Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям

1.  Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.

2.  По отношению к первичному очагу инфекции применяется хирургическая тактика: удаление или опорожнение матки. Опорожнение проводится при кровотечении, подозрении на остатки в полости матки плацентарной ткани, гематометре, или лохиометре, субъинволюции матки сочетании с кровянистыми выделениями, не поддающимися консервативной терапии в течение 3-5 дней. Опорожнение полости матки проводится путём аспирации (до 5 дней послеродового периода) или abrasio cavi uteri (после 5 дней послеродового периода).

3.  После опорожнения устанавливают аспирационно-промывной дренаж или проводят длительное промывание матки дезинфицирующими растворами.

4.  Антибиотикотерапия: сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем с учётом чувствительности. Длительность антибиотикотерапии - 2-3 нед. Обязательно сочетание 2-3 антибиотиков (например, аминогликозиды и цефалоспорины). Не сочетаются тетрациклины, левомицетины и макролиды).

5.  Гемо- и лимфосорбция, УФО крови.

6.  Инфузионная терапия (борьба с гиповолемией, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, коллоидно-осмотического давления). Программа инфузионной терапии: 1 нед - 3-3,5л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 2:1), 2-ая нед - 2-2,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 3:1), 3-я нед - 0,8-1,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 1:1,5).

7.  Парентеральное питание.

8.  Общеукрепляющая, десенсибилизирующая терапия.

 Показания к экстирпации матки при сепсисе:

1.  Перитонит после КС.

2.  Неэффективность консервативной терапии сепсиса с развитием почечно-печёночной недостаточности.

3.  Некротический эндометрит.

Врождённые пороки развития (ВПР) и

медико-генетическое консультирование

 Классификация:

1.  Экзогенные (тератогенные).

2.  Эндогенные:

·   хромосомные болезни;

·   генные болезни.

3.  Полигенные мультифакториальные заболевания (в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов).

Хромосомные болезни

1.  Болезнь Дауна

Это типичное хромосомное заболевание (аутосомное). Генотип: 47ху, +21 (трисомия по 21 паре хромосом). Диагноз можно поставить сразу после рождения, так как такие дети, как правило, не похожи на родителей и имеют характерный внешний вид: брахицефалия (короткоголовость), плоский затылок, деформация ушей (оттопыренные) недостаточный рост и масса тела, открытый рот (за счёт макроглоссии), короткий нос с широкой переносицей, монголоидный разрез глаз, широкие короткие пальцы, искривление мизинцев, на стопах - синдром сандалевидной щели, часто аномалии внутренних органов (пороки сердца, атрезия ДПК и др). Частота встречаемости: 1 случай на 800 новорождённых. Эти дети впоследствии отстают в умственном и физическом развитии (гипотония мышц, ожирение, косноязычие, грубость голоса, гипотиреоз, снижение или отсутствие репродуктивной функции. Риск рождения больного потомства » 30%. Повышена чувствительность к инфекционным заболеваниям, особенно дыхательных путей. Продолжительность жизни уменьшена: 20 - 30% погибают на 1-м году жизни, 2,6 % доживают до старости.

2. Хромосомные болезни, сцепленные с полом (связаны с аномалией:

·   синдром Шерешевского-Тернера.  Связаны с аномалией

Х -хромосомы

·   Сидром Клайндфельтера

Синдром Шерешевского-Тернера: девочки с типичной дисгенезией гонад, хромосомный набор: 45 Х (нет одной Х-хромосомы). Диагностика также возможна при рождении : лимфатический отёк стоп, голеней (симптом слоновости) вплоть до верхних конечностей и шеи. В 3-6 лет наблюдается отставание в росте, но телосложение правильное. В период полового созревания: низкий рост, молочные железы гипопластичные, соски втянуты, наружные половые органы сформированы по женскому типу, но они гипопластичны. Яичники отсутствуют, матка недоразвита или имеется в виде соединительно-тканного тяжа. Менструальная функция отсутствует, бесплодие неизлечимо. Соматические признаки: антимонголоидный разрез глаз (наружный угол глаза опущен вниз), деформация ушей, высокое нёбо, короткая шея, вдавление грудины, укорочение IV пястной кости, низкий рост волос на шее, обилие пигментных пятен, пороки сердца, мочевыводящих путей. Умственное развитие соответствует норме, интеллект не снижен, характерна самовлюблённость, эйфория.

Лечение:

·   Заместительная терапия: эстроген-гестагенные препараты (для появления менструальной функции); необходима настороженность в отношении появления эстрогензависимой опухоли.

·   Диэтилстилбестроловая мазь (для роста молочных желёз).

·   Анаболические стероиды (для увеличения роста).

 Сидром Клайндфельтера:

 1% среди всех бесплодных мужчин. Это дисгенезия семенных канальцев, хромосомный набор: 47ХХУ (лишняя Х-хромосома). Диагностика у новорождённых невозможна. Первая типичная жалоба - отсутствует рост бороды (усы растут). Половой аппарат формируется по мужскому типу. Характерна дисгенезия и гиалиноз семенных канальцев ® бесплодие. Вторичные половые признаки развиты недостаточно: гинекомастия, оволосение по мужскому типу, развитие полового члена не нарушено, микроорхидизм (маленькие, плотные яички), рано развивается импотенция. Рост нормальный или выше среднего. Подкожно-жировая клетчатка может быть распределена по женскому типу. Психическое развитие может быть нормальным, но часто наблюдается умственная отсталость, которая тем глубже, чем больше Х-хромосом.

 Лечение: Бесплодие неизлечимо. Импотенция лечится андрогенами, гинекомастия - пластическая операция.

Генные болезни

 Более 3 тыс.

 Классификация:

1.  Моногенные:

·   доминантные;

·   рецессивные.

2.  Полигенные:

·   доминантные;

·   рецессивные.

Моногенные - передача 1-го мутантного гена. Доминантные: патологический ген доминантный и передаётся детям в 50% случаев, заболевание прослеживается в каждом поколении или через поколение. К моногенным доминантным заболеваниям относятся: сахарный диабет, атеросклероз, ахондроплазия, врождённый птоз и др. Рецессивные моногенные болезни встречаются чаще , шанс рождения больного ребёнка - 25%. Рецессивный ген может длительно передаваться по наследству без клинических проявлений. К моногенным рецессивным заболеваниям относятся: шизофрения, фенилкетонурия, олигофрения, гипофизарный нанизм и др.

Полигенные мультифакториальные заболевания

1.  Дефекты невральной трубки (самая частая патология)

·   анэнцефалия (отсутствие мозговой части черепа);

·   энцефалоцеле (черепно-мозговая грыжа);

·   Spina bifida (спинномозговая грыжа);

·   гидроцефалия (водянка мозга);

·   порэнцефалия (отсутствие участка мозговой ткани в каком-либо месте).

2.  Расщелины нёба и губы (заячья губа и волчья пасть).

3.  Атрезия ануса.

4.  Врождённые пороки сердца, ЖКТ и почек.

5.  Врождённый вывих бедра и косолапость.

Основная задача медико-генетического консультирования - диагностика наследственных заболеваний.

 Методы диагностики наследственных заболеваний:

I.   Клинико-генеалогический (изучение родословной).

II.Цитогенетический (кариологический, кариотипирование) - подсчёт набора хромосом (можно произвести в клетках соскоба щёчного эпителия, лимфоцитах крови, фибробластов кожи плода, клетках половых желёз).

III.Определение полового хроматина (при соскобе буккального эпителия), который отсутствует при синдроме Шерешевского-Тернера (в норме он до 30%).

IV.Гормональные методы исследования (определение уровня гормонов).

V.Определение a-фетопротеина сыворотки крови (это белок, который в каждом сроке беременности имеет свою количественную норму, это маркер ВПР и страдания плода). При дефектах невральной трубки уровень a-фетопротеина резко повышен.

VI.Определение фенилаланина в крови и моче новорождённого. Фенилаланин - это биохимический маркер фенилкетонурии (нарушение аминокислотного обмена®­ фенилаланина в крови в крови). Для диагностики на 5-е сутки берётся кровь из пятки новорождённого. Для больных фенилкетонурией характерен мышиный запах мочи, отставание в умственном развитии. Лечение: белковые гидролизаты - берлафен, нофелан, апонит, лофенолак.

VII. Зондовая диагностика.

VIII.Дерматоглифический метод:

à    для болезни Дауна характерна обезьянья борозда (поперечная, непрерывающаяся), которая, однако, встречается и у 5% здоровых людей;

à   дистальный трирадиус. У основания 5 и 2 пальцев папиллярные линии кожи образуют треугольник, от вершины которого идут линии, сходящиеся на проксимальной части ладоней в одной точке. Если трирадиус острый , то он называется аксиальным, если точка пересечения приближается ближе к основанию пальцев и угол становится тупым, то говорят о дистальном трирадиусе.

IX.Пренатальная диагностика:

à   Рентгенография в сроке более 30 нед сейчас практически

не используются;

à   Амниография в сроке более 30 нед;

à   фетография - 28-30 нед;  

à   Фетоскопия - 18-20 нед  

à   УЗИ: первый раз в сроке до 12 нед (можно выявить анэмбрионию (пустое плодное яйцо), регрессирующую беременность (чаще за счёт хромосомной аномалии)), второй раз в сроке 17-20 нед (для диагностики ВПР: в 100% регистрируется анэнцефалия и другие дефекты невральной трубки, пузырный занос), третий раз - в сроке 37 нед (смотрят зрелость плаценты, есть или нет обвитие пуповины).

à   Амниоцентез (по показаниям, в сроке 16-17 нед): пунктируют амнион, получают амниотическую жидкость. В околоплодных водах исследуют уровень a-фетопротеина, можно получить для исследования фибробласты кожи для исследования кариотипа. Амниоцентез можно выполнять при помощи специального пункционного датчика. При помощи трансцервикального амниоцентеза можно прервать беременность.

à   Кардоцентез( в сроке 16-17 нед): пунктируется пуповинная вена с помощью пункционного датчика, берётся кровь и в лимфоцитах определяют кариотип;

à   Биопсия хориона (в 8-10 нед беременности) - в клетках биоптата определяют кариотип плода.

Задачи медико-генетического консультирования:

I.   Диагностика наследственных заболеваний.

II. Прогнозирование ВПР у потомства (для этой цели есть специальные таблицы).

III.Учёт, наблюдение и лечение всех больных с врождёнными пороками развития, их консультирование:

a)  возраст матери старше 35 лет;

b)  ВПР у детей или родственников;

c)  наличие ВПР у родителей;

d)  анамнез отягощён привычными выкидышами (2 и более), особенно с анэмбрионией.

ЭКЗОГЕННЫЕ (ТЕРАТОГЕННЫЕ) ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:

1.  - До 2 нед - предимплантационный период, специфичности в последствиях действия тератогенных факторов нет, тератоген оказывает эмбриотоксическое действие. Действует закон: "Всё или ничего", т.е ребёнок развивается или без пороков или будет регрессирующая беременность (анэмбриогенез).

2.  - До 12 нед - эмбриональный период (период органогенеза). Характерна высокая чувствительность эмбриона к любому тератогену, под воздействием которого развиваются грубые ВПР. Это показывает большое значение ранней явки.

3.  Фетальный период - тератогенная чувствительность уменьшается.

Виды тератогенов:

I.          Физические:

A.        Ионизирующая радиация.

II.         Химические:

A.        Лекарственные;

B.        Курение;

C.        Алкоголизм;

D.        Наркомания.

III.       Инфекционные

A.        Вирусные:

1.         грипп;

2.         краснуха;

3.         гепатит;

4.         ЦМВ и др.

B.        Бактериальные:

1.         Сифилис и др.

Ионизирующая радиация: высокая чувствительность к ионизирующему излучению имеется до 2 нед (гибель в 100% случаев). Наиболее чувствительны нервная ткань, органы зрения и кроветворения. При облучении в фетальный период (после 12 нед) у ребёнка может быть лучевая болезнь (цитопения, гипотрофия плода).

Наркомания: длительный приём наркотических аналгетиков (морфина, героина, кодеина) вызывает артериальную гипотензию и наркотическую зависимость у плода, ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, недонашивание беременности. После рождения развивается синдром отмены: обильная потливость, тахикардия, тахипное, тремор, дрожание, судороги, гипервозбуждение, рвота, диарея, заложенность носа, чихание, субфебрильная температура, упорное сосание кисти, потеря веса, угнетение дыхательного центра. Может произойти внезапная гибель новорождённого.

Курение: никотин проникает через плаценту и оказывает прямое токсическое действие на плод: интоксикация, мутагенное влияние, действует на спермогенез и яйцеклетку ® неполноценный зародыш. Осложнения беременности: внутриутробная гипоксия плода, невынашивание и недонашивание беременности, повышение уровня перинатальной смертности.

Алкоголизм: тяжесть и длительность алкоголизма параллельна степени умственной отсталости у ребёнка (в 3 раза чаще вследствие алкоголизма матери, чем алкоголизма отца). Этанол проникает через плаценту и влияет на плод: в 1 триместре может быть гибель плода, затем - его гипотрофия. Это относится и к пиву. Алкогольный синдром плода: отставание в физическом развитии, поражение ЦНС, олигофрения, эпилепсия.

Лекарственные факторы:

1.  Гормональные препараты: гестагены (прогестерон, туринал, 17-ОПК) могут привести к верильному синдрому - гетеросексуальный тип телосложения у плода. У плодов мужского пола - гермафродитизм.

2.  Антибиотики:

·    противопоказаны при беременности: тетрациклины, стрептомицины, левомицетины, аминогликозиды;

·     применяются при беременности: ампициллины (может накапливаться в околоплодных водах и лечебно воздействовать на плод), полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (лучше использовать после 12 нед).

3.  Антидиабетические - per os противопоказаны, применяется инсулин.

4.  Антикоагулянты: непрямого действия противопоказаны (кроме гепарина).

5.  Сульфаниламиды - применяются осторожно, так как могут вызывать гемолиз эритроцитов и повышение уровня билирубина у плода.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

1.  Вирус гриппа: недонашивание беременности, ВПР плода, увеличение перинатальной смертности, может быть гипоксия плода вследствие нарушения плацентарного кровообращения в результате поражения сосудов плаценты, гипотрофия плода, много- или маловодие. Необходимо решить вопрос о возможности вынашивания беременности. Если грипп возник в 1 триместре и если есть уже дети - беременность лучше прервать. Если беременность первая, ребёнок желанный, беременность можно не прерывать. Если грипп во 2 или 3 триместре - лечим плацентарную недостаточность. Профилактика гриппа: ограничение контактов, использование интерферона (капли), оксолиновой мази, противогриппозной вакцины. Ремантадин противопоказан. Лечение гриппа: обязательно с учётом тератогенности препаратов. Госпитализируют только при тяжёлых осложнениях.

2.  Вирус краснухи: имеет тропизм к ткани эмбриона. Классическая картина синдрома краснухи: катаракта, порок сердца, глухота. Кроме того, может быть микроцефалия и другие нарушения ЦНС, расщепление нёба, поражение костей. Если краснуха возникла в 1 триместре беременности, то беременность нужно прервать, во 2 и 3 триместре - беременность прерывается по желанию женщины. Диагностика краснухи у беременных: кровь на ИФА (а/т к этому вирусу). Если женщина перенесла краснуху не позднее 6 мес до беременности то на беременность это не повлияет.

3.  Вирус гепатита: недонашивание и невынашивание беременности, коагулопатическое кровотечение в родах (у 25% женщин) в связи с гиперпротромбинемией, может быть гипотоническое кровотечение в результате метаболических нарушений в матке. Однако, острый гепатит не является противопоказанием к вынашиванию беременности, особенно если он возникает во 2 или 3 триместре беременности. Вирус через плаценту не проникает, заражение ребёнка может происходить при прохождении через родовые пути. Кесарево сечение не проводится. При контакте с больным нужно ввести сывороточный g-глобулин. В течение 2 лет - контрацепция.

4.  Сифилис: бледная трепонема тоже эмбриотропна. Если сифилис в 1 и 2 триместре - беременность лучше прервать (грубые пороки развития), в 3 триместре - ребёнок рождается с врождённым сифилисом: на ладонях и подошвах - пузырьки, которые подсыхают, образуются корки, характерен сифилитический насморк и сифилитическое поражение гортани.

5.  Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): ребёнок заражается внутриутробно. Характерна желтуха, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, ундулирующая лихорадка, поражение ЦНС, ЖКТ, лёгких (пневмония).

6.  Токсоплазмоз: это антропозооноз; Toxoplasma gondii - семейство простейших. Имеет тропизм к клеткам РЭС и ЦНС. Установлена природная очаговость этого заболевания, оно чаще встречается у ветеринарных работников, работников боен, мясокомбинатов, вивариев. Путь заражения: алиментарный (при несоблюдении правил личной гигиены), реже - контактный (внедрение возбудителя через слизистую оболочку), воздушно-капельный, трансплацентарный (врождённый токсаплазмоз). Заражение плода может произойти только при остром, свежем процессе, т. е. при заражении женщины во время беременности. Особенно опасно заражение женщины в периоде с 3 по 12 нед беременности (период эмбриогенеза ® грубые пороки развития). Может быть как внутриутробная гибель плода, так и рождение ребёнка с врождённым токсоплазмозом: гидро- или анэнцефалия, микроцефалия, менингоэнцефалит, внутримозговые кальцинаты. Если заражение происходит в фетальном периоде (после 12 нед), то ВПР встречается реже, а врождённый токсоплазмоз характеризуется хориоретинитом, менингоэнцефалитом (развивается внутриутробно). Лечение: профилактическое лечение ппроводится по следующим показаниям: ОАА (отягощённый акушерский анамнез), "+"-ные диагностические тесты (РСК, внутрикожные пробы (раньше), в данное время - ИФА на наличие а/т к токсоплазмам: IgM (увеличение титра ³ 1:100 - острое заражение) и IgG (заражение до беременности, есть иммунитет). Профилактика врождённого токсаплазмоза при беременности: хлоридин, сульфодимизин. Акушерская тактика: заражение в 1 триместре - беременность прервать, во 2 триместре - лечение, в 3 триместре - вероятность врождённого токсоплазмоза низкая. Роды проводят во 2 отделении, обязателен осмотр плаценты (некрозы, утолщение стенок сосудов). Грудное вскармливание не противопоказано.

7.  Туберкулёз: Тб женских половых органов часто является причиной бесплодия. При закрытой форме туберкулёза и отсутствии ДН беременность можно вынашивать. Во 2 триместре - противорецидивное лечение, роды через естественные родовые пути, возможно кормление грудью. В течение первых 6 - 8 нед ребёнок не должен контактировать с больными открытой формой туберкулёза. Открытая форма туберкулёза - противопоказание к вынашиванию беременности. При необходимости проводят КС по защитному варианту. Ребёнку, рождённому от матери , болеющей туберкулёзом дают мед. отвод от БЦЖ .

ДЕЙСТВИЕ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД

 Периоды развития плода:

1.  Преэмбриональный период - до 4 нед - митоз (деление зиготы), формирование зародышевого пузыря и на 7-8 день - оплодотворённая бластоциста имплантируется.

2.  Эмбриональный период - от 7 до 12 нед - органогенез и плацентация.

3.  Фетальный период (до 40 нед).

 Повреждающие факторы:

1.  В предимплантационный период - по принципу "Всё или ничего".

2.  Эмбриотропные (эмбриотоксические) - действуют до 12 нед и вызывают грубые ВПР.

3.  Фетотропные (вызывают фетопатии - функциональные изменения в органах и тканях плода).

Периоды закладки органов и систем:

·   3 нед - формируются сердечные трубки, головная складка, нервные пластинки, клоака.

·   4 нед - сердечные трубки соединяются, формируются ларинготрахеальные карманы, зачатки щитовидной железы, печёночный дивертикул, мозговые и глазные пузыри, зачатки хрусталика и слухового органа, зачатки конечностей, почечные канальцы, нефрогенный тяж.

·   5 нед - формируется первичная перегородка сердца, атриовентрикулярные прокладки, органы обоняния, зачатки языка, лёгких, изгиб среднего мозга, корешки спинного мозга, суставы, стопы, кисти, почечные канальцы, половые бугорки.

·   6 нед - формируется сердечная мышца, зубные пластинки, селезёнка, кишечник, полушария мозга, мозжечка, нервные сплетения, хрящи, начинается гемопоэз, появляются участки оссификации, протоки Мюллера, которые сливаясь образуют уретральную пластинку.

Виды пороков развития в зависимости от срока действия на плод тератогенных факторов:

1.  3 нед - эктопия сердца, пупочная грыжа, отсутствие или сращение конечностей.

2.  4 нед - пупочная грыжа, врождённое отсутствие конечностей, свищ трахеи и пищевода, гемивертебра.

3.  5 нед - при воздействии неблагоприятных факторов могут быть свищи трахеи и пищевода, катаракта, микроофтальмопатия, заячья губа, волчья пасть, отсутствие кисти или стопы.

4.  6 нед - микроофтальмопатия, отсутствие кистей или стоп, врождённое отсутствие челюсти, поражение хрусталика, врождённый порок сердца (перегородка аорты).

5.  7 нед - врождённые пороки сердца, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии, отсутствие пальцев, круглоголовость.

6.  8 нед - врождённые пороки сердца, незаращение межпредсердного отверстия, отсутствие носовой кости, укорочение пальцев.

 С 4 до 8 нед - наиболее грубые нарушения формирования женских половых органов.

Мать - плод - это единый фетоплацентарный комплекс. Плод: вырабатывает кортизол, эстрадиол, участвует в синтезе прогестерона, простагландина F. Плацента:

1.  Хорионический гонадотропный гормон - выраженное гонадотропное действие, стимулирует половые железы (особенно до 12 нед), способствует формированию жёлтого тела беременности, которое гипертрофируется.

2.  Плацентарный лактоген - хорионический соматомаммотропин: стимулирует рост эмбриона, влияет на молочную железу.

3.  Плацентарный тиротропин (вызывает некоторое увеличение щитовидной железы).

4.  Стероидные гормоны (эстрогены, эстрадиол, прогестерон и 17-гидроксипрогестерон).

5.  Плацента является хорошей механической изоляцией между матерью и плодом, который по сути своей является чужеродным.

 Хроническая гипоксия у матери во время беременности может приводить:

1.  До 10% - психические заболевания;

2.  40% - инфекционно-аллергические заболевания;

3.  7% - формируются пороки развития.

 Заболевания сердечно-сосудистой системы у матери может приводить:

1.  Врождённые пороки сердца.

2.  Дистрофия миокарда.

3.  Инфекционно-аллергические заболевания.

4.  Нарушение функции ЦНС.

5.  Различные пороки развития, гипотрофия плода.

6.  Антенатальная гибель плода.

Поздний гестоз у матери:

1.  Внутриутробная гипоксия плода.

2.  Внутриутробная гипотрофия плода.

3.  Гибель плода.

Анемия беременных (у 90% женщин):

1.  Формируется после 18 нед беременности - ацидоз у плода на фоне хронической гипоксии ® нарушение ЦНС (нейроциркуляторная дистония, задержка психического развития).

Сахарный диабет: может привести к антенатальной гибели плода, недонашиванию беременности. В 100% - функционально незрелые дети. Гидроцефалия, анэнцефалия, плод Кушингоидного типа. Формируется гипертрофия сердца, гиперплазия щитовидной железы, коры надпочечников, миокардиодистрофия.

Заболевания щитовидной железы: гипофункция ® кретинизм, гипотрофия и незрелость новорождённого; гиперфункция ® недоразвитие ЦНС, эндокринной системы, повышенная нервная возбудимость, может быть эпилепсия, микро-, гидроцефалия и другие пороки развития, дети могут быть гипокинетичны, с нарушением развития костно-мышечной и половой системы.

Заболевания надпочечников у женщин может привести к врождённому адреногенитальному синдрому; при болезни Аддисона может быть адреналовая недостаточность у ребёнка (сонливость, гипорефлексия и тд).

Антибиотики:

1.  наиболее безобидны все пенициллины;

2.  аминогликозиды вызывают дегенерацию слухового нерва у плода;

3.  тетрациклины противопоказаны при беременности, так как вызывают:

·   задержку развития плода;

·   множественный кариес зубов у плода;

·   расщепление нёба;

·   гипоплазию эмали молочных зубов;

·   гипоплазию нижней челюсти;

·   синдактилию;

·   хромосомные аберрации.

4.  Группа хлорамфеникола: 25% от вводимой дозы левомицетина проникает к плоду, вызывает нарушение процессов глюкоронизации (нарушение соединительной ткани, функциональная незрелость печени), лейкемию и гипопластическую анемию.

5.  Фторхинолоновые препараты: флоксацин, дифлокс, винтер и др. - противопоказаны во время беременности, так как вызывают множественные аномалии и пороки развития плодов.

6.  Макролиды:

·   эритромицин, олеандомицин - 12% от вводимой дозы проникает через плаценту, отрицательного влияния на плод не оказывает, однако до 8 нед беременности - назначать осторожно.

·   Сумамед (азитромицин) - нельзя назначать в 1 триместре беременности.

·   Рулид (рокситромицин) - можно использовать только в 3 триместре беременности.

·   Ристомицин - не проникает через плаценту.

7.  Фузидин - индекс проникания - 36%; в 1 триместре противопоказан.

8.  Цефалоспорины: не обладают эмбриотоксическим и тератогенным действием.

9.  Нитрофурановые антибиотики вызывают гемолиз крови плода и мегалобластическую анемию. Назначать можно только при острой необходимости, исключительно во 3 триместре.

10.Сульфаниламиды - обладают тератогенным действием, особенно пролонгированные (бисептол и др.), вызывают желтуху у плода (гемолиз эритроцитов), ядерную желтуху (блокирует ферменты печени, связывающие билирубин).

11.Гормональные средства: эстрогены (синестрол, эстрадиол и тд) способны вызывать псевдогермафродитизм, кисты эпидидимуса у плодов мужского пола, опухоли влагалища и шейки матки у плодов женского пола. Синтетические эстрогены во время беременности противопоказаны. Прогестерон не вызывает эмбриопатии.

12.Барбитураты: если принимают перед родами ® нарушение функции дыхательного центра у ребёнка.

13.Фенотиазиновые производные (пипольфен, дипразин, тазепам) могут вызывать желтуху у плода, холестаз, гепатотоксичны, некоторые даже обладают тератогенным действием.

14.Препараты раувольфии - их назначение приводит к резерпиновой интоксикации, нарушению дыхательной функции, брадикардии, гипотермии.

15.Антикоагулянты: гепарин совсем не проходит через плаценту. Остальные непрямые и прямые антикоагулянты хорошо проникают через плацентарный барьер ® кровоизлияния в мозговые оболочки и внутренние органы плода.

16.Салицилаты - в больших дозах оказывают умеренное тератогенное действие.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

- это ответственное отцовство и материнство.

-это система социальных, медицинских, экономических мероприятий, предусматривающих рождение здоровых и желанных детей, профилактика прерываний беременности (абортов и др.), сохранение репродуктивного здоровья женщины, профилактика гинекологических заболеваний.

 " Только здоровая женщина может родить здорового ребёнка". У нас в настоящее время регулятором рождаемости остаётся мед аборт.

 Методы контрацепции:

1.  Внутриматочная контрацепция (очень популярна в России).

2.  Гормональная контрацепция .

3.  Барьерные методы контрацепции.

4.  Химические методы.

5.  Ритм-метод.

6.  Прерванное половое сношение.

7.  Хирургическая контрацепция.

8.  Фитоконтрацепция.

9.  Посткоитальная контрацепция.

 Внутриматочные контрацептивы: ВМС (внутриматочное средство). ВМС используют 35% всех женщин, применяющих контрацептивы. Эффективность ВМС - 98%. ВМС увеличивают риск внематочной беременности в 2 раза.

ВМС:

1.  Инертные.

2.  Медьсодержащие (Au, Ag).

3.  Гестогенсодержащие.

Инертные:

*   в 1962 году появилась петля Липлса (инертная спираль, изготовленная из полиэтилена, содержащая внутри рентгенконтрастное вещество и имеющая сигнальные усики.

*   внутриматочные окклюзионные контрацептивы

 Медьсодержащие: Ag-содержащие - на полиэтилен намотана медная проволока, а стержень покрыт серебром или золотом. Au и Ag профилактируют окисление Относительно механизма их действия существует 2 теории:

1.  ВМС при введении в матку вызывает асептическое воспаление, которое усиливается под действием меди® полиморфно-ядерная лейкоцитарная инфильтрация эндометрия® нарушение имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

2.  ВМС вызывает антиперистальтические движения маточных труб.

Гестагенсодержащие (левоноргестролсодержащие): контрацептивный эффект, продолжительность времени контрацепции выше, меньше частота внематочной беременности, так как они лишь ингибируют эндометрий, в меньшей степени вызывая воспалительный процесс в матке.

Сейчас в основном используют Т-образные Сu и Ag-содержащие спирали. Современная Т-Cu-380 имеет объём медной оплётки 380 мм².(устанавливается на 10 лет).

Противопоказания к ВМС:

1.  Беременность или подозрение на неё.

2.  Воспалительные заболевания женских половых органов.

3.  Первые 3 мес. после септического выкидыша или послеродовых гнойно-септических заболеваний.

4.  Аномалии развития и строения матки.

5.  Нарушение менструальной функции.

6.  Доброкачественные или злокачественные заболевания женских половых органов или подозрение на них.

7.  Повторные экспульсии (выпадение) ВМС.

8.  Аллергия на медь, серебро или золото.

9.  Истмикоцервикальная недостаточность.

10.Эрозия шейки матки (сейчас не является противопоказанием).

11.Нарушение свёртывающей системы крови, анемия (может быть при гиперменструальном синдроме и др.).

Время введения ВМС:

1.  На 4-й день менструального цикла.

2.  Непосредственно после неосложненного медицинского аборта.

3.  На 6-й день после родов.

4.  Через 3-6 мес. после КС.

Выбор размера спирали производится после зондирования полости матки: если длина полости матки до 2,5 см - №1; 2,5-3 см - №2; 4-6 см - №3; более 6 см - №4 ( в норме длина полости матки - 5 см, шейки - 3 см).

После введения ВМС необходимо обязательно указать её вид (в письменной форме). На 7-8 дней назначают половой покой и ограничение физической нагрузки. Длительность введения ВМС: чем длительнее ВМС в полости матки, тем больше контрацептивный эффект, кроме того, уменьшается бактериальная загрязнённость матки. Отложение кальция и коррозия металлов не уменьшает контрацептивный эффект, который зависит от площади медной проволоки, намотанной на стержень

Осложнения введения ВМС:

1.  Экспульсия (2%).

2.  Боли.

3.  Гиперменструальный синдром.

4.  Обострение хронического воспалительного процесса.

5.  Беременность (если ВМС инертная, то беременность можно пролонгировать и спираль рождается вместе с плацентой; если введена Cu-содержащая ВМС, то беременность необходимо прервать (с согласия женщины, которую предупреждают о цитотоксическом эффекте).

6.  Перфорация матки.

 Показания к удалению спирали:

1.  Длительные боли.

2.  Кровотечение.

3.  Частичное изгнание.

4.  Обострение воспалительного процесса.

5.  Истечение срока использования спирали (подходят индивидуально).

Повторное введение ВМС - лучше через 2 мес.

Гормональный метод: 100%-ный эффект. Гормональные контрацептивы - антигонадотропины, предохраняют не только от маточного кровотечения, но и от внематочного. Эффект основан на подавлении овуляции® торможение синтеза риллизинг-гормонов в гипоталамусе и гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) в гипофизе.

 Виды гормональных контрацептивов:

1.  Оральные.

2.  Инъекционные.

3.  Подшиваемые (имплантанты).

 Оральные:

à   Комбинированные (КОК) - содержат эстрогены и гестагены; подавляют лактацию:

·    однофазные: все таблетки содержат одинаковое количество гормонов;

·    двухфазные : содержат два вида таблеток ((с разным содержание гормонов) - антеовин и др.);

·    трёхфазные: 3 вида таблеток (трирегол, тризистон, триквилар и др.).

21 таб - с 5-го дня менструального цикла; 28 таб - с 1-го дня менструального цикла (7 таблеток содержат фумарат железа). Выбор препаратов осуществляют индивидуально. Побочные эффекты появляются лишь при длительном приёме препаратов.

à    Мини-пили (содержат микродозы гестагенов):

·    экслютон;

·    овред (норгестрел);

·    континуин.

à   посткоитальный норгестрел (постинор) - max 4 таб в мес.; вызывает беспорядочные кровянистые выделения.

Противопоказания к назначению препаратов:

1.  Сердечно-сосудистые заболевания.

2.  Тромбоэмболия, тромбофлебит.

3.  Миома, эндометриоз, т.е. эстрогензависимые заболевания.

4.  Опухоли.

5.  Заболевания крови.

6.  Эндокринные заболевания (СД и др.).

7.  Неврологические заболевания (психозы, неврозы, эпилепсия и др.).

8.  Заболевания печени.

9.  Беременность и лактация.

10.Курильщики (после 35 лет).

 Инъекционные контрацептивы: депо-провера (в/м 1раз в 3 мес. - 150 мг) ; вызывает менструальноподобную реакцию.

 Подшиваемые имплантанты: Норплант - имплантат левоноргестрела, вводится на 5 лет, а затем вновь возможно его введение. Это низкодозированный препарат. Эффективность - до 99%. Не противопоказан женщинам с гинекологическими заболеваниями.

 БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ: презервативы (есть и женские), диафрагмы, колпачки и др.

 Химические контрацептивы : сок 1 лимона на 1/2 литра воды (эффективность - 60-73%); фарматекс (60-70%) - оказывает антисептический эффект, можно назначать во время лактации. Вводится перед половым сношением.

РИТМ-МЕТОД: это физиологический метод, используется только при регулярной менструальной функции. Овуляция - выход яйцеклетки из яичника. Для определения времени овуляции нужно измерять ректальную температуру (градусник утром в прямую кишку на 10 мин). При овуляци температура повышается более 37°С. Сперматозоид живёт 2 суток, яйцеклетка - от 7 часов до 7 суток. То есть опасный период - 2 суток до овуляции + 7 суток после овуляции.

 Хирургическая контрацепция(стерилизация):

1.  Женская - пересекают, перевязывают, коагулируют маточные отделы труб во время минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии). Разрешена с 1990 года как метод контрацепции, до этого проводилась по медицинским показаниям. В настоящее время проводится по следующим показаниям: женщина старше 30 лет , имеющая 2 детей; наличие 3 и более детей независимо от возраста; женщина старше 40 лет; повторное КС при наличии 2 детей; экстрагенитальные заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано; повторное рождение детей с пороками развития.