СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Необходимо указать четкую анатомическую локализацию очага поражения
Порядок ведения медицинских карт стационарного и амбулаторного больного
Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Оценка глубины расстройств сознания
ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
СИНДРОМ ИЗОТОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ
Синдром метаболического ацидоза
Синдром печеночной недостаточности
Навигация
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Схема истории болезни
104786
знаков
29
таблиц
14
изображений
6.2 ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
| Опрос | Возможны жалобы на головную боль, утомляемость, нарушение памяти, сна, раздражительность, сонливость, снижение работоспособности, состояние тревоги или апатию, снижение аппетита, тошноту и рвоту, похудание и мышечную слабость, сухость во рту и жажду, одышку, снижение диуреза, аменорею. Возможны жалобы, связанные со специфическим действием токсина. В анамнезе выявляется заболевание или состояние, сопровождающееся интоксикацией. Если это не так – обязательно тщательное дообследование для его выявления. |
| Общий осмотр | Беспокойство или адинамия, возможны судороги, различные виды спутанности сознания, бред, ступор, сопор, кома. Бледность или цианотичность, иногда желтушность или геморрагические высыпания, сухость кожи и слизистых, возможна кахексия, лихорадка, диспноэ. Симптомы, связанные со специфическим действием токсина. |
| Системы организма | Выявляются признаки гемодинамических нарушений: снижение АД и ЦВД, реже, напротив, повышение АД, УО, МОС, СИ. Увеличение ЧСС, ЧДД, иногда - шокового индекса. Симптомы пареза кишечника (вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула, ультразвуковые и рентгенологические признаки), острых язв, в тяжелых случаях могут быть почечные отеки и другие признаки органной недостаточности. Симптомы, связанные со специфическим действием токсина, и симптомы основного заболевания. |
| Лабор. обследование | Повышение СОЭ, лейкоцитоз (часто со сдвигом влево) и нейтрофилия, часто лимфопения и эозинопения. Возможны – гипергликемия, повышения уровня жирных кислот крови, некоторых печеночных белков: фибриногена и др., возможно снижение концентрации альбумина, связывающей способности альбумина, повышение концентрации белков острой фазы, цитокинов, продуктов ПОЛ, МСМ, ЛИИ, признаки мембранного повреждения эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина. Увеличение содержания азотистых продуктов в моче. Часто выявляется гиперкоагуляция, при печеночной недостаточности – гипокоагуляция. Возможны олигурия, мочевой синдром, в крови увеличение креатинина, мочевины, билирубина, изменение осмолярности, изменение концентрации электролитов, чаще гипокалиемия и гипернатриемия, нарушения кислотно-основного состояния - чаще ацидоз, возможна гипоксемия. Специфические методы позволяют проводить качественную и количественную оценку токсинов. |
6.3 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
| Опрос | Жалобы могут отсутствовать, при развитии профузного кровотечения жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту и жажду, одышку, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, снижение диуреза. Возможны эпизоды потери сознания. В анамнезе выявляется механическая желтуха или соответствующее заболевание печени или применение антикоагулянтов. |
| Общий осмотр | Характерны кровоизлияния в местах инъекций, ушибов. При развитии профузного кровотечения может наблюдаться беспокойство, чувство страха, вялость, адинамия, в тяжелых случаях нарушения сознания до комы. Бледность, сухость кожи и слизистых, снижение тургора, мягкость глазных яблок, при шоке - бледная, холодная и влажная кожа, симптом «бледного пятна», температура тела часто понижена, диспноэ и т.д. |
| Системы организма | При кровотечениях снижены систолическое и пульсовое АД, ОЦК и ЦВД тоже, в тяжелых случаях АД невозможно измерить методом Короткова и отсутствует пульс на периферических артериях. ЧДД и ЧСС увеличены. Шоковый индекс повышен. |
| Лабор. обследо-вание | Увеличение ТВ, ПТВ, ПТИ и МНО, АЧТВ, снижение концентрации фибриногена. При кровотечениях возможно снижение гематокрита, эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, белка, олигурия или анурия и т.д. |
6.4 СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ
| Опрос | Жалобы на боли, чувство тяжести в животе, отрыжку, тошноту и рвоту, иногда – изжогу, снижение аппетита, расстройства стула и потерю веса. При локализации патологического процесса в желудке характерны боли и тяжесть в эпигастрии сразу после приема пищи, тошнота и рвота после еды, приносящая облегчение, заметное похудание. При локализации патологического процесса в двенадцатиперстной кишке характерны поздние и голодные боли, боль может носить сезонный характер, иметь атипичную локализацию (в правом подреберье, подвздошной области, в области сердца и за грудиной). Рвота и потеря веса менее характерны. При острой патологии желчного пузыря и поджелудочной боль провоцируется жирной пищей, локализуется в верхних отделах живота, имеет типичную иррадиацию и сопровождается рвотой без облегчения. При развитии дегидратации и кислотно-основных нарушений возможны жалобы на слабость, снижение работоспособности, головокружение, сухость во рту, жажду, головную боль, судороги, снижение диуреза и т.д. В анамнезе часто выявляется заболевание ЖКТ. |
| Общий осмотр | Налет на языке, может быть сухость языка, неприятный запах изо рта. При локализации патологического процесса в двенадцатиперстной кишке часто имеет место повышенная потливость. Возможна бледность из-за развития анемии (железодефицитной, В12-дефицитной), желтуха при желчекаменной болезни, вялость, адинамия, сухость кожи и слизистых, снижение тургора при обезвоживании. Вынужденное положение тела больной принимает для облегчения боли – при болях в желудке, 12перстной кишке чаще на правом боку с согнутыми коленями, при панкреатите – на животе, подтянув под себя ноги. При желчной колике больной мечется, не находя себе места. В тяжелых случаях снижение или повышение температуры, нарушения сознания и пр. |
| Системы организма | Выявляются физикальные признаки заболевания: болезненность пальпации соответствующего отдела живота, шум плеска и значительное опущение нижней границы желудка при гастростазе, увеличение печени, увеличенный напряженный желчный пузырь при обтурационном холецистите и раке поджелудочной железы, специальные симптомы при холецистите (Кера, Ортнера) и т.д. При развитии водно-электролитных и кислотно-основных нарушений вследствие рвоты выявляются признаки гемодинамических нарушений: падение АД, рост ЧСС, ЧДД, аритмии и т.д. При локализации патологического процесса в двенадцатиперстной кишке часто имеет место брадикардия. |
| Инстру-ментал. обследова-ние | Методы инструментального обследования – рентгеноконтрастное исследование (признак язвы – ниша с конвергенцией складок, изменение скорости эвакуации, признак опухоли – дефект наполнения и т.д.), ЭГДС с биопсией, УЗИ, исследование моторики и секреции – позволяют выявить причину диспепсии и поставить окончательный диагноз. |
| Лабор. обследова-ние | В нетяжелых случаях лабораторные симптомы отсутствуют. При некоторых заболеваниях возможно снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, симптомы водно-электролитных нарушений (повышение гематокрита, гиперкоагуляция, олигурия и пр.), алкалоз, гипокалиемия, повышение билирубина и т.д. |
| Опрос | Жалобы на боли в животе, вздутие живота и чувство распирания, нарушение стула и отхождения газов, иногда на тошноту и рвоту, потерю аппетита, потерю веса, возможны жалобы на слабость, головокружения, потерю работоспособности, отеки, снижение зрения, сухость кожи, дерматиты. При локализации процесса в тонкой кишке боли чаще локализуются в околопупочной области, при развитии диареи характерен обильный стул с остатками непереваренной пищи без патологических примесей, обычно не чаще 3-4 раз в сутки. При локализации процесса в толстой кишке боли чаще локализуются по ходу ободочной кишки, характерны запоры либо частый (10-15 раз в сутки), скудный стул с патологическими примесями (кровь, слизь), могут быть ложные позывы, тенезмы, боль при дефекации либо облегчение после дефекации и отхождения газов. Спастические запоры сочетаются со схваткообразными болями, атонические запоры – с дистензионными болями, вздутием и распиранием живота. |
| Общий осмотр | При болях в толстой кишке – возможно вынужденное положение больного на боку на стороне поражения. В отдельных случаях возможны бледность, отеки, дерматиты, признаки дегидратации. |
| Системы организма | Физикальные признаки заболевания ЖКТ: пальпаторная болезненность, обнаружение опухолевидного образования, растянутой или спазмированной кишки, увеличение пневмотизации, аускультативные признаки усиления или ослабления перистальтики, шум плеска. При длительной рвоте, диарее могут иметь место гипотензия, тахикардия, в тяжелых случаях – признаки нарушений гемодинамики до шока. |
| Инструм. обследов. | Ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, а также УЗИ, ЭГДС, исследование секреции и пр. помогают установить причину диспепсии и окончательный диагноз. |
| Лабор. обследование | В нетяжелых случаях лабораторные симптомы отсутствуют. Возможно снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, симптомы водно-электролитных нарушений (чаще всего при диарее – повышение гематокрита, олигурия, мочевой синдром и пр.), при исследовании кала – патологические примеси в кале, стеаторея, креаторея. |
| Опрос | Жалобы на слабость, сухость во рту и жажду, снижение диуреза. В анамнезе выявляется рвота, диарея, кровотечение и т.д. |
| Общий осмотр | Характерна вялость, адинамия, в тяжелых случаях нарушения сознания до комы. Бледность, сухость кожи и слизистых, снижение тургора, мягкость глазных яблок, температура тела снижена. |
| Системы организма | Выявляются признаки гемодинамических нарушений вплоть до шока (гипотензия, тахикардия и пр.). |
| Лабор. обследование | Увеличены гематокрит, содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, белка, но осмолярность в пределах нормы. Часто выявляется гиперкоагуляция. Характерны олигурия или анурия, увеличение плотности мочи, в крови увеличение креатинина и мочевины. |
6.7 СИНДРОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ДЕГИДРАТАЦИИ
| Опрос | Жалобы на сильную жажду, сухость во рту, снижение саливации и диуреза. В анамнезе выявляются соответствующие заболевания. |
| Общий осмотр | Характерно возбуждение, беспокойство, в тяжелых случаях делирий, кома. Сухость и бледность или гиперемия кожи, снижение тургора, температура повышена. |
| Системы организма | Гипотензия, тахикардия, в тяжелых случаях – признаки нарушений гемодинамики до шока. |
| Лабор. обследова-ние | Увеличены гематокрит, содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, белка, осмолярность повышена – больше 300 мосмоль/л, чаще всего натрий выше 150 ммоль/л. Возможна гиперкоагуляция. Характерны олигурия или анурия, увеличение плотности мочи, рано появляются признаки почечной недостаточности - увеличение креатинина и мочевины. |
| Опрос | Жалобы на слабость, рвоту, частый водянистый стул, увеличение диуреза, при дальнейшем прогрессировании – снижение диуреза. В анамнезе выявляются соответствующие заболевания. |
| Общий осмотр | Характерно раннее развитие адинамии и апатии, тремор, в тяжелых случаях судороги, менингеальные симптомы, нарушение сознания и кома. |
| Системы организма | Гипотензия, тахикардия, в тяжелых случаях – признаки нарушений гемодинамики до шока. |
| Лабор. обследование | Увеличены гематокрит, содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, белка, осмолярность снижена – ниже 280 мосмоль/л, натрий ниже 130 ммоль/л. Возможна гиперкоагуляция. Сначала полиурия с низкой плотностью мочи, потом олигурия или анурия, увеличение плотности мочи, увеличение креатинина и мочевины крови. |
Похожие работы
... , доступная с нескольких сотен терминалов, расставленных по всей больнице или даже за ее пределами, на дому у врачей или кабинетах частнопрактикующих специалистов. 2.2 Недостатки Автоматизированные системы ведения истории болезни имеют и некоторые недостатки. Они требуют больших начальных вложений по сравнению с бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров, программного обеспечения ...
... внутривенная урография. Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом. Таким образом, окончательный диагноз: Основной: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, ...
... , тиролибериновый тесты, определение соматотропного гормона в крови, компьютерную томографию черепа для установления факта микро- или макроаденомы для подтверждения диагноза акромегалии.Необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Лайма определяет факт наличия в анамнезе укуса клеща в 1996 г. Пациентка отметила характерную для этой патологии гиперемию вокруг места укуса. Исследования ...
... 3. Не переваренные клетки "+" 4. Крахмал "+" Лейкоциты 0-1-2 Простейшие не обнаружены Яйца глист не обнаружены Диастаза мочи: 9 . 01 . 2002 16 ед. Консультация хирурга: 8 . 01 . 2002 Заключение: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение. Клинический диагноз. На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, ...
0 комментариев