СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Необходимо указать четкую анатомическую локализацию очага поражения
Порядок ведения медицинских карт стационарного и амбулаторного больного
Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Оценка глубины расстройств сознания
ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
СИНДРОМ ИЗОТОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ
Синдром метаболического ацидоза
Синдром печеночной недостаточности
Навигация
Необходимо указать четкую анатомическую локализацию очага поражения
Схема истории болезни
104786
знаков
29
таблиц
14
изображений
1. Необходимо указать четкую анатомическую локализацию очага поражения.
2. Провести визуальное сравнение (если это возможно) измененной области с симметричной неизмененной.
· Кожные покровы:
Цвет (бледно-розовый, красный, желтушный, синюшный, бледный).
Высыпания на коже: форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема, пятна, буллы), локализация и характер высыпаний (единичные или множественные (сливные)).
Рубцы: локализация, цвет, размеры.
Трофические изменения кожных покровов:
- шелушение;
- истончение;
- уменьшение количества волос;
- участки гипер- и депигментации.
При наличии патологических изменений кожных покровов необходимо описать:
Размер и\или распространенность изменений.
Границы:
- четкие, нечеткие;
- на каком уровне по отношению к здоровой коже находится измененный участок кожных покровов (возвышающийся, на одном уровне, западающий).
Контур измененного участка:
- ровный;
- неровный;
- специфической формы («языки пламени», «географическая карта», размытый и т.д.).
· Подкожно-жировая клетчатка:
Степень выраженности.
Наличие видимых объемных образований.
· Мышцы: описать видимые изменения (атрофия, гипертрофия).
· Кости: описать видимые деформации.
3. При наличии дефекта кожных покровов (ссадины, раны, трофические язвы, некрозы) – описать его (при наличии нескольких дефектов – каждый описывать в отдельности).
· Размеры (длина х ширина х глубина).
· Края (ровные, неровные, подрытые, размозженные, омозолелые).
· Дно (какие ткани являются дном раны).
· Раневое отделяемое: характер (серозное геморрагическое, гнойное), консистенция, запах, наличие примесей (сгустки, детрит), количество.
2) Пальпация:
1. Болезненность.
2. Локальная гипертермия.
3. Инфильтрация:
· локализация
· размеры
4. При наличии объемных образований – их характеристика:
· плотность
· консистенция
· смещаемость по отношению к окружающим тканям
· наличие, отсутствие флюктуации.
5. Наличие пастозности, отеков, степень их выраженности.
6. При исследовании регионарных лимфатических узлов (исследуются группы лимфоузлов, находящиеся в непосредственной близости от очага поражения: размеры, спаянность с окружающими тканями, болезненность при пальпации, консистенция, цвет кожных покровов над лимфоузлами).
3) Аускультация – при возможности выявления патологических изменений, связанных с очагом поражения.
4) Оценка объема активных и пассивных движений. При наличии ограничения в движениях, описать причину (боль, отек, контрактура, разрыв сухожилия) и субъективные ощущения больного возникающие при попытке совершить движение.
5) Исследование сосудов (в обязательном порядке проводится в сравнении с симметричной стороной):
1. обязательно для исследования на нижней конечности:
A. femoralis
A. poplitea
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
2. обязательно для исследования на верхней конечности:
A. axillaris
A. brachialis
A. ulnaris
VII. Данные лабораторных И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ методов исследования
В этом разделе указываются результаты всех дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования проведенных пациенту в стационаре от момента поступления до момента курации. Краткие данные излагаются в разделе «история настоящего заболевания», в этом разделе полностью описываются проведенные исследования и интерпретируются полученные данные. При нескольких одинаковых исследованиях (лабораторных показателей) указывается их динамика.
VIII. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У БОЛЬНОГО, ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя все имеющиеся клинические данные (жалобы, анамнез, физикальные данные, лабораторные показатели), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве. (Приложение №4.).
Если выявленные у пациента патологические синдромы позволяют, то формулируется клинический диагноз пациента (если данная нозология не изучалась в курсе общей хирургии, то формулировка диагноза не требуется).
ПРИМЕЧАНИЕ:
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями, и включать:
1. развернутый диагноз основного заболевания:
· название заболевания;
· клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;
· характер течения;
· стадии, фазы, степень активности процесса;
· степени функциональных расстройств или тяжести заболевания;
2. диагноз осложнений основного заболевания;
3. развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Далее приводится обоснование клинического диагноза:
1. Проанализировать основные жалобы и анамнез больного, чтобы сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.
2. Провести ссылку на обоснование выявленных у пациента синдромов, не повторяя их подробно и обосновать с их помощью основной диагноз больного.
3. Отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, подтверждающие диагноз.
IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. Указывается и обосновывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, которые пациенту не проводились в стационаре или необходимо повторить исследование в динамике.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнения (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение).
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Указать лечение направленное как на общее состояние пациента, так и воздействующее на местный патологический очаг.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения. К ним относятся:
1. Этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска (например, антимикробные средства и т.д.);
2. Патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);
3. Симптоматическое лечение.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, ФТЛ, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий.
Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Похожие работы
... , доступная с нескольких сотен терминалов, расставленных по всей больнице или даже за ее пределами, на дому у врачей или кабинетах частнопрактикующих специалистов. 2.2 Недостатки Автоматизированные системы ведения истории болезни имеют и некоторые недостатки. Они требуют больших начальных вложений по сравнению с бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров, программного обеспечения ...
... внутривенная урография. Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом. Таким образом, окончательный диагноз: Основной: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, ...
... , тиролибериновый тесты, определение соматотропного гормона в крови, компьютерную томографию черепа для установления факта микро- или макроаденомы для подтверждения диагноза акромегалии.Необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Лайма определяет факт наличия в анамнезе укуса клеща в 1996 г. Пациентка отметила характерную для этой патологии гиперемию вокруг места укуса. Исследования ...
... 3. Не переваренные клетки "+" 4. Крахмал "+" Лейкоциты 0-1-2 Простейшие не обнаружены Яйца глист не обнаружены Диастаза мочи: 9 . 01 . 2002 16 ед. Консультация хирурга: 8 . 01 . 2002 Заключение: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение. Клинический диагноз. На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, ...
0 комментариев