СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

v   Боли в области сердца:

·           Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и т.д.), иррадиация.

·           Характер (сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая и др.).

·           Интенсивность.

·           Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их длительность).

·           Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое).

·           Чем и как скоро купируются (валидолом, нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, ненаркотическими анальгетиками, наркотическими анальгетиками и д.р.).

v   Одышка (dispnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется.

v   Удушье (asthma): Время и условия появления (время суток, при физической нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются.

v   Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца: Характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический, в виде единичных сбоев, «переворотов» сердца или абсолютно нерегулярного сердцебиения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем купируются.

v   Отеки (oedema): Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препарата и др.).

ОСМОТР

v   Осмотр шеи: Состояние наружных яремных вен и сонных артерий; их патологические изменения и характер пульсации.

v   Осмотр области сердца: Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипическая пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ

v   Верхушечный толчок: Локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии); сила (ослабленный, усиленный); распространенность (ограниченный, разлитой); площадь (в см.); амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный); резистентность (резистентный, не резистентный).

v   Сердечный толчок: Его локализация, площадь.

v   Эпигастральная пульсация: Ее распространенность (ограниченная или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).

v   Дрожание в области сердца (fremitus): Его локализация, выраженность и связь с фазами сердечной деятельности.

v   Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

v   Относительная тупость сердца.

·     Границы относительной тупости сердца:

·           правая: на __ см. от правого края грудины;

·           левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

·           верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

·           Поперечник относительной тупости сердца: __ см. (поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма расстояний от передней срединной линии тела до правой границы этой тупости, находящийся обычно в IV межреберье (в норме 3-4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной, как правило, в V межреберье (в норме - 8 - 9 см), таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 - 13 см.)

·           Ширина сосудистого пучка: ___ см.

·           Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная.

v   Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

·                     правая: на __ см. от правого края грудины;

·                     левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

·                     верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

v   Ритм сердечных сокращений: (правильный или неправильный с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия).

v   Число сердечных сокращений: (ЧСС) в 1 минуту.

v   Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

·     в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается;

·     во 2-й точке (во 2-м межреберье справа от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

·     в 3-й точке (во 2-м межреберье слева от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

·     в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается:

·     в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребер - в точке Боткина - Эрба) дается характеристика 1-му и 2-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).

v   Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо:

1.         описать их громкость;

2.         частоту (тембр) тона;

3.         наличие расщепления или раздвоения;

4.         зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания и физической нагрузки.

5.         Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).

v   Давая характеристику шумам сердца, необходимо:

1.         указать точку наилучшего выслушивания;

2.         связь с систолой или диастолой;

3.         связь с тонами сердца;

4.         громкость (тихий, громкий);

5.         тембр (высокий, низкий);

6.         характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.);

7.         продолжительность (короткий, длинный);

8.         проведение во внесердечные области;

9.         зависимость характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.

v   Шум трения перикарда:

1.         место наилучшего выслушивания;

2.         характер (грубый, нежный);

3.         связь с актом дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

v   Исследование артерий.

·     Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий; выраженность пульсации; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

·     Аускультация. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Выслушивание брюшного отдела аорты.

·     Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритмичность (наличие дефицита пульса, аритмий); наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).

·     Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).

v   Исследование вен.

·      Осмотр и пальпация наружных яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины). Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.

·      Пальпация поверхностных вен нижних конечностей (наличие варикозных расширений и узлов, болезненность в точках проекции перфорантных вен).

·      Аускультация. Выслушивание яремных вен («шум волчка»).

4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ЖАЛОБЫ

v   Боли в животе:

·       локализация (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний квадранты, эпигастральная, пупочная, надлобковая области);

·       иррадиация;

·       продолжительность (постоянные или приступообразные (схваткообразные));

·       характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.);

·       интенсивность (слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая));

·       длительность;

·       условия возникновения, провоцирующие факторы, связь с приемом пищи («ранние», «поздние», «голодные» боли);

·       сезонность болей;

·       чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

v   Диспепсические явления:

·       Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);

·       тошнота (nausea);

·       рвота (vomitis);

·       отрыжка газом, воздухом (erructatio);

·       желудочным содержимым (regurgitatio);

·       изжога (pyrosis);

·       вздутие живота (meteorismus).

Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, частоту возникновения, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).

v   Аппетит: Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращение аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).

v   Стул и его нарушения:

·Частота в сутки.

·Акт дефекации - болезненный или безболезненный.

·Количество кала (обильное, умеренное, небольшое).

·Консистенция кала: оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий», пенистый.

·Цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

·Наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).

v   Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или «кофейной гущей», кашицеобразный черный («дегтеобразный») стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).

ОСМОТР

v   Полость рта:

·    Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв.

·    Состояние зубов.

·    Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

·    Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, «гнилостный» запах и т.д.).

v   Живот:

·    Форма живота, его симметричность.

·    Участие в акте дыхания.

·    Видимая перистальтика желудка и кишечника.

·    Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.

·    Окружность живота на уровне пупка: ___ см.

·    Видимые образования.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).

ПАЛЬПАЦИЯ

v   Поверхностная пальпация:

·   определение болезненных областей;

·   напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита – defans musculaire);

·   расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи;

·   перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга – резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки, симптом Менделя – при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль, и др.);

·   наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

v   Глубокая пальпация:

Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.

Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо дать их характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характер выслушиваемых перистальтических кишечных шумов (ослаблены, усилены, не изменены, отсутствуют). Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

v   Боли в правом подреберье:

·Характер болей (приступообразные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести).

·Иррадиация болей.

·Интенсивность, длительность, условия возникновения (связь с приемом, характером пищи, изменением положения тела, физической нагрузкой).

·Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

v   Диспепсические явления:

·Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты).

·Отрыжка. Горечь во рту.

·Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером лиши; чем они купируются?

v   Желтуха: Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

v   Кожный зуд: Связь со временем суток, приемом пищи.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

v   Границы печени по М. Г. Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

·           по правой средней ключичной линии: на уровне ___ (ребра или межреберья).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

·           по правой средней ключичной линии: на ___ см. (ниже или выше правой реберной дуги);

·           по передней срединной линии на ___. см. ниже нижнего края мечевидного отростка;

·           по левой реберной дуге на ___ см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.

v   Симптом поколачивания (симптом Ортнера) – появление (положительный) или отсутствие (отрицательный) болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: Уточнить нижние границы печени по правой средней ключичной и срединной линии тела. Оценить состояние нижнего края печени:

·           локализация;

·           форма (острая, закругленная);

·           консистенция (мягкая, уплотненная, плотная, каменистой плотности);

·           наличие неровности, бугристости края;

·           болезненность.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

·            1-й размер - по правой средней ключичной линии: __ см.

·            2-й размер - по передней средней линии: __ см.

·            3-й размер - по левой реберной дуге: __ см.

Границы печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

Верхняя граница		На уровне VI ребра
Нижняя граница	По средней ключичной линии	На уровне реберной дуги
	По передней срединной линии	На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
	По левой реберной дуге	На уровне левой парастернальной линии

  Размеры печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

1-й размер - по правой срединно-ключичной линии	8-10 см.
2-й размер – по передней срединной линии	7-9 см.
3-й размер – по левой реберной дуге	6-8 см.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера – болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при вдохе во время пальпации правого подреберья, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптома) – болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боли в левом подреберье:

Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т.д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.) (в норме длинник селезенки, располагающийся по 10 ребру, составляет 6-8 см., а поперечник – 4-6 см.).

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки - характеристика ее нижнего края (острый или закругленный, плотный или эластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или бугристая).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

v   Боли:

·локализация (в верней половине живота, в левой или правой части эпигастрия);

·иррадиация (опоясывающие боли);

·характер болей (острые, тупые, постоянные или приступообразные);

·условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и др.);

·чем боли купируются?

v   Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Проводится в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, определить наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Определение передаточной пульсации брюшного отдела аорты.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

(per rectum)

Ректальное исследование проводится всем пациентам, обратившимся за хирургической помощью старше 50 лет, при отсутствии каких-либо жалоб касающихся органов желудочно-кишечного тракта и всем пациентам, имеющим жалобы на боли в прямой кишке и заднем проходе и завершает объективное исследование органов пищеварения. После окончания исследования прямой кишки следует оценить содержимое прямой кишки, оставшееся на перчатке: кровь, гной, слизь, цвет и консистенцию каловых масс.