Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике)

2. Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).

·   ОАМ : так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.

·   Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.

·   ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.

·   б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.

·   Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.

·   Коагулограмма (гемостазиограмма)

¨  АВР либо меньше 45, либо больше 70;

¨  Фибриноген - более 5 или меньше 2;

¨  ПТИ - более 110 или менее 80;

¨  Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;

¨  Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.

¨  Уменьшение количества тромбоцитов.

¨  Повышается агрегация форменных элементов крови;

¨  Активирован фибринолиз;

¨  Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).

· Иммунограмма : гипериммунное состояние.

При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.

Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).

Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).

·   Глазное дно : характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).

·   ЭКГ : метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.

·   Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии :

1.  Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.

2.  Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).

3.  Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.

4.  Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).

Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность ® эклампсия ® кома.

Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.

Koma hepatica - “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.

фазы приступа эклампсии

1.  Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).

2.  Фаза тонических судорог.

3.  Фаза клонических судорог.

4.  Кома (может быть различной продолжительности)

 Сейчас даже небольшие фибриллярные подёргивания могут дать основание для постановки диагноза преэклампсии (при тяжёлом гестозе).

осложнения во время приступа эклампсиии:

1.  Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.

2.  Отслойка плаценты и гибель плода.

3.  Отёк мозга, лёгких.

4.  Коагулопатическое кровотечение.

влияние гестоза на плод:

1.  Плацентарная недостаточность : по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента ), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома ( отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.

2.  Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).

3.  Преждевременные роды.

лечение : Проводится только в стационаре : при лёгкой степени тяжести гестоза - в отделении патологии беременных акушерского стационара; при средней и тяжёлой - в анестезиологическом отделении стационара 3 степени риска (при многопрофильной больнице):

g постельный режим, диета;

g седативная терапия : настойка пустырника,

валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,

элениум, пироксазин);

g антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);

g физиолечение (электросон)

g диуретики должны назначаться строго по показаниям:

·   генерализованные отёки;

·   отёк мозга или лёгких;

·   острая левожелудочковая недостаточность.

Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию ® спазм сосудов ® прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии.

n спазмолитики : но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);

n патогенетическая терапия:

1.  антиагреганты : аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;

2.  антиоксиданты : витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;

n борьба с гипоксией : увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;

n лечение плацентарной недостаточности;

n при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.

 Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия.

первая помощь при эклампсии

1.  Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);

2.  После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).

3.  Седуксен (диазепам, сибазон) , пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.

4.  После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.

5.  Интубация и ИВЛ.

6.  Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.

7.  В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.

Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить.

акушерская тактика при гестозах

1.  Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.

2.  Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:

·   при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;

·   средней степени тяжести - в течении 7 дней;

·   тяжёлой степени - в течении 2 дней;

·   преэклампсии - в течении 6-8 часов.

Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути.

Роды через естественные родовые пути : при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение.

Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).

план ведения родов при гестозе  

(образец)

“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания:

Если роды через естественные родовые пути, то пишем : “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения : .....” Осложнения при гестозе :

1.  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2.  Внутриутробная гипоксия плода.

3.  Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов ® уменьшение сократимости).

4.  Прогрессирование тяжести гестоза.

5.  Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).

Затем пишем : “ Для профилактики осложнений:

1.  отслойки - ранняя амниотомия;

2.  внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;

3.  аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.

4.  пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;

5.  кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.”

6.  эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.

ведение ГРУППЫ риска по гестозам

             Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.

             Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.

             Лечение экстрагенитальных заболеваний.

             Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.

             Своевременно выявлять признаки прегестоза : патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней : - настойка пустырника и валерианы;

- электросон ;

- спазмолитики;

- дезагреганты;

- необходима консультация терапевта;

- можно женщину поместить в санаторий для б/р.

При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.

Родовой акт

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении a-рецепторов матка сокращается, а при возбуждении b-рецепторов - расслабляется.

Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.

Рецепторы к PgE2a - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается ® ­ количество рецепторов к Pg ® ­ количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина ® повышение сократимости.

Серотонин способствует ­ [Са] в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.

Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует b-рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует a-рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают a-рецепторы ® матка сокращается.

В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует a-рецепторы.

Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.

Различают :

1.  Подготовительный к родам период.

2.  Прелиминарный период (ложные роды).

3.  Истинные роды.

Подготовительный к родам период : за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется ® опускается головка® опускается дно матки ® опускается диафрагма ® легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки

Прелиминарный период : продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.

Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).

Продолжительность родов : максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.

принципы управления родовым актом

(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)