Физиологические методы

4.5 Физиологические методы

Физиологический метод (ритмический, метод периодического воздержания) может быть рекомендован девочкам с регулярным циклом и при достаточном интеллектуальном развитии. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки и сперматозоидов, следует избегать полового сношения с 10 по 17 день цикла.

Календарный метод. Некоторые авторы предлагают воздержание с 5 по 20 день цикла. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин/лет. Однако подсчеты, пригодные для взрослых женщин с регулярными менструальными циклами, могут быть непригодны для подростков.

Более точен метод определения базальной (ректальной) температуры. Этот метод основан на том, что уже через 1-2 дня после овуляции под влиянием гормона желтого тела — 0,5 °С по сравнению с предыдущими днями и на этом уровне держится на протяжении всей фазы желтого тела, снижаясь за один день до начала менструации. Следует признать, что предложения устанавливать день овуляции путем измерения ректальной температуры или исследования цервикальной слизи вряд ли могут найти широкое практическое использование у подростков в связи с хлопотностью их осуществления.

Вместе с тем следует отметить, что измерения базальной (ректальной) температуры следует выполнять утром в одно и то же время. Термометр вставляют через задний проход в прямую кишку на глубину 4-6 см на 5-6 мин. Показания термометра записывают или наносят на «температурную кривую».

Момент овуляции регистрируют, анализируя кривую, по спаду температуры на 0,2-0,4 °С и по следующему подъему на 0,6-1,0 °С Эти изменения регистрируют лишь через 1-2 суток после овуляции. Отметив «свой» день овуляции, женщина определяет промежуток ± 3 суток как опасный для сношения период, требующий дополнительных мер контрацепции.

Некоторые врачи полагают, что измерения базальной температуры в течение 3-4 месяцев определенно помогут установить дни овуляции, типичные для данной женщины, и тогда можно более или менее верно вычислять «стерильные» дни уже без измерения данной температуры. Однако следует учитывать и то, что возможны «досрочная» и «запоздалая» овуляции, вызываемые различными причинами.

Некоторые менструальные циклы проходят у молодых женщин вообще без овуляции.

Несмотря на недостаточную надежность календарного метода, девушки должны быть ему обучены с целью своевременной диагностики случайной беременности.

4.6 Гормональная контрацепция

Наметилось несколько тенденций и направлений изысканий эстроген-гестагенных препаратов.

Первая тенденция заключается в снижении доз как эстрогенного, так и гестагенного компонентов, что способствует уменьшению риска развития осложнений. Значительно уменьшилась доза эстрогенного компонента. Если доза эстрогена в одной таблетке препарата «старого» (первого) поколения инфекундина составляла 0,1 мг, то в новейших препаратах (мизистоне, марвелоне, регулоне и др.) она составляет лишь 0,03 мг, т.е. доза в 30 раз меньше. В связи с этим риск возникновения тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом оральных контрацептивов, стал еще более незначительным.

В последние годы появились сообщения о том, что гестагенный компонент оральных контрацептивов также может оказывать неблагоприятное действие на состояние сердца и сосудов. Гестагены могут являться причиной гипертензии, встречающейся у 1% пациенток, генетически предрасположенных к этому заболеванию. Некоторые гестагены (производные 19-нортестостерона — норэтистерон, норэтинодрел и др.) могут тормозить повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и повышать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в крови. Как известно, ЛВП оказывают протективное действие в отношении развития атеросклероза, а ЛНП, наоборот, являются наиболее атерогенной фракцией липопротеидов. Следовательно, снижение доз эстрогенного и гестагенного компонентов является важным для обеспечения безопасности оральной контрацепции.

В связи с общим снижением доз гормонов и введением ряда ограничений, например, запрета принимать гормональные контрацептивы женщинам старше 40 лет, опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний резко снизилась.

Вторая тенденция заключается в создании новых гестагенных соединений норстероидной структуры 3 поколения (дезогестрела, тестодена и др.), которые обладают большим сродством к прогестероновым рецепторам, низкой эндрогенной и метаболической активностью. Сюда же следует отнести разработку эффективных и достаточно безопасных гестогенов — производных 17-а-оксипроге-стерона (медроксипрогестерона ацетата, ацетомепрегенола). Особенностью подобных препаратов является отсутствие анаболического, андрогенного и эстрогенного эффектов.

Третья тенденция — создание многофазных препаратов с модифицированной схемой приема. Такие препараты обеспечивают более физиологичные изменения эндометрия и в меньшей степени тормозят выделение гонадотропных гормонов, чем однофазные препараты. В трехфазных препаратах относительно низка суммарная доза гормонов.

На сегодняшний день известны следующие виды гормональных контрацептивов:

Ø   оральные контрацептивы, которые в свою очередь подразделяются на комбинированные контрацептивы и чистые гестагены (мини-пили);

Ø   инъекционные контрацептивы;

Ø   имплантационные контрацептивы (импланты).

Наиболее распространены оральные контрацептивы. В ряде европейских стран удельный вес оральной контрацепции достигает 60% (для сравнения — в России около 10%). Если говорить о подростках и молодых женщинах, то в их среде эта цифра достигает по России 9-15%. Вполне понятно, почему из оральных контрацептивов наиболее часто применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они максимально отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам.

Преимущество отдается КОК последнего (III) поколения, поскольку они являются низкодозированными (содержат 35 мкг и менее этинилэстрадиола). А входящие в их состав гестагены имеют свойства, выгодно отличающие эти препараты от КОК двух предыдущих поколений.

В основе механизма контрацептивного действия КОК лежит ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к ановуляции. При этом снижается преимущественно уровень лютропина, а не фоллитропина, поэтому процесс развития и даже (изредка) созревания фолликулов продолжается. Гестагены избирательно воздействуют (снижая) на тот пик лютеинизирующего гормона, который обычно приходится на 20-21 день цикла.

Прослеживается антимитотическое действие на клетки эндометрия и миометрия. Эндометрий долго поддерживается в ранней секреторной стадии, непригодной для нидации, для которой необходима поздняя фаза трансформации. Оральные контрацептивы первых двух поколений приводили через 8-12 месяцев применения к «феномену гландулярной регрессии», а иногда к атрофии эндометрия. Это обстоятельство и ограничивало в прежние годы продолжительность непрерывного их использования.

Ø   КОК тормозят выделение эстрогенов, контролируемое гонадотропинами, и ингибируют эстрогенные рецепторы матки. Это, наряду с воздействием на тонус сосудов, делает матку неспособной воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Ø   Имеется непосредственное влияние на яичники (приостанавливается цикличность), на гаметы (блокируется пенетрационная способность сперматозоидов) и на зиготу (так называемое антизиготное действие).

Ø   Наблюдается антисупрессорное влияние на иммунную систему, обеспечивающее «абортивный эффект» — прерывание беременности в случае ее возникновения.

Ø   Отмечается непосредственное влияние на маточные трубы в виде ускорения перистальтики. Это также приводит к абортивному эффекту, т. к. не успевает реализоваться нидационная активность трофобласта.

Ø   Проявляется «ребаунд-эффект», возникающий после отмены препаратов во время семидневной паузы и проявляющийся менструальноподобным отторжением эндометрия (вместе с зиготой, если таковая имплантировалась).

Ø   Не последнюю роль играет такой феномен, как отсутствие разжижения или сгущения слизи в цервикальном канале, что делает продвижение спермиев затруднительным.

Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы обладают профилактическими и лечебными свойствами.

Комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на моно-, двух- и трехфазные.

I. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонентов; они отличаются по соотношению этих компонентов и виду гестагена. Примеры: минизистон, фемоден, марвелон, микрогинон, ригевидон, логест, силест, мерсилон, регулон, жанин.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуются в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют следующие преимущества:

-    наибольшая эффективность по сравнению с эффективностью всех неинвазивных средств контрацепции;

-    легкая обратимость метода (возвращение фертильности практически сразу после отмены препарата);

-    высокая безопасность и возможность длительного приема;

-    почти немедленное возникновение контрацептивного эффекта (в 1 сутки);

-    продолжительно сохраняющиеся неконтрацептивные свойства, которые могут «перевесить» возможные побочные эффекты и осложнения.

II. Двухфазные КОК. Одна упаковка содержит 11 таблеток с эстрогеном и гестагеном в низких дозировках и еще 10 таблеток с низким содержанием эстрогена и более высоким содержанием гестагена. Применяются редко.

III. Трехфазные КОК. При их использовании на протяжении 21-дневного курса доза гормонов меняется трижды. Примеры: триновум, триквилар, трирегол, В итоге они содержат уменьшенную дозу прогестинов. Положительной стороной применения трехфазных препаратов является уменьшение риска развития побочных действий прогестинов. Недостатками их считают более частое возникновение межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а также относительную трудность правильного приема (что снижает их эффективность) и, наконец, меньшую возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема таблетки. Исходя из этого, у подростков и молодежи предпочтение поначалу отдается не трехфазным, а монофазным препаратам.

Более физиологичное изменение гормонального профиля в течение менструального цикла при приеме трехфазного препарата приводит к ослаблению неблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность менструального цикла.

Трирегол, тримерси, тризистон, триквилар и другие трехфазные препараты в силу содержания низких доз стероидных компонентов существенно не влияют на метаболические процессы, в том числе на липидный обмен, что является благоприятным моментом. После родов и аборта трехфазный препарат рекомендуется принимать только после окончания первого менструального цикла.

Моногормональные препараты («чистые» гестагены, мини-пили) не содержат эстрогенного компонента. Их назначают по непрерывной схеме с 1 дня менструального цикла. В первые месяцы возможны межменструальные кровотечения. К этим препаратам относят континуин, фемулен, экслютон, ацетомепрегенол и др. Контрацептивная эффективность моногормональных препаратов несколько уступает эффективности комбинированных КОК. Однако эти препараты могут применяться в подростковом возрасте. Они оказывают менее выраженное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему по сравнению с комбинированными препаратами. Их контрацептивное действие определяется влиянием на вязкость шеечного секрета, сократительную активность маточных труб, на эндометрий и капацитацию сперматозоидов. Эти оральные контрацептивы пригодны для женщин, которым противопоказано введение эстрогенного компонента (при диабете, гипертензии, очаговой мигрени и др.).

Хотя, применяя мини-пили, можно избежать осложнений, побочных эффектов, обусловленных эстрогенным компонентом, прием препаратов данной группы требует очень строгой дисциплины. Задержка приема следующей таблетки всего на 2 ч может привести к нежелательной беременности.

Индекс Перля мини-пили — 1,3-4,0, т. е. они менее эффективны по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. По данным Гиллабауда, в Великобритании мини-пили составляют не более 8% от всех оральных контрацептивов. В большинстве других стран мира они применяются еще реже.

Данные препараты назначают по непрерывной схеме: с 1 дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке на протяжении всего периода предохранения. Интервал между приемом таблеток не должен превышать 24 ч. На фоне приема мини-пили чаще развиваются непрекращающиеся нарушения и изменения менструального цикла (от аменореи до сильных маточных кровотечений), а также возникают функциональные кисты яичников, в том числе симптомные.

Мини-пили наиболее подходят для двух групп женщин: кормящих матерей (с 6 недели после родов) и женщин более старшего репродуктивного возраста, имеющих противопоказания к приему эстрогенов. Так как эти препараты воздействуют лишь на периферические звенья половой системы, их можно предлагать девушкам с резидуальными явлениями перинатальной или травматической энцефалопатии, диэнцефальным синдромом, склонностью к эпилептоидным проявлениям.

Таблица 3. Препараты, содержащие только гестагены в низких дозировках (мини-пили)

Показания к посткоитальной контрацепции:

-    «незащищенный» коитус;

-    несостоятельность диафрагмы, презерватива (разрыв, соскальзывание);

-    пропуск приема таблетки орального контрацептива;

-    редкие, единичные случаи половой близости;

-    изнасилование,кровосмешение.

Предотвращение зачатия достигается двукратным (через 12 ч) приемом 200 мг этинилэстрадиола в течение 72 ч после «неосторожного» полового акта. Препараты (например, постинор), специально предназначенные для экстренной контрацепции, подросткам или юным женщинам применять нежелательно из-за выраженных побочных явлений (тошноты, рвоты, нерегулярных менструаций, головной боли, нагрубания молочных желез).

Более приемлем оказался метод Юзпе, в основе которого лежит применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, в частности нон-овлона. В подобных ситуациях немедленно следует принять 2 таблетки нон-овлона и спустя 12 ч — еще 2 таблетки. Метод довольно эффективен при условии, что с момента полового акта прошло не более 72 ч. Можно воспользоваться и мнофазными гормональными контрацептивами типа минизистона, ригевидона, микрогинона, силеста: сразу нужно прининять 3 таблетки одного из названных препаратов и 2 таблетки — спустя 12 ч, Возможно применение регулона, марвелона: принять 4 таблетки препарата немедленно и через 12 ч — еще 4таблетки [Корхов В.В. 1996]. Если оплодотворение произошло, то беременность все равно не разовьется, так как отсутствуют условия для имплантации зиготы — менструальноподобная реакция появляется через 1-2 дня после применения указанного метода. В организм поступает большое количество гормонов, что для подростка нефизиологично, поэтому методом Юспе можно пользоваться лишь в чрезвычайных ситуациях, крайне редко — не чаще 1 раза в год.

Для обеспечения посткоитальной контрацепции (у взрослых чаще, у юных редко) применяют введение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов (ВМК) в первые 5 дней после полового сношения.

С помощью вышеупомянутых методов (метода Юзпе и введения ВМК) можно предотвратить приблизительно 75-99% предполагаемых беременностей. Кроме того, возможно использование такого антагониста прогестерона, как мифепристон (РУ-486) в различных сочетаниях с другими препаратами.

Иногда прибегают к методу индуцирования менструации или к так называемому мини-аборту, заключающемуся в вакуумном удалении эндометрия, предпринимаемом в первые 2 недели после задержки менструации.

Женщины, получившие контрацептивную помощь после полового сношения, должны через месяц явиться на обследование для подтверждения отсутствия беременности или для консультации в случае неудачного использования метода (необходимо исключить эктопическую беременность).

Депо-провера, 17-ОПК, цилофем, норэстерат вводят внутримышечно 1 раз в 3 месяца. Также могут быть имплантированы под кожу плеча или предплечья контейнеры, содержащие прогестин (норплант).

Одним из достоинств этой группы препаратов является длительная — от 3 месяцев до 5-7 лет (при использовании норпланта) контрацепция. Пролонгированность особенно ценна для группы женщин, отличающихся забывчивостью, безответственностью, легкомыслием и проживающих в социально неблагополучных условиях.

Подросткам и молодым женщинам депонированные препараты не рекомендуются в связи с обилием побочных реакций и осложнений. К ним относятся аменорея, прибавка в весе, депрессия, необратимость постоянного поступления гормонов, косметические дефекты, нефизиологическое вторжение в гомеостаз созревающего организма.

Помимо основного, контрацептивного, действия гормональные препараты могут оказывать нежелательное действие. Побочные эффекты — это временные состояния, которые по мере адаптации организма к препарату исчезают без каких-либо последствий и обычно не требуют отмены контрацептива.

Побочные эффекты подразделяют на отрицательные и положительные, а также на краткосрочные и долговременные. Практика показывает, что неинформированные девушки самовольно прерывают прием таблеток, обнаружив у себя те или иные побочные явления, будучи к этому не подготовлены.

Кратковременные (возникающие в первые 3 месяца) побочные эффекты можно отнести к одной из 3 групп (табл. 4).

Некоторые побочные реакции вызываются не избытком, а недостатком эстрогенов (приливы, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, снижение либидо, раздражительность, сухость вагины, уменьшенные размеры молочных желез) или дефицитом прогестерона (менорагия со сгустками, межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, задержка менструальноподобной реакции после приема препарата). В подростковом возрасте недостаток гормонов встречается в 3 раза чаще, чем избыток. Частота возникновения побочных реакций на комбинированные оральные контрацептивы — 6-19%.

Долговременные отрицательные эффекты (осложнения) встречаются редко, могут выразиться сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией, гипертензией, холестазом, желтухой, изменением уровня инсулина в плазме крови, лактореей, заболеваниями желчного пузыря. Некоторые из них можно рассматривать как клинические проявления уже имеющихся особенностей организма или субклинически протекавших заболеваний.

На современном этапе почти все осложнения, известные медикам по препаратам I и II поколений, практически не встречаются, т. е. регистрируются не намного чаще, чем в среднем популяции. Смертность вследствие применения оральных контрацептивов значительно ниже (в 10 раз), чем в результате аборта или даже родов.

При всем многообразии проявлений, называемых побочными реакциями, они исчезают через 1-3 месяца или несколько позже. При возникновении побочных эффектов желательно начатый цикл приема препарата не прерывать, а возникшие нежелательные реакции и осложнения попытаться устранить, не отменяя препарат.

Таблица 4. Побочные реакции при приеме комбинированных оральных контрацептивов

Мы убедились в том, что первая встреча с оральными контрацептивами у юных женщин сопровождается появлением большого количества жалоб на побочные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовершенством адаптационных механизмов. Если же девушка переходит с одного препарата на другой, то частота возникновения побочных реакций колеблется в пределах только 3%.

Положительные побочные эффекты, или неконтрацептивные преимущества: снижение уровня озабоченности, тревоги по поводу возможной беременности, снижение риска возникновения внематочной беременности, снижение частоты воспалений гениталий, предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичника и матки (снижение риска в 2 раза), молочных желез, гармонизация обменных процессов, нормализация менструального цикла, ослабление выраженности овуляторных болей и симптомов предменструального напряжения. В перименопаузальном периоде можно ожидать смягчения климактерических симптомов и большей сохранности костного аппарата.

В подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях стоит не так остро, как у взрослых, однако наличие у 3 из 4 человек хронической патологии заставляет и в этом контингенте проявлять осторожность.

В целом, юные женщины хорошо переносят низкодозовые и микродозированные препараты и применение комбинированных оральных контрацептивов ограничивается известными противопоказаниями.

Абсолютные противопоказания:

-    подтвержденная или предполагаемая беременность;

-    заболевания ССС, гипертензия выше 160/95 мм рт. ст.;

-    заболевания сосудов головного мозга;

-    злокачественные опухоли половых органов;

-    заболевания печени, синдром Ротора, желтуха;

-    серповидноклеточная анемия;

-    сахарный диабет, сопровождающийся сужением сосудов.

Относительные противопоказания:

-    заболевания желчевыводящих путей;

-    курение, особенно в возрасте старше 35 лет;

-    долговременная гипсовая повязка на нижней конечности, другие виды иммобилизации, сопровождающиеся значительной гиподинамией;

-    предиабет, значительный избыток массы тела (более 50%), ожирение, нарушения обмена веществ, гиперхолестеринемия, неблагополучная наследственность по ИБС (инфаркт у родственников моложе 45 лет);

-    сильные головные боли, мигрень;

-    эпилепсия, приступы судорог неясной этиологии, резидуальные явления перинатальной энцефалопатии;

-    возраст 40 лет и старше;

-    заболевания почек;

-    нарушения системы свертывания со склонностью к тромбозам;

-    герпес во время беременности в анамнезе;

-    нерегулярная половая жизнь;

-    рост менее 150 см;

-    гинекологический возраст менее 2 лет;

-    нерегулярный менструальный цикл;

-    отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез.

Действие КОК ослабляют курение, рвота, диарея, прием противодиабетических средств (тобутамида, кабутамида), снотворных, аналгетиков, транквилизаторов, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, нейролептиков, гиполипидемических препаратов, цитостатиков, миорелаксантов.

При назначении любых оральных контрацептивов следует учитывать явления фармакологической несовместимости (табл. 5). Может возникнуть явление интерференции, т.е. взаимного ослабления или усиления эффекта. Снижение контрацептивной эффективности оральных контрацептивных препаратов также может наблюдаться при одновременном их использовании с некоторыми антибиотиками (ампициллином и др.), наркотическими веществами, противоэпилептическими средствами и др.

Таблица 5. Взаимодействие OK с другими лекарственными препаратами (по Р.А. Хетчеру и др., 1994)

Чем старше женщина, тем в большей мере приходится учитывать исходный гормональный фон (табл. 6). Организм подростка часто характеризуется низкой эстрогенной насыщенностью и относительным дефицитом прогестерона.

Подбирая контрацептив подростку или молодой девушке, исходят из основных требований, предъявляемых к препаратам на современном уровне (к таким требованиям относятся эффективность, безопасность, приемлемость), а также из индивидуальной переносимости.

Правило забытых таблеток

1.         Если прошло меньше 12 ч. Сразу принять таблетку. Дальнейшие меры предосторожности не требуются.

2.         Если прошло больше 12 ч. Принять пропущенную таблетку (даже если придется принять сразу две). Следующие таблетки принимать в обычное время.

3.         Если пропуск произошел в 1 неделю приема:

а) следующие 7 дней принимать дополнительные меры предосторожности (использовать презервативы);

б) если в течение недели перед пропуском таблетки был половой акт, возможно наступление беременности. Обратитесь к врачу.

Похожие работы

Планирование семьи и контрацепция

Скачать

74309

1

0

... и гарантированный контрацептивный эффект.   3. Современные методы контрацепции Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция является составной частью системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохсс-ечие здоровья женщины. Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля – ...

Сравнительный анализ форм социальной поддержки юных матерей за рубежом и в Российской Федерации

Скачать

157410

0

0

... черты инфантильности, незрелости эмоционально-волевой сферы и т.п., то есть психологически «еще не ставших взрослыми» к моменту беременности. Глава 3. Исследование «Сравнительный анализ форм социальной поддержки юных матерей за рубежом и в Российской Федерации»   3.1 Проблемы подростковой беременности в практике социальной работы за рубежом Подростковая беременность: опыт США [53]. С 60-х ...

Формирование и развитие сексуальной культуры молодежи в подростковом и юношеском возрасте

Скачать

138466

0

4

... , секса носят зачастую стихийный, нерегулируемый характер, что не может не сказываться на общей сексуальной культуре молодежи. 2. Общественное нормирование и каналы сексуального просвещения молодежи Половое созревание (пубертат) - центральный психофизиологический процесс подросткового и юношеского возраста. Эти процессы оказывают существенное влияние на эмоции, психику и социальное поведение ...

Практические аспекты применения различных видов контрацептивов в подростковом возрасте

Скачать

10605

0

0

... , которых, к сожалению, зачастую не лишены даже взрослые люди. Барьерные методы контрацепции: Являются традиционными и наиболее древними, наиболее часто применяются в подростковом возрасте. В первой половине нашего столетия различные формы барьерных методов были единственными контрацептивными средствами. Появление более эффективных способов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило ...