих состояниях лучше прервать. Во 2 триместре - операция по показаниям, беременность не прерывать. В 3 триместре - женщину лучше родоразрешить (как правило, через естественные половые пути), а затем провести операцию по поводу МКБ.

Эндокринные заболевания и беременность

Сахарный диабет и беременность

 СД - это болезнь века, в доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали (высокая перинатальная и материнская смертность). Сейчас такие женщины могут родить, материнская смертность при этом невысока, но перинатальная смертность очень высокая (15-20%, чаще анте- и постнатальная).

 Течение СД во время беременности волнообразное.

·   В 1 триместре (до 12 нед) может быть небольшое улучшение и даже гипогликемическое состояние, которое может быть первым признаком беременности. Во 2 триместре (20 - 32 нед) - ухудшение состояния, прогрессирование тяжести, может быть декомпенсация: появляется слабость, жажда, сухость во рту, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия, может развиваться кетоацидоз.

 Механизм прогрессирования тяжести СД:

1.  В передней доле гипофиза и плаценте повышается выработка АКТГ ® стимуляция выработки надпочечниками кортизола, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу ® гипергликемия, т.е. диабетогенный фактор.

2.  В передней доле гипофиза повышается выработка СТГ, а в плаценте - плацентарного лактогена (гормон роста для плода) - это контринсулярные гормоны, они способствуют выработке a-клетками поджелудочной железы антагониста инсулина глюкагона, что ведёт к повышению уровня сахара.

·   После 32 нед уровень гликемии уменьшается, есть опасность гипогликемии, необходимо пересмотреть дозу инсулина. Это связано с началом работы поджелудочной железы плода и, хотя инсулин плода не проходит к матери, плод начинает потреблять повышенное количество глюкозы ® снижение уровня сахара у матери.

Течение беременности:

·   в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);

·   во 2 триместре:

- специфическим осложнением СД является многоводие

 (гидрамнион ) - 37% среди больных СД; многоводие

 связано с повышением концентрации глюкозы в

 околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;

 -поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего

характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;

 -недонашивание беременности;

 -гестационные пиелонефриты (особенно на фоне

диабетической нефропатии);

·   в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода ® гибель плода.

Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители ® повышение адреналина и кортикостероидов ® опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.

 Осложнения в родах:

·   несвоевременное излитие околоплодных вод (вследствие многоводия) ® выпадение петель пуповины;

·   вторичная слабость родовой деятельности (как результат перерастяжения матки вследствие многоводия и крупного плода (макросомия);

·   прогрессирование в родах тяжести гипоксии плода;

·   клинически узкий таз;

·   затруднение при рождении плечевого пояса (дистазия плечиков - после рождения головки отсутствует рождение плечиков в течение 2 мин; это связано с превалированием объёма головки над объёмом плечиков); это влечёт повышенную травматизацию матери (разрывы матки, влагалища и тд) и плода (кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния);

·   пороки развития плода.

 Течение послеродового периода: прекращение выработки плацентой плацентарного лактогена приводит к снижению уровня сахара (особенно резко при операции КС). Резко падает потребность в инсулине ® опасность гипогликемической комы. При лактации происходит усиленное превращение углеводов в жиры, т.е. гипогликемия поддерживается. Исходный уровень сахара восстанавливается к концу 1 нед послеродового периода.

Осложнения в послеродовом периоде:

1.  Гипогалактия.

2.  Склонность к послеродовой инфекции.

3.  Уменьшение регенераторной способности тканей.

 Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):

1.  Высокая перинатальная смертность.

2.  Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).

3.  Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг , гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.

4.  Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.

 Ведение беременных с СД в женской консультации:

1.  Выявление беременных с высоким риском СД, тщательное их обследование.

2.  Диспансерное наблюдение за беременными с потенциальным СД или с глюкозурией.

3.  Есть 3 группы риска беременных по СД:

·   В анамнезе есть СД или другие обменно-эндокринные заболевания в семье, роды крупным или мёртвым плодом при неясной причине, рождение ребёнка с пороками развития; во время данной беременности предъявляет жалобы на слабость, жажду, кожный зуд, многоводие, гестоз.

·   Наличие специфических осложнений СД при данной беременности: многоводие, крупный плод, гестоз; жалобы те же.

·   Глюкозурия при данной беременности, так как повышается проницаемость канальцев почек для глюкозы, снижается порог фильтрации.

4. Обследование всех групп риска врачом женской консультации:

n сахар в суточной порции мочи (в норме - отрицательный);

n сахар крови натощак (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л, для физиологической беременности характерно снижение уровня сахара);

n тест на толерантность к глюкозе (проводится в эндокринологическом стационаре).

5. Принципы ведения беременных и родильниц с СД:

n вынашивание беременности возможно только при полной компенсации СД;

n профилактика и лечение осложнений (осмотр окулиста и др);

n рациональный выбор срока и метода родоразрешения, лучше в специализированном акушерском стационаре;

n тщательное выхаживание новорожденных, диспансерное наблюдение всех детей от больных матерей.

 Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:

1.  СД у обоих родителей.

2.  Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу (так как СД во время беременности лечат только инсулином, все остальные сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с их тератогенным эффектом).

3.  Диабет, осложнённый ангиопатией.

4.  Сочетание СД с активным туберкулёзом.

5.  Сочетание СД с Rh-конфликтом.

6.  Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, которая при беременности прогрессирует ® ангиоретинопатия ® отслойка сетчатки и слепота.

Ведение беременных с СД :

1.  В ранние сроки направляют в эндокринологическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и коррекции дозы инсулина.

2.  В 20-24 нед - подбор дозы инсулина (увеличение дозы); прогрессирование ретинопатии - показание для прерывания беременности в любом сроке.

3.  В 32-33 нед - женщина переводится на инсулин короткого действия, её надо госпитализировать в стационар многопрофильной больницы; главное условие для вынашивания беременности - колебания сахара не более 5,5 - 8,8 ммоль/л, отсутствие кетонурии, глюкозурии.

4.  Сроки родоразрешения: при полной компенсации СД и неосложнённой беременности возможны срочные роды, в других случаях - роды досрочные: в 36-38 нед, так как после этого срока наступает физиологическое старение плаценты.

Ведение родов:

1.  Метод выбора - роды через естественные родовые пути до первых осложнений.

2.  Лечение гипоксии плода.

3.  Если досрочные роды - профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорождённого (назначают глюкокортикоиды).

 Показания к кесареву сечению (КС) при СД:

1.  Прогрессирование диабетической ангиопатии.

2.  Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу.

3.  Прогрессирование гипоксии плода при сроке более 36 нед.

4.  Тазовое предлежание плода.

5.  Гигантский плод.

6.  Неэффективность родоусиления или родовозбуждения.

Заболевания щитовидной железы

 Тактика зависит от вида и степени нарушения функции щитовидной железы.

 Гиперфункция (тиреотоксикоз):

1.  Жалобы на бессонницу, повышенную утомляемость, нервозность, раздражительность, плаксивость, может быть сердцебиение, чувство жара.

2.  Объективно: быстрая речь, суетливость, симптом влажных ладоней, дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

3.  Лабораторные методы обследования : по общепринятой схеме (по направлению эндокринолога), обязательно исследовать уровень тиреотропных гормонов.

4.  При лёгкой форме беременность не противопоказана. До 20 нед может быть тахикардия. Во 2 половине беременности наступает улучшение и у 1/3 женщин развивается эутиреоидное состояние. Это связано с повышением гормоносвязывающих свойств крови (­ концентрации белка, связывающего тироксин). В первую половину беременности назначают трииодтиронин и другие йодистые препараты.

5.  Средняя и тяжёлая степень тиреотоксикоза - противопоказания к вынашиванию беременности. С 28 нед развивается сердечная недостаточность (выраженная тахикардия, аритмия, тахипное). Лечение тиреотоксикоза : мерказолил, но он противопоказан при беременности (тератогенен, эмбриотоксичен). При средней и тяжёлой степени может быть выполнено оперативное лечение тиреотоксикоза на границе 1 и 2 триместра беременности (по назначению эндокринолога).

 Течение беременности на фоне тиреотоксикоза: 46% - ранние выкидыши, так как повышается концентрация тироксина ® нарушение имплантации и развития эмбриона. Чаще наблюдаются ранние гестозы.

Течение и ведение родов: быстрые роды (менее 9 часов), угрожаемые по кровотечению, так как при тиреотоксикозе есть нарушение гемостаза; в родах необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы.

 Послеродовой период: обострение тиреотоксикоза почти у всех женщин, связанное с началом лактации. Мерказолил проходит через молоко, поэтому лактацию подавляют и лечат тиреотоксикоз.

 Гипотиреоз:

1.  Симптомы гипотиреоза: бледность, вялость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов, замедленная речь, медлительность движений, запоры, ломкость ногтей, выпадение волос, хриплый голос, брадикардия, снижение уровня тиреоидных гормонов.

2.  Отрицательно влияет на репродуктивную функцию женщины: идёт задержка созревания премордиальных фолликулов, процесса овуляции и развития жёлтого тела. Поэтому у таких женщин может быть бесплодие, привычные выкидыши, рождение неполноценных детей (с различными пороками развития).

3.  В результате заместительной терапии тиреоидными гормонами (до беременности) женщины могут забеременеть.

4.  Осложнения беременности:

·   невынашивание беременности;

·   быстропрогрессирующие гестозы (вплоть до эклампсии);

·   врождённые пороки плода и новорождённого .

5.  Осложнения в родах:

n упорная слабость родовой деятельности (родоусиление неэффективно);

6.  Течение и ведение беременности: при гипотиреозе беременность не противопоказана. В 1 половину беременности нужно применять тиреоидные гормоны (под контролем их концентрации в крови). Во 2 половину беременности начинает функционировать щитовидная железа плода, вследствие чего могут появляться признаки гиперфункции щитовидной железы. При этом не стоит прекращать приём тиреоидных гормонов. Но доза их должна быть уменьшена. Ведение беременной осуществляется совместно с эндокринологом, необходима медико-генетическая консультация на вероятность рождения неполноценного ребёнка. Всех новорождённых обследуют на гипотиреоз (кровь из пятки на 5 день ® в медико-генетическую консультацию.

кровотечения

В 1996г - в структуре материнской смертности - 1 место. Очень высока и перинатальная смертность. У женщин во время беременности не должно быть кровянистых выделений.

Классификация (этиологическая) кровотечений

1.  Кровотечения во время беременности.

 а) в ранних сроках (до 22 нед);

 б) в поздних сроках.

2.  Кровотечения в родах.

3.  Послеродовые кровотечения.

 Причины :

1. Кровотечений в ранние сроки:

n выкидыш;

n шеечная беременность.

2. В поздние сроки беременности:

n предлежание плаценты;

n преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

n разрывы матки.

3. В родах:

n ПОНРП в 1 и 2 периоде родов;

n приращение плаценты в 3 периоде родов;

n разрыв матки в родах;

n опухоли влагалища, шейки матки, наружных половых органов;

n варикозное расширение вен влагалища и тд.

4. В раннем послеродовом периоде:

n гипотония матки;

n атония матки;

n разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ;

n дефекты гемостаза.

 Кровотечения приводят к развитию геморрагического шока и /или ДВС синдрому.

Кровотечения в поздние сроки беременности

 Кровянистые выделения в сроке более 22 нед никогда не являются симптомом преждевременных родов, это всегда симптом патологии плаценты (до 22 нед - это может быть симптом угрожающего выкидыша).

его выкидыша).

Шеечная беременность (аномалия расположения плаценты) развивается если плодное яйцо имплантируется в шейке матки ® прорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоя ® кровотечения в очень раннем сроке беременности. В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней), но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см. Если он ниже 7 см - низкое расположение плаценты. Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев - предлежание плаценты (если полностью перекрыт - полное (центральное) предлежание плаценты, если не полностью - неполное предлежание плаценты (боковое или краевое). Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом. Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

симптомы	предлежание плаценты	ПОНРП
Анамнез	·аборты или др ОАА (обязательно)®рубец®плодное яйцо оседает на внутреннем зеве® предлежание плаценты. ·хронический эндометрит.	сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)®хронический ДВС-синдром®подострый и острый ДВС-синдром®кровоизлияния и ПОНРП
Кровотечение (кровянистые выделения) вследствие отделения плаценты от стенок матки.	Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным	кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая
Боли	боли не будет, пальпация матки безболезненна	может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.
Наружное акушерское исследование	матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое
сердцебиение плода	страдает поздно	страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки
влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска)	определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев	определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты
	вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)	ретроплацентарная гематома (» 5х5 см)
тактика врача женской консультации	1.   Выяснение анамнеза. 2.   Осмотр в зеркалах для исключения “шеечных” причин кровотечения. 3.   Производство влагалищного исследования врачу женской консультации противопоказано (только в условиях операционной, так как оно может усилить отслойку плаценты). 4.   Вызов скорой помощи и госпитализация в стационар высокой степени риска. 5.   Сообщить в род дом о доставке женщины с подозрением на предлежание плаценты или ПОНРП. 6.   Инфузионно-гемотрансфузионная терапия.
Тактика врача стационара	Зависит от степени наружного кровотечения: 1.   Скудные, мажущие кровянистые выделения ---- беременность пролонгируется. 2.   Умеренные кровянистые выделения --- беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача. 3.   Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более – прерывание беременности (КС). 4.   Обильные кровянистые выделения - немедленное родоразрешение.  Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.	Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток.  При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом.

 Приращение плаценты

- аномалия прикрепления. При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране - ложное приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости - истинное приращение плаценты. Приращение может быть полным (вся плацента) и неполным (часть плаценты).

 Патогенез приращения плаценты: ворсины, развиваясь попадают на рубец и “начинает искать себе другое место”®выходят в миометрий, а если и там рубец - в брюшную полость.

 Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.

 Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся - ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.

 

Кровотечения в послеродовом периоде

Причины:

1.  Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).

2.  Гипотония матки - матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).

Причины гипо- и атонии:

1.  Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).

2.  Гестоз ® гипоксия всех тканей, в том числе и матки® снижение сократительной функции миометрия.

3.  Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).

4.  Пороки развития матки.

5.  Хронические воспалительные заболевания матки.

6.  Крупный плод, многоплодие, многоводие.

7.  Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).

 Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением

1.  Катетеризация мочевого пузыря.

2.  Наружный массаж матки.

3.  В/в утеротоники (сокращающие матку средства).

4.  Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.

5.  Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).

6.  Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке.

7.  Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

8.  На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:

·   прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;

·   клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);

·   электростимуляция матки по Чиладзе;

·   шов по Лосицкой;

·   лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;

·   тампон с эфиром в задний свод влагалища.

9.  Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:

·   лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);

·   интенсивная терапия и реанимация;

·   собственно экстирпация матки.

10.Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.

 В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).

NB!

1.  Выскабливание матки категорически запрещено.

2.  Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

3.  Тампонада матки не применяется.

4.  Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.

Массивные кровотечения в акушерстве

 - это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.

Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).

Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.

Классификация акушерских кровотечений

1.  Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).

2.  Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).

 Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.

 Геморрагический шок Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) ®шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. ® отёк лёгких, ОПН ® шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).

Стадии шока:

1.  Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.

2.  Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.

3.  Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.

Тактика:

1.  Остановка кровотечения.

2.  Строгий учёт кровопотери.

3.  ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).

4.  Инфузионно-трансфузионная терапия.

Методы измерения кровопотери:

1.  Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.

2.  Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили per vias naturalis).

 Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.

·   Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37°С)).

 Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) - 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД - 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию ® гемодилюционная гипокоагулоемия).

 Желатиноль - ВРД = 2-2,5 литра.

·   Кристаллоиды - солевые растворы:

- хлорид натрия, калия;

- “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);

- концентрированные растворы глюкозы (более 10%);

- 5% сода.

 Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.

·   Препараты крови (гемотрансфузия)

n эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассе Ht=70);

n эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);

n размороженные нативные отмытые эритроциты.

Показания к гемотрансфузии:

1.  Кровопотеря 1 литр и более.

2.  Нв - 80 г/л и менее.

3.  Ht - 25 и ниже.

 Объём гемотрансфузии:

В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.

К/потеря	эритромасса	коллоиды	кристаллоиды
до 1 литра	--	+	+
до 1,2 литра	0,25 - 0,3 л	1,2 л	0,6 л
1,2-2,5 литра	0,8 - 1,2 л	1,2 - 1,5 л	1,5 - 2 л
> 2,5 литров	не менее 1,5 л	1,5 л	не менее 2 л

 Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:

1.  ЦВД (в норме 50-120 мм вод ст).

2.  Шокового индекса Альговера (ИА): ИА = Ps/АД (норма в среднем 0,5); при геморрагическом шоке ИА увеличивается за счёт тахикардии и ¯ АД, критический уровень СД - менее 70 мм рт ст (развивается полиорганная и полисистемная недостаточность), критический ИА - 2.

3.  Почасового диуреза (устанавливаем постоянный катетер), который в норме 30-50 мл в час.

Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht - тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях.

Коагулопатические кровотечения

- это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

1.  ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

2.  Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед)® продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

3.  Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

4.  Кесарево сечение ® в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

Патогенез:

·   Тромбопластин запускает процесс активации внутрисосудистого свёртывания крови®на образование сгустков идёт потребление факторов свёртывания крови ® коагулопатия потребления (в ОАК - гипо- или афибриногенемия, тромбоцитопения) ® гипокоагуляция®в сосудах плацентарной площадки образуется неполноценный, рыхлый, легко лизируемый сгусток®кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Кровоизлияния происходят и во внутренних органах, в местах инфузии (коагулопатическое кровотечение).

·   При ДВС-синдроме повышено образование БАВ (кининов, простагландинов, серотонина, гистамина. БАВ®спазм сосудов, нарушение сосудистой проницаемости®активация ПОЛ, нарушение микроциркуляции (депонирование крови) ®полиорганная гипоксия®усиление выделения в кровоток из сосудистой стенки сосудистого тромбопластина (этому непосредственно способствуют и БАВ) ®внутрисосудистая активация свёртывания (т.е. образуется порочный круг).

 Стадии ДВС-синдрома

1.  Гиперкоагулемическая.

2.  Гипокоагулемическая (коагулопатия потребления).

3.  Глубокая гипокоагулемия.

4.  Исходы.

Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.

·   1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. Характерно уменьшение времени рекальцификации (ВР), увеличение ПТИ. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.

·   2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, мест инъекций, порезов, травм и тд., затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.

Фибриноген Б - это продукт неполного превращения фибриногена в фибрин, он “+” при активации системы свёртывания. Фибринолиз: плазминоген переходит в плазмин®растворение сгустка® образование продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые определяются при помощи этанолового и протаминсульфатного тестов.

Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

1.  Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).

2.  Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.

3.  Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:

·   гепарин (антикоагулянт прямого быстрого короткого действия) при 100%-м хирургическом гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов);

·   гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.

4.  Антиагреганты :

·   трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.

5.  Компонентная терапия (только после введения гепарина):

·   криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);

·   тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).

6.  Фибринолитическая терапия:

·   никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики необходимы для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.

7.  Антифибринолитическая терапия (параллельно с фибринолитиками):

·   назначение антипротеаз широкого спектра действия (гордокс, контрикал), которые, однако, должны использоваться при доказанном лабораторном гиперфибринолизе.

Профилактика ДВС-синдрома:

1.  Специфическая:

·   введение гепарина в профилактической дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех состояниях, которые приводят к ДВС-синдрому.

2.  Неспецифическая:

·   ДВС-синдром - это не самостоятельное заболевание, а осложнение беременности, родов или послеродового периода, поэтому необходимо производить профилактику тромбогеморрагических осложнений.

Травмы мягких тканей

 Травмы мягких тканей могут явиться входными воротами инфекции. Поэтому обязательна обработка наружных половых органов иодонатом и тд. Всем женщинам после родов проводят осмотр родовых путей на целостность (в частности, осмотр каждого сантиметра шейки матки в зеркалах при помощи зажима).

 Холод на живот надо назначать в интермиттирующем режиме (на 10-15 мин, а затем перерыв), так как при длительном непрерывном держании холода спазмированные вначале сосуды в дальнейшем расширяются.

Разрывы матки

Самый большой вклад в структуру материнской смертности, если вовремя нее поставить диагноз - 80% погибнет, очень высока перинатальная смертность.

Классификация

1.  По времени появления:

·   во время беременности (9-20%);

·   во время родов (80-91%).

2.  По локализации:

·   тело;

·   дно;

·   нижний сегмент;

·   отрыв матки от сводов.

3.  По характеру повреждения:

·   полный;

·   неполный.

4.  По этиопатогенезу:

·   гистеопатический (самопроизвольный) » 75%;

·   насильственный (травматический) » 25%;

·   смешанный.

5.  По клинике:

·   угрожающий;

·   начинающийся;

·   совершившийся.

Теории этиопатогенеза:

§ теория Вербова - не сила, а слабость причина самопроизвольного разрыва (т.е. в результате слабости, неполноценности стенки матки вследствие воспалительных, дегенеративных изменений в ней; это характерно для многорожавших женщин, для женщин с рубцом на матке (после КС, ушивания перфоративного отверстия после мед аборта, консервативной миомэктомии и др).

§ механическая теория Бандля (насильственный разрыв) - разрыв вследствие непреодолимого препятствия для продвижения плода и нарастающей родовой деятельности; это бывает при узком тазе, плодоразрушающих операциях, извлечении плода с помощью акушерских щипцов.

Угрожающий гистеопатический разрыв

 Будет слабость родовой деятельности, при родоусилении - эффект кратковременный, может быть дискоординированная родовая деятельность (медленное продвижение предлежащей части), внутриутробная гипоксия плода.

Угрожающий насильственный разрыв

1.  Бурная родовая деятельность.

2.  Симптом: “матка встаёт на дыбы” (не расслабляется между схватками).

3.  Резкая болезненность внизу живота (но на фоне приёма спазмолитиков этого может и не быть).

4.  Беспокойство женщины.

5.  Признаки клинически узкого таза.

6.  Непродуктивная (без продвижения предлежащей части) родовая деятельность при полном открытии шейки матки.

7.  Пережатие мягких тканей ®отёк наружных половых органов, шейки матки, затруднение мочеиспускания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

8.  Аномалии вставления и предлежания головки.

9.  Кефалогематома, постепенно выполняющая полость малого таза.

10.Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, его нарастание.

 Тактика при угрожающем разрыве

 - только оперативная: прямо в родовой - лапаротомия, до которой нужно остановить родовую деятельность путём дачи лечебного акушерского наркоза, после чего проводят КС, а если нет условий для КС - плодоразрушающую операцию, но очень осторожно; после плодоразрушающей операции - ручное обследование полости матки.

 Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.

Совершившийся разрыв

 Диагностика затруднена. Характерно:

1.  Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).

2.  Рвота, тошнота, головокружение.

3.  Болезненность при пальпации матки.

4.  Отсутствие контуров матки.

5.  В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.

6.  Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.

7.  Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.

8.  Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.

 Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:

1.  Признаки кровотечения в брюшную полость.

2.  Симптомы раздражения брюшины.

3.  Матка гипо- или атонична.

4.  Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.

 Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.

 Объём операции:

1.  Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).

2.  Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.

3.  Экстирпация матки.

 Amputatio uteri supravaginalis sine adnexis - надвлагалищная ампутация матки без придатков.

 Amputatio uteri supravaginalis cum adnexis sinistra et tubaria uteri dextra - надвлагалищная ампутация матки с левосторонней аднексэктомией (удаление левых придатков) и правосторонней тубэктомией (удаление правой трубы).

 Во время операции проводится ревизия кишечника, мочевого пузыря; реинфузия крови категорически запрещена.

 Профилактика разрывов: