Психоцентрическое направление

1.1 Психоцентрическое направление

Предваряя изложение концепций в рамках психоцентрического направления необходимо подчеркнуть следующее. Несмотря на различия в теоретических предпосылках и методологических аппаратах (психодинамический, социально-психологический, психопатологический, интегративный и т.д.) общим для включенных в настоящий обзор работ является рассмотрение функциональных расстройств в рамках единого и однородного клинического образования. При этом проблемы дифференцированного анализа органных неврозов различной топической локализации остаются, как правило, вне спектра задач, решаемых авторами представленных ниже публикаций. Другой важной характеристикой излагаемых концептуальных трудов, в том числе и клинически ориентированных исследователей, является относительное игнорирование роли соматической патологии (субклинической в случаях органных неврозов) как в формировании, так и в динамике функциональных нарушений. Рассматриваемые соматовегетативные симптомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных (соподчиненных) по отношению к психическим расстройствам.

Обобщая работы, представленные в рамках психоцентрического направления, можно выделить следующие основные концепции - психогенеза (представлена преимущественно в работах психоаналитического направления), реализации психической патологии в регистре телесных расстройств и характерологически (личностно) ориентированные.

1.1.1. Концепции психогенеза

Концепции психогенеза исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud [1948]. В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. В соответствии с оригинальной интерпретацией автора подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как “удовлетворение” (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и “наказание”. При этом следует отметить, что, несмотря на возведение во главу угла “символического” механизма выбора органа или системы, в рамках которых локализуются соматические расстройства, S. Freud также указывал на возможность участия и некоего физического фактора. Речь идет о т.н. “соматической готовности”, обусловленной различными факторами, включая генетическую предиспозицию, “перегрузку” органа, последствия особого телесного опыта детского возраста и пр.

Дальнейшее детальное развитие концепция конверсии находит преимущественно в работах наиболее консервативных защитников метода, предусматривающего редуцирование соматических симптомов до психогенетического уровня (сознательного и бессознательного “языка органов”), что приводит к распространению психодинамических интерпретаций не только на все функциональные расстройства в рамках органных неврозов, но и вообще на любые соматические заболевания. Так, в работах G. Groddeck [1917, 1923] всем соматическим симптомам присваивается символическое значение, а их формирование напрямую связывается с реализацией энергии бессознательного (“Оно”). Причем в числе потенциальных мишеней для переноса либидинозной энергии указываются практически все внутренние органы. Сходные интерпретации патогенеза соматических заболеваний представлены в работах F. Deutsch [1922, 1926], E. Simmel [1931] и целого ряда других психоаналитиков. Такой подход, имевший определенное практическое значение для медицины в целом (применение психотерапии в лечении больных с соматической патологией в большинстве случаев было в той или иной степени полезным), сопровождался неадекватным расширением психоаналитических интерпретаций генеза соматической патологии. В частности, можно привести работу F. Deutsch [1926], в которой автор прямолинейно интерпретирует легочное кровотечение как символическое выражение “фантазии о деторождении”. Справедливости ради следует подчеркнуть, что, как сам S. Freud, так и многие его последователи предпочитали ограничивать применение концепции конверсии истерическими нарушениями (на базе которых эта концепция и была разработана).

В ряду концепций психогенеза необходимо выделить теорию специфического для болезни психодинамического конфликта F. Alexander [1951] как наиболее близкую к современным представлениям (учитывающим мультифакторную природу психосоматической патологии) об органных неврозах. Теория специфического психодинамического конфликта рассматривает в качестве каузального фактора, обуславливающего манифестацию соматовегетативных расстройств, вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. При этом психогенетические механизмы рассматриваются в сопряженности с физиологическими и патологическими соматическими процессами.

В рамках теории специфического психодинамического конфликта F. Alexander рассматривает группу болезненных состояний, которую обозначает термином “вегетативный невроз”. Причем наряду с собственно органными неврозами (функциональные расстройства без клинически выраженной органической патологии органов) к вегетативному неврозу относятся и причисляемые к психосоматическим заболеваниям формы патологии внутренних органов, такие как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и пр. По мнению автора, соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят того или иного эмоционального состояния. Иными словами, соматические симптомы при вегетативном неврозе не устраняют субъективно тягостное эмоциональное состояние, а сопровождают последнее, так как представляют собой неотъемлемую его составляющую.

Обсуждая патогенетические механизмы психосоматических расстройств, F. Alexander настаивает на том, что главным звеном в манифестации того или иного заболевания являются не индивидуальные особенности (личностные, соматические) пациента, а некие общие для разных людей и одновременно специфичные для определенной патологии неосознанные эмоциональные конфликты.

Развивая теорию вегетативного невроза, в частности, в сфере гастроэнтерологической патологии F. Alexander [1934] выделяет три варианта психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта – желудочный (gastric type), колитический (colitis type) и с преобладанием запоров (constipational type). В рамках второго и третьего типов исследуются психопатологические расстройства у больных с типичными (по современным представлениям) формами одного из наиболее распространенных органных неврозов – синдрома раздраженного кишечника (СРК): СРК с преобладанием диареи и сочетанный (диарея-запоры) при колитическом типе и СРК с преобладанием запоров. Функциональные расстройства при колитическом типе ограничиваются нарушениями функции желудка (“невроз желудка”). В рамках колитического типа представлены случаи периодических пароксизмальных абдоминалгий (острые колющие боли в области живота), сопряженных с повышенной частотой позывов на дефекацию, диареей и обильными слизистыми выделениями. У пациентов со стойкими запорами F. Alexander отмечает склонность к навязчивым сомнениям и депрессивную симптоматику (включая идеи собственной вины). При этом специфичный для подобного рода расстройств эмоциональный конфликт, занимающий, по автору, центральное место в патогенезе функциональных нарушений кишечника с преобладанием диареи, автор формулирует как “желание получать и требовать в сочетании с готовностью отдавать что-либо взамен”. У пациентов со стойкими запорами F. Alexander (отмечая склонность к навязчивым сомнениям и депрессивную симптоматику, в том числе идеи собственной вины), определяет основной эмоциональный конфликт как “отказ отдавать и желание сохранить то, что получено”. Сходным образом в основе артериальной гипертензии, в том числе, и при транзиторных подъемах артериального давления в рамках (исходя из клинических характеристик) кардионевроза рассматривается подавление агрессивных тенденций при невозможности самостоятельно контролировать (психически или физически) собственные агрессивные устремления.

В отличие от многих авторов психоаналитического направления, сводивших генез соматических нарушений к сугубо психологическим механизмам, разработанная F. Alexander концепция вегетативного невроза предусматривает важное с позиций современного клинического подхода к рассматриваемой проблеме положение. Автор выделяет промежуточное между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическими нарушениями звено – патофизиологические (врожденные или приобретенные) нарушения, которые, с одной стороны, провоцируются и поддерживаются неразрешенными интрапсихическими конфликтами, а с другой (при условии длительной ретенции) могут приводить к реальным морфологическим изменениям во внутренних органах. Таким образом, F. Alexander фактически указывает на вероятные соматические факторы, которые, наряду с эмоциональными (аффективными) нарушениями могут соучаствовать в формировании стойких нарушений функций внутренних органов. Сходным образом случаи органных неврозов (а также и другие психосоматические расстройства) рассматриваются как результат “поломки” защитных механизмов с последующей реализацией констелляции специфических и неспецифических предрасположений (врожденных либо приобретенных) со специфическими и неспецифическими эмоциональными конфликтами в работах последователей теории F. Alexander о специфическом эмоциональном конфликте [1967]. Однако, оставаясь в рамках психодинамического подхода, как F. Alexander, так и G. Engel, A. Schmale [1967] не приводят психопатологических характеристик обсуждаемых психосоматических расстройств.

Соучастие органических и психопатологических факторов в патогенез органных неврозов прослеживается и в работах M. Schur [1955]. В частности, рассматривая в рамках собственной концепции де- и ресоматизации единый механизм развития функциональных симптомов и органических поражений, соответствующий принятому в психоанализе понятию регрессии к пройденным стадиями детского развития – ресоматизация (в противоположность десоматизации – процессу дифференциации и сознательной переработки телесных стимулов по мере взросления), автор указывает, что выбор органов определяется как врожденными (наследственное предрасположение), так и приобретенными (ранние детские травмы) факторами.

Среди современных публикаций, посвященных психодинамическим интерпретациям функциональных расстройств при органных неврозах, следует также отметить коллективную монографию “Психосоматическая медицина” [1999], опубликованную W. Brautigam в соавторстве с P. Christian и M. Rad. В данной работе представлена попытка совмещения психодинамического подхода с современными методами объективного исследования органных систем. В ряду органных неврозов авторы рассматривают группу психосоматических расстройств, протекающих с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой (кардионевроз), бронхолегочной (синдром гипервентиляции) и пищеварительной (синдром кома в горле, раздраженного желудка и раздраженного кишечника, включающий эмоциональную диарею, функциональные запоры, синдром возбужденной толстой кишки). При этом, как и в работах других авторов, придерживающихся психодинамического метода в объяснении природы страдания, основное внимание направлено на выделение ключевых эмоциональных конфликтов, на основании которых интерпретируется динамика заболевания и разрабатываются рекомендации по психотерапии. Так, по мнению W. Brautigam с соавторами, в основе кардионевроза лежит “конфликт разрыва” с субъективно значимым объектом у амбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой - ограниченность своих возможностей и зависимость”, реализующийся формированием функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы при соучастии патогенного фактора – ситуации разлуки и утраты. Касаясь синдрома гипервентиляции авторы не приводят окончательно сформулированной психодинамической интерпретации, а ограничиваются указанием на то, что полипноэ символизирует собой “расслабленность и разочарование”, связанные с тем, что, вопреки усилиями, некая поставленная цель не может быть достигнута. Далее в общем виде отмечается возможность полифакторного генеза функциональных нарушений дыхания с участием соматических, психических, социальных и других факторов. Более подробно проработанные интерпретации нарушений в пищеварительной системы во многом сопоставимы с формулировками специфических эмоциональных конфликтов F. Alexander при функциональных расстройствах кишечника (сведение запоров к страху утраты объекта и страху перед задачей обладания, эмоциональной диареи – к символическому выражению склонности “все отдавать как выражение подчиненности перед более сильным” и т.д.).

В то же время следует отметить психопатологический анализ (хотя и относительно редуцированный) сопутствующей нарушениям функций внутренних органов психических расстройств, преимущественно – симптомов патологической тревоги. В частности, рассматривая кардионевроз и синдром гипервентиляции W. Brautigam с соавторами отмечают сопряженность кардиалгий, нарушений ритма сердечных сокращений и дыхания с паническими атаками и ипохондрическими фобиями. Указывается также связь нарушения моторной функции кишечника с астенической симптоматикой, “ипохондрической настороженностью” со склонностью к фиксации на деятельности желудочно-кишечного тракта кишечника и вопросах диеты (запоры, эмоциональная диарея), а также приступами страха (раздраженная толстая кишка).