Нозологическое распределение психических расстройств

5.3.2 Нозологическое распределение психических расстройств

Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов (таблица 6).

СГВ формируется преимущественно в рамках невротических реакций – 57,7% наблюдений. При СДК наряду со снижением пропорции невротических реакций до 11,6% отмечается нарастание доли тревожно-фобических расстройств (преимущественно паническое расстройство) – 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0,01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга – циклотимии[12] (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0,05). У пациентов с СРК выявляются иные соотношения: психические нарушения квалифицируются в рамках личностных расстройств в 4,3%, что достоверно реже, чем при СГВ (57,7%, р<0,001) и СДК (11,6%, р<0,05). В то же время значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0,01 соответственно). Доля пациентов с вялотекущей шизофренией в подгруппе СРК достигает 13,9% - более, чем в 2 раза выше, чем при СДК (5,4%, р<0,05) и почти в 4 раза превосходит аналогичный показатель при СГВ (3,1%, р<0,01) [13].

Как и в случае коморбидной соматической патологии, психические заболевания у пациентов с органными неврозами могут быть представлены в виде континуума, крайние точки которого задаются СГВ и СРК и соответствуют минимальной (уровень личностных расстройств) и максимальной (эндогенные заболевания) степени тяжести психической патологии. СДК, как и в анализе соматических заболеваний, сохраняет промежуточное положение по этому показателю (уровень синдромально завершенных невротических расстройств тревожно-фобического круга).

5.3.3 Клинические особенности тревожно-фобических и аффективных расстройств при СГВ, СДК и СРК

По данным проведенного клинического анализа установлено, что в большинстве изученных случаев (84,3%) органные неврозы обнаруживают коморбидность с психопатологическими образованиями тревожно-фобического и депрессивного (56,5% и 27,8% соответственно). Как свидетельствуют результаты последующей психопатологической оценки, СГВ, СДК и СРК различаются не только в долях тревожной и депрессивной патологии, но и в психопатологических особенностях, как ТФР, так и депрессивных нарушений.

Синдром гипервентиляции (СГВ; n=97)

Синдром гипервентиляции в изученных случаях представлен признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии (с отрыжкой воздухом), сухим навязчивым кашлем. Для пациентов с СГВ характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов.

Психическая патология у пациентов с СГВ представлена преимущественно симптомами патологической тревоги в структуре панических атак (89,7%, 87 из 97 наблюдений). Причем среди последних выявляется значительное преобладание субсиндромальных (малых по Sheehan D.V., Sheehan K. [1983]) панических атак, симптоматика которых ограничивается 1-3 соматовегетативными симптомами со стороны дыхательной системы и нерезко выраженным чувством страха – клинические особенности, свойственные проявлениям т.н. алекситимической паники (по Kushner M.G., Beitman B.D. [1990]). Подобные редуцированные панические приступы регистрируются у 89% больных СГВ. Средняя их частота в подгруппе СГВ в периоды обострений составляет 4,6+2,2 в неделю. Среди других особенностей панических приступов следует отметить их связь с внешними факторами (т.н. атрибутивные панические атаки по Kyrios M. [1997]). В качестве последних могут выступать психогенные (стрессовые), соматогенные (респираторные заболевания), а также условно патогенные факторы (душные помещения, различные резкие запахи, табачный дым и пр.). В свою очередь синдромально завершенные панические приступы встречаются только у 18 (18,6%) больных и, как правило, также имеют преимущественно атрибутивный характер (спонтанные развернутые панические атаки выявляются лишь у 9,3% пациентов). Частота синдромально завершенных панических атак в подгруппе СГВ в периоды обострений в среднем ограничивается 1,2+0,9 в неделю.

Выступающие в рамках панических атак функциональные нарушения представлены диспноэ с “форсированным” дыханием и/или затруднением вдоха, либо частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 60,8% (59 из 97 пациентов) наблюдениях нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями в области грудной клетки, выраженность которых тесным образом связана с дыханием (болезненность, возникающая при вдохе или выдохе, кашле). Лишь у 4 больных проявления собственно СГВ ассоциируются с СФР иной локализации, прежде всего – кардиалгии, нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия) (3 наблюдения), парестезии и абдоминалгии (1 наблюдение). Причем, сами пациенты как бы отстраненно регистрируют нарушения в деятельности сердца и других органов, тогда как содержание страха и ипохондрических опасений ограничивается изменениями дыхания.

Несмотря на малую представленность депрессивных расстройств (5,2%) следует отметить, что во всех случаях в подгруппе СГВ явления гипотимии обнаруживают сопряженность с выраженными тревожными расстройствами с формированием тревожно-ипохондрической депрессии. В частности, в ряду клинических проявлений циклотимических депрессий (4 наблюдения) на первый план выступают панические атаки и ипохондрические фобии, сопровождающие обострения симптомов СГВ и подчиняющиеся суточному ритму с тенденцией к утяжелению в вечернее время. При этом явления собственно гипотимии, представленные нерезко выраженной апатией, снижением активности, утрированной пессимистической переоценкой степени тяжести соматического страдания, как бы отступают на второй план.

Синдром Да Коста (СДК; n=112)

Симптомокомплекс СДК представлен неприятными ощущениями или болями в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, сочетающимися с лабильностью сердечного ритма (со склонностью к тахикардии, несколько реже – экстрасистолии) и артериального давления (чаще с тенденцией к транзиторному повышению), а также сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм).

В подгруппе СДК, как и при СГВ, преобладают симптомы тревожных расстройств, хотя суммарная доля последних в подгруппе СДК уступает соответствующему значению при СГВ (65,2% против 88,7% при СГВ). Если в подгруппе СГВ регистрируются преимущественно малые панические приступы, то у всех пациентов с СДК, страдающих ТФР, выявляются клинически завершенные формы панических атак – 39,3% (против 9% при СГВ; р<0,01). Причем в 26,8% (30 пациентов) из указанных 39,3% панические атаки оцениваются как спонтанные, не имеющие непосредственной связи со средовыми факторами. Также значительно возрастает и частота синдромально завершенных панических приступов в периоды обострений СДК, достигающая в среднем 3,5+0,7 в неделю (против 1,2+0,9 в неделю при СГВ).

В отличие от СГВ, при котором функциональные расстройства в структуре панических атак ограничиваются изменением частоты и глубины дыхательных движений с чувством неполноты вдоха, СФР при СДК более полиморфны: наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии на высоте тревожного приступа, формируются полиморфные кардиалгии, включающие прокалывающие, сжимающие, давящие болевые ощущения за грудиной, в левой половине грудной клетки, а также в левой подлопаточной области. Также нередко (65 пациентов) отмечается иррадиация болевых ощущений в левое плечо и область спины. У 34 пациентов обострения симптомов СДК обнаруживают сопряженность с ощущениями головокружения, чувством слабости либо мышечного напряжения.

Как уже отмечалось ранее, при СДК депрессивные состояния выявляются у 19 пациентов (17,0%). Из них у 15 больных (13,4%) квалифицируются эндогенные депрессии легкой или умеренной степени тяжести в рамках циклотимии, у остальных 4-х имеют место дистимические расстройства. Как и при СГВ, у пациентов с СДК, страдающих циклотимией, формируются тревожно-ипохондрические (соматизированные) депрессивные состояния: нерезко выраженные явления гипотимии (подавленное, депрессивное настроение, снижение активности) перекрываются выраженными тревожными расстройствами и СФР с преобладанием симптомов кардионевроза. Депрессии также отличаются инвертированным патологическим суточным ритмом в выраженности симптоматики – отчетливое снижение настроения с нарастанием тревожных опасений ипохондрического содержания, сопряженных с усугублением симптомов СДК, паническими атаками. В рассматриваемых случаях клиническая картина СДК расширяется за счет присоединения соматовегетативных нарушений, свойственных эндогенным депрессиям – снижение аппетита, потеря в весе, нарушения сна с признаками ранней инсомнии. В отличие от классических витальных депрессий идеи самообвинения, самоуничижения не формируются. В сознании пациентов доминируют непреходящие тревожные опасения возможной сердечно-сосудистой патологии с угрозой для жизни или инвалидизации, утрированной пессимистической оценкой собственных перспектив.

Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)

Клиническая картина функциональных расстройств при СРК складывается из нарушений моторной функции кишечника (изменения частоты и консистенции стула – диарея, запоры), сопряженные с абдоминалгиями, ощущением дискомфорта в области живота. Причем аномальные телесные сенсации в проекции кишечника, как правило, возникают одновременно с позывами на дефекацию и облегчаются после дефекации. Для пациентов с СРК также характерны жалобы на ощущение неполного освобождения толстой кишки, выделение слизи, чувство распирания или расширения кишечника. В большинстве наблюдений выявляются объективные признаки дисфункции нижних отделов ЖКТ, включая умеренно вздутый живот, а также болезненность и напряжение по ходу толстой кишки при пальпации.

У пациентов с СРК, также как и в подгруппе СДК, обнаруживаются спонтанные и синдромально завершенные панические приступы. Однако, психопатологическая структура этих приступов приобретает больше сходства с проявлениями панических атак при СГВ: явления пароксизмальной тревоги при СРК выступают в рамках алекситимической паники без признаков витального страха и когнитивной тревоги. Частота панических атак при СРК достигает в среднем 2,9+0,6 в неделю: показатель, сопоставимый с СДК (3,5+0,7) и достоверно превосходящий значение при СГВ (1,2+0,9).

Симптоматика панических приступов у больных с СРК достаточно мономорфна и ограничивается соматовегетативными нарушениями со стороны толстого кишечника, включающими абдоминалгии (спастические, стягивающие, режущие боли в области живота), сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, “бурления” в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный и жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника), вариантов с преобладанием запоров, у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется. Как и в случае СГВ, сопутствующие нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно и выявляются лишь у 4 из 19 пациентов с паническим расстройством.

В 1/3 случаев СРК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии, наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения мест общественного пользования, неоднократные "ритуальными" посещениями туалета перед выходом из квартиры. Социальная фобия - страх "осрамиться" перед окружающими (скоптофобия - Ф.Н. Досужков [1963]) представлена избеганием общественных мест в связи с опасениями недержания стула и громкого "урчания" в животе.

Аффективная патология в подгруппе СРК представлена эндогенными депрессиями, которые регистрируются примерно у половины (47,8%) пациентов. В отличие от СДК, сопряженного с тревожно-депрессивными состояниями, у пациентов с СРК клинически значимых признаков тревоги не обнаруживается.

СРК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и апато-адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) - легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького) привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки.