Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена

1.  Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.

2.  Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.

Методы родоразрешения :

·   Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).

·   Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.

·   Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).

·   Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.

3. Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.

4. Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.

5. Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.

6. Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.

методы определения начала родов

1.  Токограмма

2.  Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).

3.  Внутренняя токография.

4.  Радиотелеметрия.

Интерпретация токограммы

1.  Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.

2.  Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.

3.  Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.

4.  Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.

5.  За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.

Периоды родов

 1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям

Показания к амниотомии:

1.  Многоводие или маловодие (плоский пузырь).

2.  Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.

3.  Предлежание плаценты.

4.  С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).

Противопоказания к амниотомии :

1.  Тазовое предлежание.

2.  Поперечное и косое положение.

3.  Узкий таз.

Ведение 1 периода:

1.  Следить за родовой деятельностью.

2.  Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.

Показания к влагалищному исследованию:

1.  При поступлении (первичный осмотр).

2.  После излития околоплодных вод.

3.  С целью оценки эффективности родовой деятельности.

4.  Для производства амниотомии.

5.  Для выяснения причин гипоксии плода.

6.  При кровотечении из половых путей.

7.  Для выявления условий для родоразрешения.

 2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна.

Ведение 2 периода:

¨  Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза.

¨  Акушерка в родах проводит защиту промежности:

1.  Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз.

2.  Снятие тканей вульварного кольца с головки.

3.  Рождение головки вне потуги.

¨  Рассечение промежности в родах : перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону.

3 период родов - последовый (период рождения последа). Длится от рождения ребёнка до полного рождения последа. Нормальная продолжительность - до 40 мин, чаще - 10-15 мин. Это самый короткий, но самый ответственный период родов. Принцип : “Руки прочь от матки”. Нужно проверить признаки отделения плаценты.

Физиологическая кровопотеря в родах - 0,6 от массы тела. Для профилактики кровотечения производится катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем можно сокращающие.

Обезболивание родов

Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах.

Методы обезболивания родов:

1.  Психологический.

2.  Медикаментозный.

 Максимум болевой реакции наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Для снятия страха перед родовой болью необходимо проводить физиопсихопрофилактику ещё в женской консультации (лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, санитарно-просветительская работа и др.). Женщина должна активно участвовать в родах. Может применяться гипноз.

Медикаментозное обезболивание:

1.  Парацервикальная блокада новокаином.

2.  Пудендальная анестезия.

3.  Перидуральная или эпидуральная анестезия.

4.  Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов).

5.  Ингаляционные аналгетики:

·   закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает.

·   трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов.

·   фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии.

 питание беременных

Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать , таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть)

нарушение нормальной продолжительности беременности: недоношенная и переношенная беременность

Пролонгированная беременность- это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность:

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

1.  Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

2.  Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

3.  Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

4.  Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

5.  Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

6.  Хромосомные аномалии.

7.  Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов:

·   Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

·   Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности :

1.  Постельный режим.

2.  Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

3.  Психотерапия.

4.  Седативы, транквилизаторы.

5.  Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:

·   b- адреномиметики:

 --партусистен;

 --сальбутамол;

 --алупент;

 --ритодрин;

 --генипрал;

 --бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения b-миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

·   Антагонисты кальция:

- изоптин (феноптин, веропамил);

- нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

·   Ингибиторы простагландинсинтетазы:

- индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут .

Курс - 5 дней.

·   Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

- 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы ) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

·   Прочие токолитики:

- спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

 - сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов:

1.  Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

2.  Аномалии родовой деятельности.

3.  Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

4.  Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

5.  Кровотечения из матки, половых путей.

 Ведение преждевременных родов(в специальном род.доме по недонашиванию):

1.  Лечение гипоксии.

2.  Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

3.  Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

4.  Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

5.  Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

6.  Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

7.  Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

8.  Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

9.  Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания:

1.  Здоровый образ жизни, покой.

2.  Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

3.  Санатории для беременных.

4.  Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

5.  Своевременная госпитализация.

6.  Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность.

 Признаки:

1.  Прекращение увеличения веса беременной.

2.  Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

3.  Высокое стояние дна матки.

4.  Ограничение подвижности плода.

5.  Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

6.  Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

7.  При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

8.  УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

9.  Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

10.Гормональный тест : ¯ содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика :

·   При пролонгированной беременности - выжидательная.

·   При переношенной беременности: