1.1.3. Характерологически ориенированные концепции
Связь отдельных типов характера с определенными соматическими нарушениями и заболеваниями прослеживается еще со времен Гиппократа и Галена в описаниях разных типов темперамента: отмечается предрасположенность сангвиников к сердечно-сосудистой патологии, холериков и флегматиков – заболеваниям пищеварительной системы и т.д.
В последующем характерологически ориентированный подход к изучению механизмов формирования психосоматических расстройств наиболее полно реализуется в работах E. Kretschmer [1928], W. Sheldon [1942], F. Dunbar [1954]. Так, в рамках психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливается связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. Sheldon W. [1942] выделяет особый соматотонический тип конституции, характеризующийся атлетическим телосложением, толерантностью к физическим нагрузкам и склонностью к культу собственного тела. В соответствии с воззрениями автора такой конституциональный склад определяет предрасположенность к определенным соматическим нарушениям, включая патологию сердечно-сосудистой системы. Ключевое место в интерпретации психосоматических заболеваний F. Dunbar [1943], которая выделяет особые типы личностей по принципу специфической предрасположенности к тем или иным соматическим заболеваниям. В частности, в работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей литературе обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Характерологические особенности в рамках данного типа представлены сдержанностью эмоциональных реакций, целенаправленной и продуктивной активностью, последовательностью в достижении поставленных задач, способностью отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением “личностей риска”, как это, в частности, реализуется в работах М. Friedman и R. Rosenman [1959], Friedman M. с соавт. [1986], Gallacher J.E. с соавт. [1988] и др. Авторы выделяют группу лиц с “поведением типа А” с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Сходные описания встречались ранее у Sheldon W. и Stevens S. [1942].
Близкой по своему содержанию к характерологически ориентированным теория является концепция алекситимии, предусматривающая определенный (предположительно конституционально обусловленный) изъян в когнитивной сфере. Термином алекситимия предлагается обозначать особый “психосоматический” тип личности. Предпосылкой создания данной концепции послужили наблюдаемые в клинической практике особенности поведения больных с психосоматическими расстройствами, которые в последующем были использованы в формулировке 4 типичных признаков алекситимической личности с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае: ограниченность воображения и способности фантазировать; редуцированная способность выражать чувства; “гипернормальность” в сфере межличностных связей со своеобразной “пустотой отношений”; тотальное идентификация с объектом (алекситимик существует как бы с помощью и благодаря другому человеку - “ключевой фигуры”). На основании этого свойства интерпретируется тот факт, что у алекситимической личности потеря (вымышленная или реальная) этой “ключевой фигуры” (“потеря объекта”) часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.
Однако, как справедливо отмечает ряд современных авторов [Brautigam с соавт., 1999; Wyszynsky, 1996], результаты эмпирических исследований не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем.
1.2. Соматоцентрический подход
В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии. Результаты исследований, направленных на выделение соматогенных факторов различных симптомокомплексов функциональных расстройств изложены в большом количестве публикаций. Не останавливаясь подробно на анализе всех приводимых в подтверждение соматоцентрически ориентированного подхода к органным неврозам фактов (цели исследования предусматривали оценку соматической патологии как одного из вероятных факторов, соучаствующих наряду с психическими расстройствами в динамике органных неврозов), остановимся лишь на ряде наиболее иллюстративных работ.
В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза и гипервентиляционного синдрома рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов рассматривается как многофакторный (включая и участие стрессовых воздействий). При этом выдвигаются различные концепции так называемого “субстрата” болезни, призванные объяснить наличие функциональных расстройств сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы минимальными изменениями в этих органах, сопоставимых с выраженными нарушениями при развернутых заболеваниях, но остающиеся на субклиническом уровне. В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации..
В частности Д.Я. Шурыгин с соавт. [1974] обнаруживают признаки хронической очаговой инфекции у 90% пациентов с НЦД гипертонического типа, преимущественно в небных миндалинах. В качестве подтверждения роли инфекционного поражения авторы приводят тот факт, что вслед за тонзилоэктомией значительная редукция функциональных расстройств наблюдается у 80% больных. По Маколкину В.И. с соавт. [1995] ключевая роль в генезе функциональных расстройств принадлежит специфическому инфекционному поражению, в первую очередь при острых респираторных вирусных заболеваниях. Вирусная инфекция предшествует манифестации и экзацербации симптомов кардионевроза и гипервентиляции в 32% и 52% соответственно.
В ряде исследований обсуждается связи функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы с рефлекторными влияниями со стороны брюшной полости [Евтихов Р.М. с соавт., 1981]. Другие авторы указывают на сопряженности части соматовегетативных симптомов при НЦД, в том числе кардиалгий, с остеоартрозом шейно-грудного отдела позвоночника [Вейн А.М. с соавт., 1981; Горбатовская Н.С. с соавт., 1986]. К более редким причинам НЦД относят некоторые интоксикации, профессиональные вредности, физические воздействия (вибрация, воздействие СВЧ-поля, производственные шумы, гиперинсоляция), гиподинамия [Маколкин В.И. с соавт., 1995]. В числе патогенетических факторов функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы указывается и состояния физического истощения в связи с повышенными нагрузками. Так, по данным А.Г. Дембо [1989] стойкие нарушения функционального статуса внутренних органов в рамках синдрома физического перенапряжения у спортсменов сопровождаются изменениями ЭКГ дистрофического характера.
Следует также выделить работы, в которых в качестве основной причины и реализующих механизмов функциональной патологии сердца рассматривается наследственно-конституциональная предрасположенность – “слабость” сердечно-сосудистой системы в целом. В таких случаях возможно формирование функциональных расстройств уже в детском возрасте на фоне повышенной утомляемости от физических и эмоциональных нагрузок.
В соматоцентрически ориентированных публикациях по проблеме функциональных расстройств кишечника ставится вопрос о значимости
морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем, например, тревожная или депрессивная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника.
Несмотря на то, что большинство соматоцентрически ориентированных исследователей подчеркивает тесные связи функциональных расстройств кишечника с психическими нарушениями или психотравмирующими факторами, психопатологической оценки состояния пациентов в этих работах не предусматривается. При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов. В частности, в работе I.G. Hislop [1971] выдвигается предположение о психотравмирующем воздействии как факторе приводящем к нарушениям вегетативной регуляции моторной, секреторной и всасывающей функций кишечника и, в результате – к стойким изменениям бактериального состава в просвете толстой кишки. В дальнейшем именно хронический дисбиоз (дисбактериоз) становится причиной стойкого персистирования нарушений моторики и расстройств дефекации в рамках СРК. Однако соматоцентрическая ориентация автора не позволяет придти к окончательным выводам о роли сопутствующих психических нарушений. Анализируя особенности манифестации СРК автор указывает лишь на наличие “тревожных симптомов”, не предусматривая изучения структуры и динамики психопатологических нарушений.
В ряде исследований психические расстройства трактуются в числе вторичных (по отношению к соматическим симптомам) клинических образований. В частности предлагается интерпретировать формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. с соавт., 1987].
Завершая изложение соматоцентрических концепций нельзя не отметить, что игнорирование или односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств.
Несмотря на то, что все представленные в настоящем обзоре концепции имеют право на существование и находят определенное подтверждение в клинической практике, при рассмотрении психосоматических соотношений нельзя признать оправданным (как указывал ещё Н. Baruk в 1938 г.) стремление распространить одну из них на все проявления органных неврозов и однозначно их интерпретировать.
Анализ исследований, посвященных изучению соотношений психической патологии с органными неврозами, выявляет полиморфизм возможных сочетанной психической патологии и функциональных расстройств. Также можно сделать вывод о неоднозначности концептуальных интерпретаций психосоматических соотношений при органных неврозах у больных с психическими расстройствами.
С другой стороны, очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как органные неврозы, требует интегративного подхода с совместным участием психиатров, пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов и других специалистов. Такая необходимость подтверждается неадекватностью оценок психического статуса в работах интернистов и отсутствием объективных данных о морфологии, патофизиологии и сопутствующей органической патологии внутренних органов в работах, выполненных у пациентов из числа наблюдающихся психиатрами.
Таким образом, учитывая высокую распространенность органных неврозов в населении и значительный удельный вес психических расстройств у пациентов с функциональными расстройствами внутренних органов, возникает необходимость в дополнительных совместных исследованиях на однородных выборках пациентов с органными неврозами, страдающих психическими расстройствами, достаточно большого объема, позволяющих выполнить интегративную оценку состояния пациентов с тщательной психопатологической и соматической экспертной оценкой.
ГЛАВА 2.
Методы и материал исследования.
Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра (директор - академик РАН, академик РАМН Е.И. Чазов), кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – О.В. Рутковский) и поликлиники №171 г. Москвы (главный врач – Э.С. Попова)[1].
Клиническо-эпидемиологическая оценка СФР в общемедицинской сети проводилась на базе крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова,) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач – Э.С. Попова)[2]. Для определения необходимого объема выборки выполнено предварительное изучение 10000 историй болезни и 1000 амбулаторных карт. В результате у 5% пациентов (из группы больных стационара) обнаруживались проявления психических расстройств, среди которых преобладали психотические состояния сосудистого, алкогольного генеза, а также эндогенные психозы и состояния, обусловленные острой интоксикацией различными психоактивными веществами[3]. Произведен расчет необходимого числа наблюдений (n). Последний производился по формуле n = Nt2pq/(Nd2+t2pq)[4], где N - генеральная совокупность - представлена общим количеством больных, госпитализированных в ГКБ N 1 в течение 1997 года (округленно 38000), р – доля больных, получавших по данным пилотажного исследования психотропные средства, q - величина обратная показателю p (100 больных -p), t - критерий Стъюдента, d - предельная ошибка показателя. Расчет показал, что необходимое число наблюдений составило 1633 больных ГКБ №1 и 389 пациентов, наблюдающихся в поликлинике № 171. Чтобы набрать такое количество случаев, исследование предусматривало изучение двух однодневных срезов больных, госпитализированных в различные отделения ГКБ N 1, а также однократное обследование пациентов одного из участков поликлиники № 171.
Для проведения исследования были разработаны учетные документы (карта обследования, список психических расстройств[5] и соматических заболеваний, подлежащих регистрации), предназначенные для сбора материала. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус, доход в рублях на одного члена семьи), профиль отделения, в котором находится больной, данные о психическом и соматическом состоянии больного (включая сведения об обращении к психиатрам), а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи[6].
Исследование проводили 11 квалифицированных психиатров[7].
Для оценки психического состояния использовались Исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также собственные критерии органных неврозов, представленные в главе “Методы и материалы исследования”. При этом допускалось, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов, сформулированных по нозологическому, синдромальному или даже симптоматологическому принципу. Соматическое состояние оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту поликлиники на день осмотра. При проведении статистического анализа использовались показатели описательной статистики, двухсторонний t критерий, критерий c2, U тест Манна-Уитни.
Переходя к изложению методов и материалов клинического исследования СФР в рамках органных неврозов необходимо подчеркнуть следующее. Как свидетельствуют материалы современных публикаций, представленных в главе “Обзор литературы”, подавляющее большинство исследований направлено на изучение либо психопатологических, либо соматических факторов функциональных нарушений. Соответственно, в работах клинических психиатров не предусматривается детального изучения соматических факторов, способствующих манифестации, экзацербации и хронификации нарушений функций внутренних органов. В свою очередь, в исследованиях, выполненных специалистами в соответствующих областях общей медицины без участия психиатров оценка психической патологии и ее роли в формировании и динамике функциональных расстройств либо вообще игнорируется, либо редуцируется до констатации высокой частоты психических расстройств (преимущественно невротического и аффективного уровня), или сводится к интерпретации психической патологии как вторичной и “психологически” понятной реакции (тревожной, депрессивной) пациента на стойкие и субъективно тягостные проявления телесного дискомфорта. Для обеспечения всесторонней оценки как психопатологических, так и соматических потенциальных факторов формирования органных неврозов настоящая работа проводилась как комплексное исследование с участием специалистов в области кардиологии, пульмонологии - и гастроэнтерологии с обследованием пациентов на базе соответствующих специализированных клинических отделений ММА им. М.И. Сеченова.
Выборка больных для клинического исследования органных неврозов формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.
Критерии включения
В исследовании участвовали больные с соматоформными расстройствами (F по МКБ-10), состояние которых соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов – синдрома гипервентиляции (СГВ), Да Коста (СДК, кардионевроз) или раздраженного кишечника (СРК). Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств.
Критерии отбора пациентов с синдромом гипервентиляции (разработаны совместно с проф. С.И. Овчаренко):
· Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СГВ: 1) “поведенческая одышка” (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, “тоскливые” вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом); 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия (“психогенная аллергия”)
· Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов
· Данные физикального обследования: несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам
· Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (PEF - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание PEF менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии
Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):
· Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: 1) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений (“усиленное сердцебиение”, тахикардия, экстрасистолия).
· Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями
· Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления
· Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.
Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. С.И. Рапопортом; “Римские” диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], дополненные показателями физикального и лабораторно-инструментального обследования):
· Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в неделю); б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.
· Данные физикального обследования: умеренно вздутый живот, болезненность по ходу толстой кишки; спазмированная толстая кишка при пальпации.
· Данные лабораторно-инструментального обследования: снижение общего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лимфоидной гиперплазии слизистой кишки.
Критерии исключения
Из выборки исключались пациенты:
· Страдающие тяжелой соматической патологией, затрудняющей обследование пациентов.
· Обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование: органическим психическим расстройством (F00-F09 по МКБ-10), эндогенными психозами (F20-F29), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталостью (F70-F79).
· Страдающие нарушениями телесных функций, соответствующими критериям конверсионного невроза [20]: сопряженность манифестации и экзацербации с психогенными (ситуационными) воздействиями; патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций; значительные отличия проекции и описательных характеристик телесных сенсаций от типичных проявлений соматической патологии; полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение различных органных систем в структуру невроза у одного пациента; отчетливая истероформная окраска поведения.
В соответствии с целями исследования процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.
Поскольку исследование выполнено на материале пациентов с выраженными функциональными расстройствами сердца, дыхания и желудочно-кишечного тракта, именно эти органные системы подвергались наиболее тщательной объективной оценке с применением современных диагностических подходов. Для верификации соматической патологии использовалось следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:
· Сердечно-сосудистая система: эхокардиография проводилась в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики [зав. - канд. мед. наук Т.Я. Стручкова] ММА им. И.М.Сеченова) на аппарате “Ultramark-500” (“ATL”, США) с применением стандартного протокола [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993]); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппаратно-программном комплексе “Икар” [Медиком, Россия]; велоэргометрия выполнялась в Межклиническом отделении функциональной диагностики в соответствии со стандартной методикой [Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, 1986]) на аппарате “Cycle ergometer 308” [“Siemens-Elema”, Швеция].
· Бронхолегочная система: исследование функции внешнего дыхания проводилось на пневмотахометре “ЭТОН - 22” (РФ); бодиплетизмография проводилась на бодиплетизмографе VMAX 6200 “Sensor Medics” (США); капнография и проба с произвольной гипервентиляцией осуществлялась самостоятельно на капнографе фирмы “DATEX” (Финляндия). Указанные исследования выполнялись в условиях межклинического отделения функциональной диагностики (зав.отделением - канд.мед.наук Э.А. Богданова) ЦКК ММА им. И.М. Сеченова врачами К.В Поворенской и канд. мед. наук Н.А Лакшиной, мед. сестрой Т.А. Касаткиной. Определение КЩР крови проводились на аппарате “Compact-3” фирмы “AVL” (США) лаборантом Кудрявцевой Г.Н. - сотрудником Межклинической лаборатории экспресс диагностики (зав. лабораторией – врач высшей категории Э.Г. Поликарпова).
· Пищеварительная система: Ультразвуковое исследование органов ЖКТ и внутренних органов(щитовидной железы, органов малого таза). Исследование проводилось врачами отделения УЗ - диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова профессором З.А. Лемешко, к.м.н. Т.Л. Лямиой, к.м.н. Л.И. Цветковой, С.В. Насоновой. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). ЭГДС была проведена всем больным старшим научным сотрудником, к.м.н. М.И. Расуловым. Исследование проводилось фиброэзофагогастродуоденоэндоскопом фирмы “Olympus” тип Д2 - Япония. Колоноскопия. Колоноскопия была проведена всем больным врачом - эндоскопистом клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова А.И. Румянцевым. Исследование проводилось колоноскопом “Olympus” - Япония (тип KS - 4). Морфологическая оценка биоптатов слизистой прямой кишки проводилась на кафедре патанатомии ММА им. И.М.Сеченова доцентом кафедры О.А. Склянской. Анализ бактериального состава содержимого кишечника проводился на основании лабораторных данных, полученных при исследовании кала. В сомнительных случаях (15% пациентов) с подозрением на дивертикулярную болезнь, протекающую со стойкими абдоминалгиями на фоне запоров, в качестве вспомогательного метода инструментального исследования использовалась ирригоскопия (во всех наблюдениях данные ирригоскопии позволили подтвердить диагноз СРК, отвергнув дивертикулярную болезнь).
Оценка эффективности фармакотерапии органных неврозов предусматривала проведение обобщающего анализа результатов предыдущих исследований, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно со специалистами в соответствующих областях медицины за период с 1997 г. по 2000 г. [Смулевич А.Б. с соавт., 1998; Комаров Ф.И. с соавт., 2000; Иванов С.В. с соавт., 2001и др.]. В рамках последних пациентам с каждым из 3-х изученных органных неврозов назначались 6- недельные курсы лечения: монотерапия психотропными средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики); лечение соматотропными средствами (средства базисной терапии СГВ, СДК и СРК, нормализующие функции дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем);
комбинированное применение психотропных и соматотропных средств. Среди психотропных препаратов наряду с т.н. традиционными средствами психофармакотерапии изучался ряд антидепрессантов и нейролептиков нового поколения – тианептин, циталопрам, пароксетин, оланзапин, рисперидон). Для объективизации оценки и проведения статистического анализа использовались следующие измерительные инструменты: Шкала оценки соматоформных расстройств, Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана, Шкала оценки тревоги Шихана, Шкала оценки депрессии Бека (более подробно методика исследования изложена в главе “Терапия больных с органными неврозами”).
В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий c2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).
Выборку исследования составили 324 пациента (97 больных с СГВ, 112 – с СДК и 115 с СРК) (таблица 1). Соотношение пациентов мужского и женского пола в изученной выборке не обнаруживает достоверных различий в сравнении с данными эпидемиологического исследования (36,7% и 29,1% мужчин соответственно). При этом средний возраст больных изученной выборки оказался несколько моложе, чем в выборке эпидемиологического исследования: 46,2 ± 2,4 против 49,2+2,1 лет соответственно. Однако указанные различия не достигали степени статистически достоверных и оставались на уровне статистической тенденции (р = 0,178).
Распределение показателей уровня образования и профессиональной занятости также обнаруживают лишь незначительные расхождения по отдельным параметрам, недостаточные для утверждения о наличии достоверных различий между рассматриваемыми группами пациентов (таблицы 1 и 2).
Среди представленных параметров достоверные различия (р<0,05) установлены только при сравнении долей не работающих пациентов (выше в изученной выборке на 2,0%). На уровне статистической тенденции различаются процентные показатели научных работников (разница 1,2%, р=0,635).
В результате анализа долей инвалидов достоверных различий между изученной и эпидемиологической выборкой больных органными неврозами не установлено. Доли инвалидов II группы как по соматическому (3,5%), так и психическому (2,8%) заболеванию в изученной выборке лишь несколько выше соответствующих значений, полученных в эпидемиологическом исследовании (3,2% и 2,4%). Указанные различия не достигают степени стастически достоверных.
Таблица 1. Уровень образования у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.
| Образование | Изученная выборка пациентов с органными неврозами (n=324) | Эпидемиологическая выборка пациентов с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Высшее | 156 | 48,1 | 126 | 50,8 |
| Неполное высшее | 29 | 9,0 | 19 | 7,7 |
| Среднее специальное | 54 | 16,7 | 42 | 16,9 |
| Среднее | 45 | 13,9 | 31 | 12,5 |
| Неполное среднее | 36 | 11,1 | 26 | 10,5 |
| Начальное | 4 | 1,2 | 2 | 0,8 |
Таблица 2. Показатели профессионального статуса у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.
| Род трудовой деятельности | Изученная выборка пациентов с органными неврозами (n=324) | Эпидемиологическая выборка пациентов с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Научные работники | 22 | 6,8 | 14 | 5,6 |
| Учащиеся | 21 | 6,5 | 16 | 6,5 |
| Военнослужащие | 0 | 0,0 | 1 | 0,4 |
| Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.) | 30 | 9,3 | 23 | 9,3 |
| Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.) | 112 | 34,6 | 86 | 34,7 |
| Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.) | 47 | 14,5 | 36 | 14,5 |
| Работники сферы обслуживания | 22 | 6,8 | 20 | 8,1 |
| Квалифицированный физический труд | 29 | 9,0 | 25 | 10,1 |
| Неквалифицированный физический труд | 13 | 4,0 | 9 | 3,6 |
| Сельскохозяйственные рабочие | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Свободных профессий | 2 | 0,6 | 3 | 1,2 |
| Не работают | 26 | 8,0 | 15 | 6,0 |
Сравнительно более выраженные различия установлены в показателях распределения коморбидной органным неврозам психической патологии (таблица 3).
Таблица 3. Коморбидная психическая патология у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.
| Психические
расстройства | Изученная выборка пациентов с органными неврозами (n=324) | Эпидемиологическая выборка пациентов с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Астения (неврастения) | 24 | 7,4 | 266 | 12,2 |
| Паническое расстройство | 35 | 10,8 | 139 | 6,4 |
| Агорафобия | 26 | 8,0 | 142 | 6,5 |
| Социальная фобия | 12 | 3,7 | 28 | 1,3 |
| Изолированные фобии | 15 | 4,6 | 113 | 5,2 |
| Ипохондрические фобии | 26 | 8,0 | 143 | 6,6 |
| Генерализованное тревожное расстройство | 8 | 2,5 | 55 | 2,5 |
| Обсессивно-компульсивное расстройство | 0 | 0,0 | 6 | 0,3 |
| Нервная анорексия | 0 | 0,0 | 98 | 4,5 |
| Нервная булимия | 0 | 0,0 | 63 | 2,9 |
| Депрессивный эпизод (легкий/умеренный) | 43 | 13,3 | 170 | 7,8 |
| Маниакальный эпизод (легкий/умеренный) | 5 | 1,5 | 44 | 2,0 |
| Вялотекущая шизофрения | 27 | 8,3 | 106 | 4,9 |
| Шизоидное расстройство личности | 27 | 8,3 | 180 | 8,3 |
| Эмоционально-неустойчивое (возбудимые) расстройство личности | 21 | 6,5 | 150 | 6,9 |
| Ананкастическое расстройство личности | 38 | 11,7 | 205 | 9,4 |
Достоверные статистические различия установлены по нескольким показателям. В частности, в изученной выборке реже регистрировались астенические расстройства (7,4% против 12,2% в эпидемиологической выборке) и не квалифицировано ни одного случая обсессивно-компульсивного расстройства, нервной анорексии и булимии, доли которых по данным эпидемиологической оценки составили 0,3%, 4,5% и 2,9% соответственно. С другой стороны, на уровне статистической тенденции чаще квалифицировалось паническое расстройство (10,8% против 6,4% в эпидемиологической выборке), агорафобия (8,0% против 6,5%), ипохондрические фобии (8,0% против 6,6%), а доля депрессивных расстройств (13,3) статистически достоверно (р < 0,05) превышала аналогичный показатель эпидемиологического исследования (7,8%). Можно предполагать, что в специализированных клиниках накапливаются пациенты с наиболее длительными формами органных неврозов, характеризующиеся несколько иным спектром коморбидных психических расстройств. Однако, подтвердить данное предположение не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений.
В рамках настоящего клинического исследования изучалась связь манифестации органных неврозов с соматической патологией. В результате такой оценки установлено, что в изученной выборке формирование органных неврозов при соучастии соматической патологии происходило у большинства пациентов: 220 из 324, 67,9%. Распределение соматической патологии на момент манифестации органных неврозов, установленной ретроспективным методом оценки, представлено в таблице 6.
Таким образом, полученные показатели в большинстве своем согласуются с результатами эпидемиологической оценки, представленными в предыдущей главе. Установлен лишь незначительное число показателей, характеризующихся достоверными различиями, которые, по-видимому, отражают некоторое расхождение в характеристиках пациентов учреждений общего профиля и специализированных клиник, в которых был отобран материал для клинической оценки органных неврозов. В целом представленные различия представляется возможным рассматривать вне рамок клинически и статистически значимых, а материал исследования оценивать как репрезентативный в сопоставлении с общими характеристиками пациентов общемедицинской практики, страдающих органными неврозами.
Таблица 6. Формирование органных неврозов и соматическая патология (данные анамнеза).
| Связь с соматической патологией | Число пациентов изученной выборки (n=324) |
| Абс. | % |
| Без соучастия соматической патологии | 157 | 48,5 |
| На фоне соматической патологии | 166 | 51,2 |
| бронхо-легочной системы (атопическая БА, риниты, синуситы, бронхиты, дискинезии бронхиального дерева, пролапс трахеи т.д.) | 102 | 31,5 |
| сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, WPW синдром, пролапс митрального клапана и т.д.) | 77 | 23,8 |
| пищеварительной системы (эрозивный гастродуоденит, хронические холецистит и панкреатит, постинфекционный колит, диафрагмальная грыжа, дискинезия желчного пузыря) | 101 | 31,2 |
| других органов/систем | 42 | 13,0 |
ГЛАВА 3.
Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети.
По современным эпидемиологическим оценкам соматоформные расстройства характеризуются высокими показателями распространенности. В частности, как указывают Kaplan и Sadock [2000], доля лиц с соматоформными расстройствами (СФР) в населении оценивается от 0,2 до 2,0%. В результате оценки за период 6 месяцев показатель распространенности СФР в населении достигает 21,9% [Ritsner M. с соавт., 2000].
Распространенности СФР в общемедицинской практике посвящено множество эпидемиологических оценок. Большое международное эпидемиологическое исследование ВОЗ было выполнено [Gureje O., Simon G.E., 1999] на материале 25916 пациентов общемедицинской практики (15 клинических центров из 14 стран) в соответствии со сравнительно жесткими критериями диагностики расстройства – минимум 4 симптома СФР у пациентов мужского пола и минимум 6 – у больных женского пола. В соответствии с указанными критериями распространенность соматоформных расстройства составила 21,0%. Сходные показатели приводятся в других больших исследованиях: 22,9% по данным Golding J.M. с соавт. [1992], полученными при изучении 1732 больных общемедицинской практики с применением критериев DSM-III-R; 21,3% по результатам обследования 1559 больных общемедицинской практики по критериям МКБ-10, выполненного Garcia C. J. с соавт. [1998]. На материале 191 пациента, последовательно обратившегося за помощью к семейному врачу, Fink P. с соавт. [1999] оценивают распространенность соматоформных расстройств в 22,3% по критериям МКБ-10 и 30,3% по критериям DSM-IV (из расчетов исключались больные, квалифицированных как “неуточненное соматизированное расстройство”). Сходные показатели получены в работах Weich S. с соавт. [1995] – 21,3% и Katon W. с соавт. [1990] – 20,2%. Причем, как указывается в цитируемых публикациях, пациенты с СФР встречаются преимущественно в амбулаторной сети, тогда как в исследованиях, выполненных в условиях стационаров общего профиля доли больных с СФР существенно снижаются. Так, по данным Snyder S. и Strain J.J. [1989] распространенность СФР (по критериям DSM-III) у пациентов соматического стационара за период оценки с 1980 г. по 1987 г. составляет 1.8% на момент консультативного осмотра при поступлении и 2,6% на момент выписки из стационара.
Несмотря на несомненные достовинства приведенных выше и целого ряда других исследований, выполненных с применением современных диагностических критериев и на больших выборках, представленные данные отражают, как правило, распространенность отдельных симптомов или комбинаций определенного числа симптомокомплексов СФР (в соответствии с критериями, принятыми в тех или иных работах), без учета специфических демографических показателей и синдромальной структуры, отражающих клинические особенности СФР, формирующихся в рамках отдельных органов или систем.
Данные, полученные с применением органного (синдромального) подхода способствуют более точной эпидемиологической оценке СФР, выступающих в рамках самостоятельных клинических заболеваний, определяемых как органные неврозы.
В частности, симптомокомплексы, соответствующие понятию синдрома Да Коста (СДК, кардионевроз), встречаются в населении с частотой 21-56% [Morris С., 1991]. Невротические кардиалгии, сопровождающиеся кардиофобиями, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца [Katon W., 1990], у 10-61% пациентов, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически незначимый стеноз коронарных артерий) [Marchandise B. с соавт., 1978; Proudfit W. с соавт., 1966; Bass С. с соавт., 1983], а среди пациентов, поступающих в отделения скорой медицинской помощи с подозрением на ургентную медицинскую патологию, доля больных с кардионеврозом составляет 69% [Wulsin L. с соавт., 1988].
Распространенность синдрома гипервентиляции (СГВ) оценивается в 5-10% в населении [Земцовский Э.В., 1998]. Отмечается, что СГВ страдает каждый 8 пациента на приеме у пульмонолога [Lum L.C., 1975].
Встречаемость синдрома раздраженного кишечника (СРК) в населении достигает 20% на протяжении жизни и в 8%-19% на момент эпидемиологического исследования [Drossman D.A., 1994]. В соответствии с современными данными СРК диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами со стороны ЖКТ [Thompson W. с соавт., 1999], у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам [Harvey R.F. с соавт., 1983], а также у 13-52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение [Walker E. с соавт., 1990].
Таким образом, в современной литературе имеются лишь отдельные сведения о распространенности органных неврозов у больных общемедицинской практики. В то же время практически полностью отсутствует информация о структуре коморбидности органных неврозов с психической и соматической патологией.
Для изучения этих недостаточно исследованных аспектов рассматриваемой проблемы представлялось целесообразным изучить эпидемиологические характеристики органных неврозов (как в целом, так и отдельных клинических типов) у пациентов крупной больницы, структура которой предусматривает наличие отделений различного профиля (терапевтических, хирургических, гинекологических и т.д.) и участка городской поликлиники. Такое исследование будет способствовать разрешению ряда как теоретических, так и практических задач. В частности, изучение рассматриваемых психосоматических состояний на эпидемиологическом уровне позволит уточнить целый ряд факторов, способных оказывать влияние на формирование органных неврозов, включая перенесенные и актуальные психические и соматические заболевания, а также социальные (образование, социальное положение, трудовой и семейный статус, уровень доходов) и демографические показатели (пол, возраст). Кроме того, исследование распространенности органных неврозов будет способствовать определению потребности больных соматического стационара в психиатрической помощи, психофармако- и психотерапии, разработать организационные формы помощи этому контингенту больных.
Для решения указанных задач проведено клиническо-эпидемиологическое обследование (методика изложена в главе “Методы и материалы исследования”) пациентов крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова, главный врач – О.В. Рутковский) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач – Э.С. Попова).
Фактически обследован 2181 пациент (1261 женщина и 947 мужчин), из них 1718 пациентов ГКБ № 1 (982 женщины, 736 мужчин) и 463 пациента поликлиники № 171 (279 женщин и 184 мужчины). Средний возраст пациентов составил 54,1±0,8 года. Причем пациенты поликлиники оказались достоверно старше больных ГКБ № 1 (57,3±0,5 против 53,7±0,7 - U тест Манна-Уитни, p<0,01). В свою очередь женщины были старше мужчин (57,2±0,9 против 49,7±0,5 - U тест Манна-Уитни, p<0,0000001).
Более трети (35%) пациентов имели высшее образование: с полным высшим - 720 наблюдений (33%) (с неполным высшим образованием: 44 наблюдения – 2%). Среднее специальное образование получили 523 пациента (24%), среднее, неполное среднее и начальное образование – 436 (20%), 262 (12%) и 196 (9%) больных соответственно.
Немногим меньше половины пациентов – 934 (42,8%) - не была занята трудовой деятельностью. Инвалидность по соматическому заболеванию имели 528 пациентов (24,2%). Из них у 29 (1,3%) установлена первая группа, у 499 (22,9%) – вторая, и у 35 (1,6%) – третья. 15 больных (0,9%) имели инвалидность по психическому заболеванию (у всех была вторая группа). 646 (29,6%) пациентов получали пенсию, 223 (10,2%) не работали без оформления инвалидности[8].
Из 1247 (57% от всей выборки) работающих примерно половина - 631 занимались преимущественно физическим трудом, остальные 616 – умственным. Из числа занятых профессиональной деятельностью 56 (2,6%) были научными работниками; 133 (6,1%) – учащимися; 12 (0,6%) – военнослужащими; 83 (3,8%) - руководящими работниками (директора, высший менеджмент и т.д.); 243 (11,1%) - специалистами (инженеры, врачи, учителя и т.п.); 217 (9,9%) - служащими (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.); 105 (4,8) - работниками сферы обслуживания; 243 (11,1%) – квалифицированными, 128 (5,9%) - неквалифицированными и 8 (0,4%) – сельскохозяйственными рабочими; 19 (0,9%) – лицами свободных профессий.
Большинство пациентов из 2181 обследованного состояли в браке – 1192 (54,7%). 187 (8,6%) были разведены, 289 (13,3%) – холосты (не замужем), 513 (23,5%) – вдовцы (вдовы).
Суммарная распространенность соматоформных расстройств в изученной выборке составила 20,1% (439 пациентов) (таблица 1), что сопоставимо с результатами других эпидемиологических исследований, представленных в начале настоящей главы. Из этого числа в соответствии с оригинальными критериями, разработанными в рамках настоящего исследования (изложены в главе “Методы и материалы исследования”), у 11,4% (248 пациентов) СФР формировались в рамках органных неврозов, у остальных 8,8% (191 пациент) - соматизированных истерических расстройств (различия между органными неврозами и явлениями соматизированной истерии, а также эпидемилогические данные по соматизированной истерии представлены в главе “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”).
При этом выявляются неравномерные пропорции представленности органных неврозов в двух изученных контингентах больных общемедицинской сети: если доля больных с органными неврозами среди пациентов ГКБ № 1 составляет 4,0%, то среди пациентов поликлиники № 171 этот показатель возрастает до 38,7%. Данный факт, по-видимому, объясняется тем, что формирование органных неврозов не сопряжено с тяжелыми формами соматической патологии, требующими лечения в условиях стационара общего профиля. Для аналогичных показателей соматизированной истерии сохраняются те же тенденции, однако полученные значения для ГКБ №1 и поликлиники №171 различаются в значительно меньшей степени – 7,8% и 12,3%.
В ходе исследования регистрировалось 6 вариантов органных неврозов, которые, как следует из приведенных данных (таблица 1), значительно различаются по показателям распространенности среди пациентов общемедицинской практики.
Из их числа можно выделить 3 варианта, отличающиеся достоверно более высокими значениями распространенности, чем другие, а именно – синдром Да Коста (СДК, кардионевроз), синдром гипервентиляции (СГВ) и синдром раздраженного кишечника (СРК). Статистически достоверное преобладание СДК, СГВ и СРК отмечается как в общей выборке (4,7%, 2,1% и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и среди пациентов многопрофильного стационара (1,8%, 0,6% и 1,0 соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и городской поликлиники (15,6%, 7,3% и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных неврозов в сумме). Полученные данные в целом согласуются с результатами других эпидемиологических исследований, авторы которых также отмечают наибольшую распространенность указанных выше трех вариантов функциональных нарушений внутренних органов [Katon W., 1990; Земцовский Э.В., 1998; Drossman D.A., 1994 и др.].
Таблица 1. Встречаемость органных неврозов у пациентов многопрофильного стационара и городской поликлиники.
| | ГКБ №1 (n=1718) | П-ка 171 (n=463) | Вся выборка (N=2181) |
| Абс | % | абс | % | абс | % |
| Соматоформные расстройства |
| | 203 | 11,8 | 236 | 50,9 | 439 | 20,1 |
| Органные неврозы |
| В целом | 69 | 4,0 | 179 | 38,7 | 248 | 11,4 |
| СДК | 31 | 1,8 | 72 | 15,6 | 103 | 4,7 |
| ГВС | 11 | 0,6 | 34 | 7,3 | 45 | 2,1 |
| СРК | 17 | 1,0 | 45 | 9,7 | 62 | 2,8 |
| СРЖ | 3 | 0,2 | 6 | 1,3 | 9 | 0,4 |
| СРП | 2 | 0,1 | 4 | 0,9 | 6 | 0,3 |
| СРМП | 5 | 0,3 | 18 | 3,9 | 23 | 1,1 |
| Соматизированная истерия |
| | 134 | 7,8 | 57 | 12,3 | 191 | 8,8 |
Условные обозначения: СДК – синдром Да Коста (кардионевроз), ГВС – гипервентиляционный синдром, СРК – синдром раздраженного кишечника, СРЖ – синдром раздраженного желудка, СРП – синдром раздраженного пищевода, СРМП – синдром раздраженного мочевого пузыря.
Учитывая сравнительно малое число пациентов с органными неврозами среди больных ГКБ № 1, представляется нецелесообразным проводить дифференцированную оценку эпидемилогических показателей изучаемых состояний в контингентах стационара и городской поликлиники. Поэтому при анализе характеристик органных неврозов у больных стационара ограничимся лишь особенностями распределения этих состояний в различных отделениях ГКБ № 1 (таблица 2).
Как можно видеть, большинство пациентов с органными неврозами находились в относительно малом числе отделений ГКБ № 1. Тот факт, что максимальные доли органных неврозов установлены для больных кардиологического и общего терапевтического отделений (40%), по-видимому, объясняется следующим: во-первых, высокими показателями распространенности СДК, значительно превышающими аналогичные показатели других органных неврозов; во-вторых, широкий профиль общего терапевтического отделения, в котором возможно накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами.
Таблица 2. Доли пациентов (%) с органными неврозами в отделениях ГКБ № 1 от числа больных органными неврозами и общего числа пациентов в отделениях.
| | Отделения ГКБ № 1 |
| | Общее терапевтическое | Кардиологическое | Гинекологическое | Неврологическое | Травматологическое | Хирургическое | Ревматологическое |
| СДК (n=31) |
| Абс. | 8 | 12 | 5 | 4 | 2 | 0 | 0 |
| % от числа больных с СДК | 26 | 39 | 16 | 13 | 6 | 0 | 0 |
| % от числа больных в отделении | 11 | 11 | 5 | 2 | 1 | 0 | 0 |
| ГВС (n=11) |
| Абс. | 7 | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| % от числа больных с ГВС | 64 | 27 | 9 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| % от числа больных в отделении | 10 | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| СРК (n=17) |
| Абс. | 12 | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| % от числа больных с СРК | 71 | 0 | 24 | 0 | 6 | 0 | 0 |
| % от числа больных в отделении | 16 | 0 | 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Все органные неврозы (n=69) |
| Абс. | 29 | 16 | 12 | 5 | 3 | 2 | 2 |
| % от числа больных с органными неврозами | 42 | 23 | 17 | 7 | 4 | 3 | 3 |
| % от числа больных в отделении | 40 | 14 | 11 | 2 | 1 | 2 | 3 |
| Общее число больных в отделении | 234 | 114 | 107 | 73 | 317 | 112 | 72 |
Сравнительно высокая доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11%) обеспечивается, в первую очередь, за счет пациентов с СДК (5%) и СРК (4%), что, веротно, связано со значительного преобладания среди больных с СДК пациентов женского пола (см. ниже), а также особенностями клиники СРК, при котором абдоминалгический синдром может вызывать подозрение на гинекологическую патологию. С другой стороны, следует отметить, что в данном стационаре нет специализированного пульмонологических и гастроэнтерологических отделений, что, возможно, также оказывает влияние на распределение пациентов с ГВС и СРК в терапевтическое и гинекологическое отделения.
Переходя к рассмотрению других эпидемиологических показателей отметим, что далее все приводимые данные будут отражать характеристики органных неврозов в сумме для пациентов ГКБ №1 и поликлиники №171.
Социально-демографические характеристики больных органными неврозами свидетельствуют о значительном преобладании женщин – более, чем в два раза в сравнении с мужчинами (70,9% против 29,1% соответственно), что достоверно отличает пациентов с органными неврозами от всей изученной выборки, в которой рассматриваемое соотношение женщин и мужчин составило 57,8% против 43,2%. Полученные пропорции пациентов с органными неврозами соотносятся с данными других исследований, свидетельствующими о преобладании больных женского пола примерно в 2-3 раза [Rost K.M. с соавт., 1992; Kroenke K., Spitzer R.L, 1998; Snyder S., Strain J.J., 1989 и др.].
Также установлены различия в показателях среднего возраста на момент обследования. Средний возраст в группе пациентов с органными неврозами составил 49,2+2,1 лет, что достоверно ниже, чем во всей выборке (54,1±0,8 года, U тест Манна-Уитни, p<0,01), а также в отдельности в выборках больных поликлиники №171 и ГКБ №1 (57,3±0,5 и 53,7±0,7 соответственно, U тест Манна-Уитни, p<0,001 и p<0,01 соответственно).
Результаты оценки уровня образования в свою очередь свидетельствуют об отличии пациентов с органными неврозами от всей изученной выборки. Доля больных органными неврозами с высшим образованием достоверно превосходит аналогичный показатель в общей выборке: 50,8% против 38,1% (p<0,01). По других показателям образования достоверных различий не установлено (таблица 3).
Таблица 3. Распределение показателей уровня образования у пациентов с органными неврозами и в изученной выборке.
| Образование | Изученная выборка (N=2181) | Пациенты с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Высшее | 832 | 38,1 | 126 | 50,8 |
| Неполное высшее | 96 | 4,4 | 19 | 7,7 |
| Среднее специальное | 482 | 22,1 | 42 | 16,9 |
| Среднее | 407 | 18,7 | 31 | 12,5 |
| Неполное среднее | 254 | 11,6 | 26 | 10,5 |
| Начальное | 110 | 5,1 | 2 | 0,8 |
| Всего | 2181 | 100 | 248 | 100 |
Ряд достоверных отличий установлен и в результате оценки распределения показателей профессиональной занятости (таблица 4). Пациентов с органными неврозами отличают более высокие доли лиц, занятых умственным и высококвалифицированным трудом: научные работники (5,6% против 2,6% в общей выборке; p<0,05), руководящие работники (9,3% против 3,8% в общей выборке; p<0,05), специалисты (34,7% против 11,1% в общей выборке; p<0,001) и служащие (14,5% против 9,9% в общей выборке; p<0,05). В то же время среди больных органными неврозами занчительно реже встречались лица, занятые низкоквалифицированным физическим трудом (3,6% против 5,9% в общей выборке; p<0,05), а также не занятые трудовой деятельностью по любым причинам (6,0% против 42,8% в общей выборке; p<0,0001).
Таблица 4. Распределение показателей профессиональной занятости у пациентов с органными неврозами и в изученной выборке.
| Род трудовой деятельности | Изученная выборка (N=2181) | Пациенты с органными Неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Научные работники | 56 | 2,6 | 14 | 5,6 |
| Учащиеся | 133 | 6,1 | 16 | 6,5 |
| Военнослужащие | 12 | 0,6 | 1 | 0,4 |
| Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.) | 83 | 3,8 | 23 | 9,3 |
| Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.) | 243 | 11,1 | 86 | 34,7 |
| Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.) | 217 | 9,9 | 36 | 14,5 |
| Работники сферы обслуживания | 105 | 4,8 | 20 | 8,1 |
| Квалифицированный физический труд | 243 | 11,1 | 25 | 10,1 |
| Неквалифицированный физический труд | 128 | 5,9 | 9 | 3,6 |
| Сельскохозяйственные рабочие | 8 | 0,4 | 0 | 0,0 |
| Свободных профессий | 19 | 0,9 | 3 | 1,2 |
| Не работают | 934 | 42,8 | 15 | 6,0 |
| Всего | 2181 | 100 | 248,0 | 100 |
Более высокие показатели трудоспособности и социальной адаптации больных органными неврозами в сравнении с остальными изученными пациентами общемедицинской сети подтверждаются и результатами оценки долей инвалидов. Так, процент инвалидов по соматическому заболеванию среди больных органными неврозами (3,2%) достоверно ниже (и ни одного пациента с инвалидностью I группы), чем в выборке в целом (24,2%; p<0,001). Иные закономерности выявляются в распределении больных с инвалидностью по психическому заболеванию (только II группа), отражающее преобладание таких пациентов среди лиц, страдавших органными неврозами в сравнении с общей выборкой (2,4% против 0,7%, p < 0,05), что позволяет предполагать более близкую связь органных неврозов с неблагоприятно протекающими психическими заболеваниями, чем в случаях иной соматической патологии в изученной выборке в целом.
Несмотря на более благоприятные показатели трудоспособности, пациенты с органными неврозами менее благополучны в семейной жизни. Доли одиноких среди больных органными неврозами достоверно превышают те же показатели в общей выборке. Процент проживающих в браке в группе органных неврозов меньше, чем в общей выборке (44,2% против 54,7%; p < 0,05), тогда как возрастет доля разведенных (15,3% против 8,6%; p < 0,05) и холостых (15,3% против 8,6%; p < 0,05) пациентов.
Анализ полученных клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов с психической патологией, выявляет следующие закономерности (данные о коморбидной соматической патологии представлены в главе “Сравнительный анализ социально-демографических и клинических характеристик синдромов гипервентиляциии, Да Коста и раздраженного кишечника”).
У больных с функциональными расстройствами внутренних органов (органными неврозами) выявляется широкий спектр психопатологических нарушений, включающий личностные, невротические (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные) и аффективные расстройства, а также вялотекущую шизофрению. При этом доли пограничных психических и аффективных расстройств, а также наиболее легких форм эндогенно-процессуальной патологии среди всех психических заболеваний у пациентов с органными неврозами достоверно (р < 0.05) превышают аналогичные показатели в общей выборке (таблица 5).
Таблица 5. Психическая патология, достоверно чаще встречающаяся у больных с органными неврозами в сравнении с изученной выборкой в целом.
| Психические
расстройства | Изученная выборка (N=2181) | Пациенты с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Астения (неврастения) | 123 | 49,6 | 266 | 12,2 |
| Паническое расстройство | 80 | 32,3 | 139 | 6,4 |
| Агорафобия | 77 | 31,0 | 142 | 6,5 |
| Социальная фобия | 14 | 5,6 | 28 | 1,3 |
| Изолированные фобии | 56 | 22,6 | 113 | 5,2 |
| Ипохондрические фобии | 66 | 26,6 | 143 | 6,6 |
| Генерализованное тревожное расстройство | 25 | 10,1 | 55 | 2,5 |
| Обсессивно-компульсивное расстройство | 5 | 2,0 | 6 | 0,3 |
| Нервная анорексия | 55 | 22,2 | 98 | 4,5 |
| Нервная булимия | 33 | 13,3 | 63 | 2,9 |
| Депрессивный эпизод (легкий/умеренный) | 58 | 23,4 | 170 | 7,8 |
| Маниакальный эпизод (легкий/умеренный) | 21 | 8,5 | 44 | 2,0 |
| Вялотекущая шизофрения | 29 | 11,7 | 106 | 4,9 |
| Шизоидное расстройство личности | 53 | 21,4 | 180 | 8,3 |
| Эмоционально-неустойчивое (возбудимые) расстройство личности | 29 | 11,7 | 150 | 6,9 |
| Ананкастическое расстройство личности | 35 | 14,1 | 205 | 9,4 |
Сходные данные приводятся в результатах других исследований, в которых установлена высокая частота пограничных психических и аффективных расстройств у пациентов общемедицинской практики, страдающих соматоформными расстройствами [Escobar J.I. с соавт., 1998]. В частности, Brown F.W. с соавт. [1990] отмечают высокую частоту большого депрессивного расстройства (54.6%), генерализованного тревожного (33.6%) и других тревожно-фобических (преимущественно – панического) расстройств (31.1%) среди коморбидной психической патологии у больных с соматоформными расстройствами (в числе наиболее редких указываются маниакальные состояния – 4.2%, а также злоупотребление психоактивными веществами – 4.9%).
Обобщая представленные данные эпидемиологического исследования органных неврозов в общемедицинской практике представляется возможным сформулировать следующее заключение.
Органные неврозы характеризуются высокой распространенностью в общемедицинской практике, достигающей в изученной выборке 11,4%. Наиболее часто встречаются 3 варианта органных неврозов – СДК (4,7%), ГВС (2,1%) и СРК (2,8%), тогда как суммарная доля пациентов с другими органными неврозами составляет лишь 1,8%.
В общемедицинской сети пациенты с органными неврозами накапливаются преимущественно в амбулаторной сети (38,7% от всех пациентов поликлиники) и в значительно меньшей степени среди больных многопрофильного стационара (4,0%).
Пациенты с органными неврозами составляют отдельную группу среди изученных больных общемедицинской практики, отличающуюся более молодым возрастом (в среднем на 5 лет моложе), пропорцией больных женского и мужского пола (примерно 2/1 против 1/1), уровнем образования (достоверно более высокий процент лиц с высшим образованием) и профессиональной деятельности (преобладают лица, занятые высококвалифицированным трудом), достоверно более благоприятными показателями трудоспособности и достоверно более высокими показателями частоты коморбидной пограничной психической патологии и личностных расстройств.
Глава 4.
Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов.
В ряде публикаций (как уже отмечалось в главе “Обзор литературы”) СФР в рамках органных неврозов отождествляются с "конверсионным неврозом" [Freud S., 1971], близким к понятиям соматизированной истерии и “синдрому Брике” [Briquet P., 1859]. Такой подход, впервые сформулированный еще в начале прошлого века H. Eppinger, L. Hess [1910], актуализируется в ряде исследований до настоящего времени [Marie-Gardin М., Collet W., 1985; Mersky H., 1983; Семке В.Я., 1988]. Клиническое сопоставления свидетельствуют о том, что конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений у одного пациента различных органных систем (например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности или координации, расстройства моторики
кишечника с диспноэ и т.д.). В рамках концепции конверсии дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат реализации защитного механизма – "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу.
Предложенная F. Alexander [1951] концепция вегетативного невроза, напротив, фокусируется на хронических функциональных (и органических) расстройствах с ограниченной топической проекцией в рамках одного органа (системы). Для определения ограниченных и малоизменчивых по локализации СФР в дальнейшем в рамках исследований функциональных расстройств вводится понятие “органный невроз” и проводится их целенаправленное изучение с учетом особенностей отдельно взятой органной системы [Stekel W., 1927; Smith D., 1962; Freyberger H., 1978 и др.]. При этом, в отличие от конверсионного невроза, анализ патогенетических механизмов “вегетативного невроза” не ограничивается психологическими факторами, а предусматривает возможность сложного взаимодействия стрессовых воздействий, психической и субклинической соматической патологии [Смулевич А.Б. с соавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. 1992; Gwee K. С соавт., 1996; Whitehead W.E., Palsson O.S., 1998].
Рассматриваемая клиническая гетерогенность СФР находит свое отражение и в ряде типологических схем, предусматривающих дихотомическое деление соматовегетативных нарушений в зависимости от полиморфизма и стойкости топической проекции. К ним, в частности, относится предпринятое в работах Cloninger C. с соавт. [1984] деление пациентов с СФР на больных с разнообразными расстройствами с одной стороны и однообразными и стойкими функциональными нарушениями при ограниченном количестве соматических жалоб – с другой. Lipowski Z. [1988] считает целесообразным выделять “ограниченное соматизированное расстройство” из общей группы соматизированных расстройств. Сходным образом Лебедева М.О. [1992] в результате детального анализа клинических характеристик 97 пациентов с СФР в рамках пограничной психической патологии отмечает целый ряд различий, касающихся преморбида, клинической динамики и эффективности различных методов фармакотерапии в подгруппах больных с изоморфными и полиморфными телесными сенсациями.
В соответствии с результатами проведенного эпидемиологического исследования (представленными в главе “Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети”), суммарная доля пациентов с соматоформными расстройствами – (20,1%) включает 2 примерно равные составляющие: больные, квалифицированные в рамках органных неврозов (11,4%; 248 пациентов) и пациенты, страдающие соматизированными истерическими расстройствами (8,8%; 191 пациент). При этом, как уже отмечалось, установлены различные пропорции распределения органных неврозов и соматизированных истерических расстройств в многопрофильном стационаре и городской поликлинике: для органных неврозов это соотношение составило 4% в ГКБ №1 против 38,7% в поликлинике № 171, для соматизированных истерических расстройств – соответсвенно 7,8% против 12,3%.
Дальнейший анализ полученных эпидемиологических данных обнаруживает достоверные различия между указанными подгруппами по большинству оцениваемых социально-демографических и клинических параметров.
В частности, выявляются разные пропорции пациентов мужского и женского пола. Если среди больных с органными неврозами соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2 (29,1% против 70,9% соответственно), то среди больных с соматизированными истерическими расстройствами обнаруживается намного более выраженное смещение пропорции в сторону женского пола, доля которых превосходит долю мужчин почти в 4 раза (19,2% против 80,8%). Значения среднего возраста на момент обследования в рассматриваемых группах пациентов остаются сопоставимыми: 49,2+2,1 для больных с органными неврозами и 48,9+2,4 лет для пациентов с соматизированными истерическими расстройствами.
Показатели уровня образования в свою очередь свидетельствуют об отличии пациентов с органными неврозами от больных с соматизированными истерическими состояниями (таблица 1). Доля больных органными неврозами с высшим образованием достоверно превосходит аналогичный показатель в группе соматизированных истерических расстройств (50,8% против 41,9%; p<0,05). В то же время среди пациентов с соматизированными истерическими расстройствами больше пациентов с неполным (14,7% против 10,5% соответственно; p<0,05) и законченным средним (18,3% против 12,9% соответственно; p<0,05) образованием, чем в группе больных с органными неврозами.
Отдельные достоверные отличия выявляются в показателях профессиональной занятости (таблица 2). Пациентов с органными неврозами отличают более высокие доли лиц, занятых в сфере науки (5,6% против 1,6% в группе больных с соматизированными истерическими расстройствами; p<0,05). В то же время доля пациентов, занятых физическим трудом, оказывается больше (различия на уровне статистической тенденции, р=0,873) в группе соматизированных истерических расстройств, чем в группе органных неврозов (17,2% против 13,7% соответственно). В отношении остальных показателей профессиональной занятости достоверных различий не установлено.
Таблица 1. Распределение показателей уровня образования у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.
| Образование | Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191) | Пациенты с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Высшее | 80 | 41,9 | 126 | 50,8 |
| Неполное высшее | 15 | 7,9 | 19 | 7,7 |
| Среднее специальное | 32 | 16,8 | 43 | 17,3 |
| Среднее | 35 | 18,3 | 32 | 12,9 |
| Неполное среднее | 28 | 14,7 | 26 | 10,5 |
| Начальное | 1 | 0,4 | 2 | 0,8 |
| Всего | 191 | 100 | 248 | 100 |
Интересно также отметить различия в показателях трудоспособности. С одной стороны, пациенты с органными неврозами значительно реже имеют группу инвалидности по соматическому заболеванию, чем больные соматизированными истерическими расстройствами: 3,2% против 9,1% соответственно (р<0,01). С другой, доля больных с инвалидностью по психическому заболеванию в группе органных неврозов достоверно превосходит аналогичный показатель для соматизированных истерических расстройств: (2,4% против 0%, p < 0,01).
Показатели семейного статуса также обнаруживают различия: доля проживающих в браке среди больных органными неврозами достоверно меньше, чем в группе соматизированных истерических расстройств: (44,2% против 64,7%; p < 0,05).
Таблица 2. Распределение показателей профессиональной занятости у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.
| Род трудовой деятельности | Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191) | Пациенты с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Научные работники | 3 | 1,6 | 14 | 5,6 |
| Учащиеся | 10 | 5,2 | 16 | 6,5 |
| Военнослужащие | 0 | 0 | 1 | 0,4 |
| Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.) | 16 | 8,4 | 23 | 9,3 |
| Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.) | 57 | 29,8 | 86 | 34,7 |
| Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.) | 24 | 12,6 | 36 | 14,5 |
| Работники сферы обслуживания | 19 | 9,9 | 20 | 8,1 |
| Квалифицированный физический труд | 27 | 14,1 | 25 | 10,1 |
| Неквалифицированный физический труд | 6 | 3,1 | 9 | 3,6 |
| Сельскохозяйственные рабочие | 0 | 0 | 0 | 0,0 |
| Свободных профессий | 4 | 2,1 | 3 | 1,2 |
| Не работают | 25 | 13,2 | 15 | 6,0 |
| Всего | 191 | 100 | 248,0 | 100 |
В результате анализа клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с психической патологией и соматической патологией, установлен ряд различий между сравниваемыми выборками.
Распределение диагнозов психических расстройств свидетельствует о сопряженности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с пограничной психической патологией. При этом, как можно видеть из таблицы 3, обнаруживается связь органных неврозов со значительно более тяжелыми психическими нарушениями с тенденцией к длительному, хроническому течению. Так, в группе органных неврозов достоверно больше пациентов с паническим расстройством (44,2% против 64,7%; p < 0,05), агорафобией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), депрессивными состояниями (44,2% против 64,7%; p < 0,05), вялотекущей шизофренией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), тогда как у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами доминируют кратковременные (в среднем менее 3-х месяцев), психогенно или соматогенно обусловленные невротические реакции, протекающие с конверсионной симптоматикой и ипохондрическими фобиями.
Таблица 3. Психическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами.
| Психические
расстройства | Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191) | Пациенты с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Астения (неврастения) | 23 | 12,0 | 30 | 12,2 |
| Паническое расстройство | 8 | 4,2 | 16 | 6,4 |
| Агорафобия | 5 | 2,6 | 16 | 6,5 |
| Социальная фобия | 9 | 4,7 | 3 | 1,3 |
| Изолированные фобии | 3 | 1,6 | 13 | 5,2 |
| Ипохондрические фобии | 66 | 34,6 | 16 | 6,6 |
| Генерализованное тревожное расстройство | 12 | 6,3 | 6 | 2,5 |
| Обсессивно-компульсивное расстройство | 0 | 0,0 | 1 | 0,3 |
| Нервная анорексия | 1 | 0,5 | 11 | 4,5 |
| Нервная булимия | 2 | 1,0 | 7 | 2,9 |
| Депрессивный эпизод (легкий/умеренный) | 0 | 0,0 | 19 | 7,8 |
| Маниакальный эпизод (легкий/умеренный) | 1 | 0,5 | 5 | 2,0 |
| Вялотекущая шизофрения | 1 | 0,5 | 12 | 4,9 |
Анализ патохарактерологических особенностей пациентов рассматриваемых групп также позволяет установить различия в распределении диагнозов личностных расстройств. Так, в целом в группе органных неврозов достоверно больше пациентов, у которых квалифицировались личностные расстройства (в соответствии с критериями МКБ-10): 72% против 26% при соматизированных истерических расстройствах. Наряду с этим, учитывая ограничения во времени на обследование пациента при масштабном эпидемиологическом исследовании и связанные с этим затруднения в окончательной квалификации конституциональных аномалий, сопоставление долей различных вариантов личностной патологии на данном этапе не представляется возможным.
Таблица 4. Соматическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами (основные диагнозы).
| Соматическая патология по органам/системам | Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191) | Пациенты с органными неврозами (n=248) |
| Абс. | % | Абс. | % |
| Сердечно-сосудистая система | 15 | 7,9 | 75 | 30,2 |
| Бронхо-легочная система | 12 | 6,3 | 35 | 14,1 |
| Пищеварительная система | 11 | 5,8 | 47 | 19,0 |
| Эндокринная система | 17 | 8,9 | 16 | 6,5 |
| Нарушения обмена веществ | 8 | 4,2 | 7 | 2,8 |
| Мочеполовая система | 10 | 5,2 | 16 | 6,5 |
| Система кроветворения | 5 | 2,6 | 3 | 1,2 |
| Соединительные ткани | 10 | 5,2 | 6 | 2,4 |
| Костно-мышечная система | 11 | 5,8 | 7 | 2,8 |
| Глаз и придатки | 6 | 3,1 | 2 | 0,8 |
| ЛОР-органы | 9 | 4,7 | 2 | 0,8 |
| Кожа и подкожная клетчатка | 7 | 3,7 | 3 | 1,2 |
| Другие | 70 | 36,6 | 29 | 11,7 |
Спектр коморбидной соматической патологии также обнаруживает определенные различия, которые, хотя и не достигают уровня статистически достоверных, тем не менее позволяют определить наиболее общие тенденции в рамках сопоставляемых групп соматоформных расстройств (таблица 4). Полученные данные, прежде всего, свидетельствуют о том, что в группе пациентов с соматизированными истерическими расстройствами выявляется относительно широкий спектр соматических заболеваний с примерно равным распределением (не выше 8%). В группе больных с органными неврозами обнаруживается тенденция к увеличению доли соматической патологии в рамках органных систем, соответствующих топической локализации наиболее распространенных СДК, СГВ и СРК: соответственно преобладают заболевания сердечно-сосудистой (30,2%), дыхательной (14,1%) и пищеварительной (19,0%) систем, тогда как на каждое из других заболеваний приходится не более 7%.
Таким образом, результаты сравнительной оценки больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами позволяют предположить, что соматоформные расстройства у пациентов общемедицинской практики представляют собой гетерогенную группу патологических состояний, формирующихся, как правило, либо в рамках органных неврозов, либо в структуре соматизированных истерических расстройств. Подобная гетерогенность реализуется как на уровне социально-демографических, так и клинических показателей собственно соматоформных расстройств, а также структуры коморбидности с психической и соматической патологией.
Предварительный анализ СФР в рассматриваемом аспекте их гетерогенности уже проводился ранее в рамках исследования, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова при участии специалистов в области сердечно-сосудистой патологии и гастроэнтерологии (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН, руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров) [Смулевич А.Б. с соавт., 2000]. В результате исследования пациентов с клиническими признаками СДК (199 наблюдений) и СРК (103 наблюдения) были сформулированы критерии клинической дифференциации соматизированных истерических расстройств (конверсионный невроз) и органных неврозов (вегетативный невроз).
В настоящем исследовании предусматривалась верификация предварительных данных и уточнение дифференциально-диагностических критериев выделенных двух вариантов СФР на основании выделенных в работе Смулевича А.Б. с соавт. [2000] основных клинических характеристик СФР. Был выполнен сравнительный анализ 2-х выборок: 324 пациента (97 с СГВ, 112 с СДК и 115 с СРК) с органными неврозами и 198 больных с соматизированными истерическими расстройствами (конверсионные расстройства по МКБ-10). Отбор пациентов проводился на клинических базах, указанных в главе “Методы и материалы исследования”.
По основным социально-демографическим характеристикам (средний возраст, распределение по полу, уровню образования, показателям профессиональной занятости и трудоспособности) обе выборки были сопоставимы с результатами эпидемиологической оценки органных неврозов и соматизированных истерических расстройств, представленных выше. Для решения поставленной задачи – подтверждения клинической гетерогенности соматоформных расстройств – выборки пациентов с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами сравнивались по целому ряду показателей:
1) Средний возраст манифестации СФР (лет)
2) Факторы, связанные с манифестацией/экзацербацией СФР:
a. Психогенные
b. Соматогенные
c. Аутохтонная манифестация/экзацербации
3) Длительность течения СФР:
a. Менее < 3 месяцев
b. 3 – 6 месяцев
c. Более 6 месяцев
4) Вегетативные расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):
a. Локализация (моно-/полиорганная)
· В пределах одного органа/системы (моноорганные)
· В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)
b. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики
· Остаются в пределах одного органа/системы
· “Мигрируют” по разным органам/системам
5) Алгические расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):
a. Дескриптивные характеристики
· Четкость описания с предметными и образными сравнениями, отличие от “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы
· Четкость описания c имитацией “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы
· Неопределенность характеристик, затруднения в описании, вычурный характер симптомов (сенестопатии)
b. Локализация (моно-/полиорганная)
· В пределах одного органа/системы (моноорганные)
· В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)
c. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики
· Остаются в пределах одного органа/системы
· “Мигрируют” по разным органам/системам
6) Коморбидная психическая патология (критерии МКБ-10)
7) Коморбидная соматическая патология (заключение соответствующих специалистов на основании клинического обследования и результатов лабораторных/инструментальных исследований)
В процессе проведенного сравнительного анализа указанных характеристик получены достоверные подтверждения выдвинутой гипотезы о дифференциации СФР у больных общемедицинской практики на 2 основные группы – органные неврозы и соматизированную истерию. Результаты оценки представлены в таблицах 4 и 5.
Соматизированная истерия (конверсионный невроз)
Предваряя изложение полученных в результате анализа случаев соматизированной истерии данных следует подчеркнуть их сопоставимость с характеристиками конверсионной истерии, изложенными в многочисленных публикациях по рассматриваемой теме и соответствующих разделах известных руководств по клинической психиатрии [Гиляровский В.А., 1954; Ганнушкин П.Б., 1964; Дубницкая Э.Б., 1987; Лакосина Н.Д., 1988; Семке В.Я., 1988; Zyngler F. с соавт., 1960; Mersky H., 1965; Cloninger C.R. с соавт., 1984; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994 и др.].
Средний возраст манифестации СФР в данной выборке составил 23,1+4,3 лет. При этом выявлены значительный разброс данного показателя – от 14 лет до 58 лет. В связи с этим была предпринята более детальная оценка распределения пациентов с соматизированными истерическими расстройствами по возрасту манифестации, распределенному на квартили. В результате были выявлены две подгруппы, включающие более 2/3 (69%) всех пациентов данной выборки с манифестацией в возрасте 14 – 25 лет (39%) и 47 – 58 лет (30%). Полученные данные в целом согласуются с данными многочисленных исследований конверсионных (в традиционном понимании этого термина) расстройств: в первом случае речь, по-видимому, идет о формировании истерической (конверсионной по Petrilowich N. [1967]) психопатии, клинические проявления которой реализуются преимущественно в подростковом и юношеском возрасте. Во второй возрастной подгруппе изучаемые расстройства манифестируют в рамках пред климактерического и климактерического периода, формируя картину инволюционной истерии [Гейер Т.А., 1927].
Понятие конверсионного невроза предусматривает ряд психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций, традиционно рассматривавшихся в рамках истерических расстройств (“синдром Брике” [Guse S., 1975]). Манифестация и экзацербации соматизированных истерических расстройств в большинстве случаев (80%) сопряжены с психогенными воздействиями, среди которых преобладают (54% из 80%) социальные стрессовые факторы (утрата близкого, конфликты в семье, по месту работы и др.). В остальных 26% обнаруживается сопряженность СФР с психогенными реакциями, определяемыми в современной литературе как нозогении [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Смулевич А.Б., 1994; Дробижев М.Ю., 1998] – в качестве психотравмирующего фактора выступает собственно соматическое заболевание (семантика диагноза, тяжесть соматической патологии и связанные с ней вынужденные ограничения активности, как профессиональной, так и в быту).
Клинические проявления соматизированных истерических реакций представлены преимущественно острыми алгическими и вегетативными проявлениями, имитирующими ургентную сердечную (приступ стенокардии, инфаркт миокарда) при СДК, бронхо-легочную (приступ бронхиальной астмы) патологию, либо “острый живот” (перитонит) при СРК.
Длительность соматизированных истерических расстройств не выходит за рамки 6-ти месяцев, причем у большинства пациентов (72%) обратная редукция СФР наблюдается в течение первых 3-х месяцев после манифестации (экзацербации).
Конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений невроза у одного пациента различных органных систем, например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности и координации или сопряженность нарушений секреции и моторики кишечника с диспноэ, повышением артериального давления и цефалгиями.
Вегетативные нарушения (функциональные расстройства внутренних органов) в большинстве наблюдений (82%) формируются одновременно в 2-х и более системах. Причем в 70% регистрируются функциональные симптомы в пределах не менее 3-х органных систем. В числе наиболее частых сочетаний выступают преходящие нарушения сердечного ритма, глубины и частоты дыхания, перистальтики кишечника (функциональные расстройства, которые, как отмечалось ранее, отличаются наибольшей распространенностью среди вегетативных дисфункций при соматизированных расстройствах). Еще одна особенность рассматриваемых состояний – тенденция к миграции функциональных нарушений: смена 2-х и более орагнов/систем по мере клинической динамики СФР выявляется у 68%. Клиническая картина СФР у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами расширяется и за счет присоединения нарушений кожной чувствительности (парестезии), регистрируемых у 56% больных данной выборки. У 23% пациентов отмечаются расстройства двигательной сферы (псевдопарезы).
Алгические расстройства, как и вегетативные, также отличаются полиморфизмом вовлеченных органов/систем (72% пациентов с проекцией болевых ощущений в области 2-х и более разных органных систем) и тенденцией к смене локализации (проекции) – 64%, по мере динамики СФР. Алгии включают, с одной стороны, патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций (ощущение “гвоздя” или “иглы” в сердце), достигающих степени телесных фантазий (ощущение жжения в форме шара внутри живота), а с другой – поведение пациента с отчетливой истероформной окраской: демонстративность, театральность, склонность к чрезмерной драматизации собственного страдания, контрастирующие с мало выраженной реальной озабоченностью состоянием собственного здоровья (явления “прекрасного равнодушия”). Особенности проекции и описательных характеристик, как правило, позволяют легко дифференцировать соматизированные истерические нарушения от типичных проявлений соматической патологии соответствующих органов.
Сопутствующая явлениям конверсионного невроза субклиническая соматическая патология, установленная в 26% наблюдений, обнаруживает относительно равномерное распределение по разным органным системам. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.), дыхательной (хронический бронхит), пищеварительной (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) и других систем регистрируются у 10%, 6%, 8% и 4%[9] пациентов соответственно.
Психопатологическая симптоматика у большинства пациентов данной выборки (68%) представлена транзиторными истероипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия), не достигающими степени синдромально завершенных форм патологии (паническое расстройство) тревожно-фобического круга. В остальных 32% состояние пациентов квалифицировалось в рамках преходящих, ситуационно обусловленных истероаффективных
реакций.
Оценка личностных расстройств, как и следовало ожидать, выявляет преобладание конституциональных аномалий истерического круга – 69%. Сочетание истерических черт с признаками других личностных расстройств (смешанные личностные расстройства по МКБ-10) установлено лишь в 14%. Среди смешанных вариантов чаще встречаются сочетания истерических и тревожных (избегающее, ананкастное) личностных расстройств – 11%. У оставшихся 3% отмечена сопряженность истерического и шизоидного личностного расстройства.
Рассмотрим следующую историю болезни.
Больная С., 48 лет, не работает.
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Мать работала швеей, умерла в возрасте 65 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. По характеру была раздражительной, вспыльчивой, часто устраивала дома скандалы, за малейшие провинности наказывала детей.
Отец 75 лет, пенсионер, работал шофером. По характеру тихий, спокойный, уравновешенный, в семье не самостоятелен, зависим от мнения жены.
Пробанд. Родилась в срок от нормально протекавших беременности и родов. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставала. Посещала детский сад. С детства отличалась активностью, была общительной, веселой, легко, без стеснения находила контакт, как со сверстниками, так и с детьми старшего возраста. Выступала в роли лидера в шумных играх, в которых принимал участие весь двор. В ссорах с детьми оказывалась победителем, любила показать, что ловчее и сильнее других, могла ввязаться в потасовку, с удовольствием ловила на себе восхищенные взгляды. В школу пошла своевременно. Благодаря хорошей памяти училась легко, однако к знаниям не стремилась, была неусидчива. Манкировала подготовкой к урокам, предпочитала проводить все свободное время на улице со сверстниками. Книг не читала, круг интересов ограничивался дворовой компанией, легко завоевывала авторитет, подчиняла себе всех окружающих. Была крайне чувствительна к вниманию со стороны. Легко ссорилась, если считала, что ее незаслуженно осуждают, не прощала насмешек, долго вынашивала чувство обиды, могла при случае напомнить и отомстить. В ответ на нарекания со стороны матери раздражалась, дерзила, могла отказаться от еды, объявить матери “бойкот” или на несколько дней уходила из дома, ночуя у подруги. После 10 класса учебу не продолжила. В 18 лет вышла замуж, в браке имеет сына 30 лет. В семье требует от домашних беспрекословного подчинения, распределяет обязанности по дому, планирует семейный бюджет, собирая доходы в общую “казну”.
Всегда была особо чувствительной к нарушениям установленного ею порядка в семье. Так, в ответ на незначительную задержку мужа или сына на работе, срыва заранее составленных планов, касавшихся семейных мероприятий (покупки мебели, похода в гости и т.д.) и т.д. становилась раздражительной, отчитывая провинившегося часто переходила на истерический крик, заканчивающийся театральными рыданиями. Подобные проявления недовольства сопровождались множественными тягостными телесными ощущениями: возникали головные боли, сердцебиение, ощущение прокалывания в грудной клетке, слабость, неустойчивость походки. При этом демонстративно ложилась в постель, выгоняла родных из комнаты, требовала соблюдения полной тишины в доме. Однако подобные реакции были кратковременными, длились не более 1-3 дней, после чего вновь становилась активной, жизнедеятельной.
Склонная к гиперопеке, всегда активно вмешивалась в личную жизнь сына, считая его неприспособленным к современным условиям жизни, беззащитным и беспомощным, неспособным принимать самостоятельные решения. Будучи уверенной, что кроме нее никто не сможет обеспечить ему должного ухода и поддержки, всегда была категорически настроена против его женитьбы, не стесняясь в средствах и выражениях расстраивала его отношения со сверстницами при первом же намеке на оформление брака. Сама же всегда остается чрезвычайно активной, имеет множество “нужных” связей. В доперестроечные времена самостоятельно обучилась шитью, работала портнихой, в последствии стала активно заниматься коммерцией, выступала в роли посредника при заключении договоров, легко входила в контакт с различными компаниями, могла быстро устроить оформление документов, найти подход к людям.
Впервые длительное ухудшение состояния отмечалось после смерти матери, когда больной было 45 лет. Несмотря на то, что ситуация была ожидаемой (мать долгое время болела, была обездвижена после первого инсульта), на протяжении 4-5 недель после случившегося, со слов родственников, не выходила на улицу, выглядела подавленной, постоянно вспоминала о матери, говорила о “невосполнимой утрате. В течение первых 7-10 дней после случившегося часто вспоминала о последних днях общения с матерью, почти каждую ночь “видела” ее во сне. Спустя 2 недели мысли о матери постепенно отошли на второй план, сформировалась стойкая озабоченность своим самочувствием, постоянно испытывала телесный дискомфорт. Каждый день многократно жаловалась на “невыносимые” колющие боли в сердце, высказывала опасения, что у нее инфаркт, дважды вызывала бригаду скорой помощи. Чувствовала перебои в ритме сердца, эпизодически сердце “замирало, проваливалось”, что сопровождалось страхом смерти или инсульта, по несколько раз в день просила близких измерять ей артериальное давление. Периодически возникало ощущение "кома" в горле, чувство неполноты вдоха, нехватки воздуха, немели руки и ноги по типу "носков" и "перчаток". Отмечала выраженную слабость, вялость, головокружение, "ватность" в ногах. В этом состоянии была госпитализирована в клинику неврозов. Уже через неделю после лечения транквилизаторами (феназепам по 0,5 мг x 3 раза в день) все тягостные телесные ощущения полностью редуцировались, настояла на выписке. В дальнейшем к психиатрам за помощью не обращалась
Состояние значительно ухудшилось в течение последних 3-х месяцев, после того, как узнала о сокращении с работы мужа, который в последнее время содержал семью. Несмотря на то, что активно занималась его трудоустройством, использовала старые связи, обращалась к знакомым, многократные попытки изменить ситуацию успеха не принесли. Почувствовала тревогу, напряжение в теле, не могла отвлечься от опасений за материальное положение семьи. На фоне беспокойства возникали многократные позывы на дефекацию, жидкий стул, которые сопровождались неприятными ощущениями вздутия в нижней части живота. Отмечала мигрирующие по животу острые спастические боли, колющего или режущего характера, которые периодически сменялись или дополнялись тянущими болями в левом или правом подреберье. Эпизодически боли в животе становились пронизывающими, рвущими. Казалось, что после еды либо на высоте тревоги, возникающей даже после малозначимых событий, живот опухает, боли становятся невыносимыми. В такие моменты становилась растерянной, не могла понять, что с ней происходит, металась по дому, рыдала, демонстративно заявляла, что жизнь стала невыносимой, требовала к себе повышенного внимания, собирая вокруг себя всю семью. Многократно обращалась за медицинской помощью, обследовалась, не успокаивалась в ответ на заверения специалистов в том, что патологии органов ЖКТ не выявлено. После очередной консультации у гастроэнтеролога поликлиники, куда обратилась с жалобами на усиление болей, была направлена на госпитализацию в отделение заболеваний кишечника клиники им. В.Х. Василенко.
Психическое состояние.
Выглядит соответственно возрасту. Одета ярко, модно, несколько безвкусно. Манерна, демонстративна, склонная к драматизации болезненных ощущений. Стенична, голос громкий, беседа сопровождается бурной жестикуляцией, множеством эпитетов, образных выражений. При этом, несмотря на “тяжелое”, по ее словам, соматическое состояние, множество жалоб на “нестерпимые” боли. Красочно описывает свои ощущения: кишечник "опухает", в животе “жжет как огнем”, “прокалывает будто удар шпагой” и т.д. При этом не производит впечатления тяжело больной. Свободно и подробно рассказывает о своем недуге, активна, может пошутить, даже иронизирует по поводу своего состояния. Однако при упоминании об актуальных финансовых проблемах в семье становится нервозной, начинает тревожиться, говорит, что это для нее наиболее важная и болезненная на сегодняшний день тема.
Беспокоят спастические боли в нижней области живота, пронизывающие, рвущие, с чувством жжения в правом подреберье, “прокалывания” в подвздошной области. Боли изменчивы по локализации, могу возникать в нескольких областях одновременно или сменять друг друга, перемещаясь, например, из подреберья в область мочевого пузыря, затем мигрировать в обратном направлении. Не может связать их возникновение и обострение с какими либо особенностями диеты. Отмечает, что и выраженность и количество тягостных ощущений скорее связаны с эмоциональным состоянием. При этом жалобы на физическое недомогание не ограничиваются нарушением функций ЖКТ. Отмечает эпизодическое жжение в ногах, неуверенность и шаткость походки, головокружение, головные боли - пульсирующие в височных областях или стягивающие лоб и затылок по типу обруча. При усилении алгий вынуждена ложиться в постель, обвязывать голову мокрым полотенцем. Сообщает о непереносимости громких звуков, которые вызывают сильное раздражение, провоцируют сердцебиение, ощущение удушья, создается впечатление, что задыхается, не хватает воздуха при вдохе, с трудом может успокоиться. Каких либо стойких и определенных опасений по поводу своего соматического состояния не высказывает. Настроение изменчивое, с преобладанием тревожности и раздражительности, отчетливой подавленности нет. С трудом засыпает, сон беспокойный с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, содержание которых, как правило, отражает финансовые проблемы семьи. Аппетит несколько снижен, но в весе за время болезни не потеряла.
Соматическое состояние.
Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Форма грудной клетки не изменена. Границы легких в пределах нормы, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Границы сердца незначительно расширены влево, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, АД 130/80. Живот не вздут, правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Нижняя граница печени по краю реберной дуги справа, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, расстройств мочеиспускания нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический анализ крови: Hb - 120 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 5000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 50%, лимфоциты - 40%, эозинофилы - 2%, базофилы - 2%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: дисбиотических нарушений не выявлено
УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического бескаменного холецистита вне обострения
ЭГДС: патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки не выявлено
Колоноскопия: патологии не выявлено.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: Синдром раздраженного кишечника. Хронический бескаменный холецистит вне обострения.
Заключение терапевта. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Органической патологи со стороны внутренних органов не выявлено.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное. Носогубные складки симметричные, не сглажены. Глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Реакция зрачков на свет содружественная, правильная. Зык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: патология не выявлена.
В течение 4 недель пребывания в стационаре больная получала монотерапию эглонилом в дозе 100 мг/сут. При этом выраженная редукция симптоматики была выявлена уже на первой неделе приема препарата. Обратное развитие абдоминалгий и нарушений стула происходило параллельно отчетливому снижению раздражительности, чувства внутренней напряженности и повышению активности в решении семейных проблем. После выписки больной была рекомендована поддерживающая терапия эглонилом в дозе 50 мг/сут. В течение первых 2-х недель после выписки сохранялись жалобы на эпизодические прокалывающие боли в подреберье, эпигастральной области, несколько раз отмечался жидкий стул. В дальнейшем, после разрешения ситуации (муж устроился на хорошо оплачиваемую работу) в течение нескольких дней все признаки функциональных расстройств толстого кишечника полностью редуцировались. На протяжении 6 месяцев катамнестического наблюдения сохранялась стойкая ремиссия.
Клинический разбор.
Психопатологическая симптоматика ограничена рамками психогенно обусловленной истероипохондрической реакции, протекающей с полиморфными соматизированными (конверсионными) и алгическими расстройствами, сопряженными с транзиторными ипохондрическими фобиями. В пользу такой квалификации свидетельствует полиморфизм, мигрирующий характер функциональных расстройств различных органных систем, необычность локализации и свойств болевых ощущений, не соответствующие типичным проявлениям соматической патологии, транзиторность симптоматики, изменчивость локализации, кратковременность и изменчивость содержания нозофобий в соответствии с миграцией и выраженностью аномальных телесных ощущений, отчетливая истероформная окраска поведения с демонстративностью, склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Диагноз психогенно обусловленной реакции также подтверждается полной редукцией психопатологических расстройств, в том числе и отдельных депрессивных симптомов, в течение нескольких дней после разрешения психотравмирующей ситуации.
Рассматриваемая истероипохондрическая реакция формируется у больной с выраженной акцентуацией по истерическому типу. Последняя характеризуется свойственными преморбидно гистрионными чертами (экзальтированность, стремление быть в центре внимания в сочетании с демонстративностью, театральностью в поведении) и признаками гипертимии (повышенная активность, выносливость, работоспособность, успешность в делах). Хотя большинство авторов указывает на сопряженность соматизированных реакций с полиморфными СФР, в первую очередь, с астеническими чертами в рамках так называемой невропатической конституции или, применительно к собственно истерической личности – девиаций круга конверсионной или блазированной истерии [Petrilowich N., 1967], имеются указания на возможность формирования таких состояний и у гистрионных и истеро-гипертимных личностей [Фильц О.А., 1987; Лебедева М.О., 1992 и др.]. В рассматриваемом случае отмечаются преморбидные признаки, отражающие склонность к формированию психогенно обусловленных соматизированных депрессивных и тревожных реакций, протекающих с полиморфными сомато-вегетативными и конверсионными нарушениями. Патогенетические аспекты этих состояний у данной больной можно интерпретировать с использованием (с определенной долей условности, учитывая кратковременность и полную обратимость соматизированных реакций у пациентки) механизма эндореактивной дистимии, описанного Weitbrecht Н. [1952]. Динамика последней реализуется постепенным замещением психогенного комплекса соматоформными расстройствами и ипохондрическим поведением. Как можно видеть из данных анамнеза, подобный тип реагирования реализуется у пациентки и в рамках психогенно обусловленной невротической депрессии, имевшей место несколько лет назад в связи с кончиной матери, а также участвует и в развитии истеро-ипохондрической соматизированной реакции, по поводу которой больная находилась в гастроэнтерологической клинике на момент включения в данное исследование.
Симптомы СРК выступают в рамках конверсионной симптоматики, не обнаруживая связи с какой-либо органической патологией ЖКТ. Манифестация и динамика СРК происходят параллельно другим конверсионным расстройствам и полностью редуцируются после разрешения ситуации. Клинические проявления СРК также обнаруживают ряд особенностей. Абдоминалгии полиморфны, неустойчивы по локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями (ощущение прокалывания “шпагой” в области живота), достигающими степени телесных фантазий (ощущение жжения “огнем” внутри живота). Нарушения частоты и консистенции стула представлены диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом.
СРК наряду с проявлениями в виде абдоминалгий и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с транзиторными нарушениями функционального статуса других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной). Это сочетание может совпадать во времени или сменяться в динамике состояния, подчас в течение одного дня.
Таким образом, в данном случае симптомы СРК могут рассматриваться в ряду психопатологических расстройств в структуре ситуационно обусловленной истероипохондрической реакции.
Органные неврозы
Средний возраст манифестации СФР в выборке пациентов с органными неврозами составляет 24,2+3,3 лет. В отличие от соматизированных истерических расстройств, в выборке органных неврозов возраст манифестации варьирует в значительно меньших пределах: 23-32 года (против 14-58 у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами). Причем пациенты сравнительно равномерно распределяются по данному показателю, не обнаруживая пиковых значений, выявленных в предыдущей выборке.
В отличие от пациентов с соматизированной истерией факторы манифестации/экзацербации органных неврозов смещаются в сторону соматогенных (48%). Еще в 32% установлено аутохтонное начало органных неврозов. Психогенные факторы выявляются лишь у 20%. Причем психогенные воздействия обнаруживают иные особенности: в отличие от соматизированной истерии в качестве преципитирующего функциональные нарушения внутренних органов фактора выступает затяжной эмоциональный конфликт, как правило, не обнаруживающий связи с какой-либо определенной “острой” стрессовой ситуацией.
Органные неврозы характеризуются значительно большей длительностью течения. Персистирование рассматриваемых СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при соматизированных истерических расстройствах). Еще в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев. Соответственно, в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения органных неврозов превышала 6 месяцев.
Вегетативные и алгические расстройства при органных неврозах обнаруживают характеристики, диаметрально противоположные таковым при соматизированных истерических расстройствах. У всех пациентов с органными неврозами СФР ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора – сердечно-сосудистой, бронхолегочной или пищеварительной). Стоит лишь отметить 12% больных, у которых регистрировались СФР с локализацией в 2-х и более органах/системах. Однако, если при соматизированных истерических расстройствах полиморфные по топической проекции вегетативные и алгические расстройства имели равноценной клиническое значение, позволявшее регистрировать полимофризм СФР, то у пациентов с органными неврозами, во-первых, дополнительные функциональные нарушений в другой системе ограничивались 1-2 симптомами, во-вторых, как по субъективной оценке пациентов, так и по клиническому заключению, не приобретали ведущего значения в структуре симптомокомплекса. Мономорфность топической проекции и органной принадлежности алгий и вегетативных дисфункций сохранялась на протяжении всего периода течения органного невроза. Тенденция к миграции СФР между 2-мя и более органными системами не регистрировалось (что косвенно подтверждает адекватность использованных в исследовании критериев отбора СДК, СГВ и СРК).
Алгические нарушения при органных неврозах также обнаруживают клинически значимые отличия в сравнении с соматизированной истерией. У 87% выявляются монотонные алгические нарушения, которые не представляется возможным однозначно дифференцировать (в отличие от истероалгий в первой выборке) от признаков соматической патологии на основании дескриптивных характеристик. Так, в случаях СДК речь идет о тянущих, сжимающих кардиалгиях в загрудинной области, при СРК – монотонные тянущие либо спастические боли по ходу толстого кишечника, сопряженные с нарушениями дефекации и т.д.
В отличие от соматизированных истерических расстройств расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при соматизированных истерических расстройствах). В то же время у 14% больных с органными неврозами выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с соматизированной истерией вообще не регистрировалось.
Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносят как соматическая, так и психическая патология.
Если при соматизированных истерических расстройствах соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня, выявляется лишь в единичных случаях и равномерно распределяется по разным органным системам, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92%. Этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами – 36%.
При этом обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых органных неврозов (подробные данные по сопутствующей соматической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). Так, в случаях СДК значительно возрастает удельный вес пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (33,9%), тогда как частота нарушений в других системах в сумме составляет лишь 18,8%. Аналогичное распределение наблюдается и у пациентов с СГВ (23,8% больных с бронхолегочной патологии против 14,5% с нарушениями в других органах в сумме) и СРК (87,8% больных с патологией ЖКТ против 17,4% с нарушениями в других органах в сумме).
Психопатологическая симптоматика в случаях органных неврозов также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств (подробные данные по сопутствующей психической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). У пациентов с органными неврозами выявляется широкий спектр нарушений круга пограничных психических расстройств. Наиболее часто выявляются тревожно-фобические расстройства (56,5%), в первую очередь – паническое расстройство, как с агорафобией (20,7%), так и без признаков избегающего поведения 25,3%). В 3,4% регистрируется генерализванное тревожное расстройство, еще в 6,2% - социальные фобии.
Другие нарушения тревожного круга представлены ипохондрическими фобиями (29,0%). При этом, в отличие от полиморфных, нестойких и изменчивых по локализации сходных фобий в группе соматизированных истерических расстройств (где их доля также сравнительно высока - 68%), у пациентов с органными неврозами ипохондрические фобии мономорфны и обнаруживают стойкие связи с доминирующей в рамках каждого из органных неврозов соматовегетативной симптоматикой.
Следует также отметить относительно большие доли больных с аффективными расстройствами (27,8% пациентов с депрессивными расстройствами) и вялотекущей шизофренией (7,7%) – психическая патология, не выявленная в выборке соматизированных истерических расстройств.
Оценка личностных расстройств выявляет иные пропорции: доля конституциональных аномалий истерического круга составляет лишь 28% (против 69% в первой выборке). В то же время возрастает процент пациентов с шизоидным и тревожными (ананкастное, избегающее, зависимое) личностными расстройствами – 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).
В качестве клинической иллюстрации приводится следующая история болезни (в целях наибольшей сопоставимости с ранее рассмотренным примером соматизированных истерических расстройств в нижеследующем наблюдении также доминируют функциональные нарушения толстого кишечника).
Больная М., 21 г. Студентка МГУ, 5 курс
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Мать больной 53 года, бухгалтер. Малообщительная, замкнутая, легко ранимая, впечатлительная. Работает в научно-исследовательском институте. На службе исполнительная, добросовестная, пунктуальная.
Отец, 55 лет, инженер-физик. Общительный, активный, всегда на подъеме. Большая часть времени проходит на работе. Одержим исследованиями в лаборатории, трудится не ради карьеры.
Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах. Раннее развитие своевременное. С детства отличалась робостью и стеснительностью. Уже воспитатели детского сада отмечали неуверенность, склонность избегать шумных игр. Беспрекословно соблюдала установленные правила поведения. Не умела постоять за себя, дать отпор обидчику, в слезах отходила в сторону, легко уступала собственные игрушки. Боялась темноты, в полумраке комнаты воображение рисовало устрашающие персонажи из знакомых сказок. До подросткового возраста засыпала при свете или в присутствии родителей. В школьные годы, особенно с 12-13 лет, неуверенность в общении и стеснительность заметно усилились. Больше всего опасалась предстать перед одноклассниками в неприглядном свете, прослыть “глупой” и “отстающей”. В наибольшей степени тревожность проявлялась во время ответов у доски и в других ситуациях, когда оказывалась в центре внимания. При вызове для ответа по домашнему заданию испытывала сильное волнение, чувство внутреннего напряжения, оказывалась в некотором оцепенении, растерянности, с трудом могла сосредоточиться, сформулировать фразу, либо вспомнить хорошо заученный материал. Возникало ощущение “кома” в горле, менялся голос, который становился “низким и сиплым”. Эпизодически тревога была настолько выраженной, что избегала выходить к доске, несмотря на хорошее знание предмета, заявляла, что не готова. Причем чувство беспокойства начинало нарастать уже накануне – не могла отвлечься от учебников для отдыха, могла засиживаться допоздна, “пропадал” сон, на утро отказывалась от завтрака, испытывала чувство тошноты, дискомфорт и напряжение в эпигастрии, становилась раздражительной, эпизодически на высоте тревоги возникали многократные позывы на дефекацию. Сходные состояния возникали и при посещении общественных мест с большим количеством незнакомых людей, в малознакомой компании и также сопровождались дискомфортом в эпигастрии, спазматическими болями в области желудка, чувством тяжести внизу живота, острыми позывами на дефекацию.
С окружающими поддерживала формальные отношения, робела, боялась подойти с вопросом или просьбой. Комфортно чувствовала себя только в компании 2 близких подруг, с которыми поддерживала близкие и доверительные отношения. Завидовала их раскованности, уверенности в себе, умению свободно чувствовать себя в любой компании. Предпочитала занимать позицию ведомого. Не решаясь сделать этого самостоятельно, вместе с подругами охотно посещала вечеринки или дискотеки. При первых же признаках внимания со стороны молодых людей терялась, комкала разговор, даже если собеседник вызывал симпатию и желание продолжить общение. Воспринимая себя недостаточно красивой и привлекательной, пессимистично оценивала свои перспективы в подобных ситуациях, считала, что в результате только вызовет насмешку, поведет себя неестественно и нелепо. Хотя в последствии полностью отдавала себе отчет в необоснованности подобных опасения, возникавшая при общении с молодыми людьми тревога была настолько выраженной, что старалась как можно быстрее прервать беседу с поклонником и отойти в сторону. Стеснялась приглашать гостей из-за конфликтного характера матери. После нескольких шумных семейных ссор в присутствии подруг переехала в общежитие, где и живет в настоящее время.
Училась прилежно, была усидчивой. Материал усваивала с трудом, в особенности точные науки, поэтому подолгу засиживалась над приготовлением домашних заданий, как правило, “зубрила” формулы, не понимая их смысла. Не допускала и мысли о том, что может придти на занятие неподготовленной. Любила порядок в делах, все заранее планировала, упрямо, не считаясь с затратами сил и времени, добивалась выполнения заранее намеченного. Так, после первой неудачной попытки поступления в МГУ выделила весь следующий год на подготовку к вступительным экзаменам. Составила распорядок дня для планового распределения нагрузки, в мыслях отрабатывала стереотипы поведения во время вступительных экзаменов. Проявив упорство и целеустремленность, успешно поступила в МГУ. В Университете учится средне, затрачивая все свободное время на подготовку к занятиям, при этом не оставляет идеи поступить в аспирантуру, планирует остаться на кафедре.
Заболела в 20 лет, когда без видимой причины в вагоне метрополитена возник острый приступ болей в животе, сопровождавшийся чувством тяжести и вздутия внизу живота, резкими и внезапными позывами на дефекацию. Неприятные ощущения в области живота сопровождались выраженной тревогой, страхом, что не сможет удержать газы, произойдет непроизвольная дефекация. Украдкой следила за окружающими, опасаясь, что они услышат “урчание” в животе. В панике выбежала из вагона на ближайшей остановке, испытала облегчение лишь спустя 20-30 минут после посещения туалета. Сходные приступы страха с тягостными ощущениями в области живота и позывами на дефекацию в течение следующих 6 месяцев повторялись сравнительно редко, 1-2 раза в месяц. Однако уже после первого приступа категорически отказалась от метрополитена, пользовалась исключительно наземным транспортом. Подробно изучила карту Москвы, определила для себя оптимальные маршруты и места пересадок, ориентируясь на расположение общественных туалетов. При этом ощущения дискомфорта в животе, переполнения и “переливания” в кишечнике, тянущей боли, которые и ранее испытывала при сильных волнениях, стали возникать регулярно, при каждом выходе на улицу, что зачастую заставляло возвращаться домой, а в последствии стало причиной многократных посещений туалета перед каждым выходом на улицу.
Состояние ухудшилось за неделю до госпитализации, когда без видимой причины усилились и участились (стали возникать ежедневно, по 1-2 раза) приступы болей в животе с многократными позывами на дефекацию, явлениями метеоризма. Опасаясь развития приступов по пути в Университет и во время занятий, не выходила из дома. Была госпитализирована в отделение заболеваний кишечника клиники им. В.Х. Василенко.
Психическое состояние.
Выглядит моложе своего возраста. Одета аккуратно, непритязательно, косметикой не пользуется. Сидит в скованной позе, постоянно потирая ладони, заметно напряжена, тревожна. Речь несколько ускорена, сбивчивая. Основная жалоба - приступы спастических болей с ощущением распирания и вздутия живота, частый жидкий стул, многократные позывы на дефекацию с чувством неполного опорожнения кишечника после дефекации. При подробном расспросе выясняется, что во время приступа наряду с дискомфортом в животе могут возникать нерезко выраженное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, легкое головокружение, слабость в ногах, повышенное потоотделение. Однако, считает эти проявления второстепенными, не придает им значения, так как все внимание во время приступа сосредоточено на кишечнике.
Отмечает, что подобные приступы возникают 2-3 раза в день, на людях, как правило, на фоне непреходящего тревожного ожидания очередного ухудшения состояния. Приступы продолжаются от 15 до 30 минут и завершаются после многократных посещений туалета, всегда по достижении ощущения полного опорожнения кишечника. Тревога за собственное состояние тесно связана исключительно с опасениями предстать в неприглядном свете перед окружающими, особенно в отдалении от мест общественного пользования.
На людях ощущение дискомфорта в животе сопровождается выраженным страхом недержания газов и непроизвольной дефекации. На высоте тревоги эпизодически возникают опасения, что окружающие слышат “урчание” в животе, что может вызывать у них недовольство и провоцировать насмешки в ее адрес. После ослабления приступа подобные мысли полностью исчезают, понимает, что в действительности достаточно контролирует позывы на дефекацию. Категорически отказалась от поездок в метрополитене, в котором панически боится остановки поезда в тоннеле. Предупредительно, перед выходом из дома неоднократно посещает туалет до тех пор, пока не возникает ощущение полного опорожнения кишечника. Находясь на улице, выбирает знакомый маршрут с целью совершения заранее запланированной или вынужденной (при развитии очередного приступа) остановки для посещения общественных туалетов. Досконально знает расположение мест общественного пользования по ходу всех привычных маршрутов передвижения по городу.
При этом отмечает, что ряд ситуаций может провоцировать боли в животе и позывы на дефекацию. Прежде всего, это относится к тем обстоятельствам, когда вынуждена находиться в незнакомом месте, при большом скоплении людей, в публичных местах (театры, библиотеки, и т.д.). В таких ситуациях исходно нарастает тревожное ожидание возможного приступа, что нередко действительно приводит к его возникновению. Сформировавшиеся болезненные расстройства создают проблемы, связанные с обучением - не может находиться на лекциях из-за того, что не гарантирован быстрый выход из помещения при возникновении позыва, посещать библиотеку, где из-за тишины слышны “шумы” в кишечнике и т.д.). Наряду с этим вынуждена ограничивать себя в общении и привычных формах досуга – не может посещать театры, избегает бывать на выставках и т.д.
Страх за здоровье отрицает, напротив, уверена в способности врачей избавить ее от тягостных симптомов, считает, что ее заболевание излечимо и не угрожает серьезными последствиями для здоровья.
Соматическое состояние.
Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание равномерно проводится во все отделы, ЧД 16/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 120/80, шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени - по краю реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Заключение терапевта. Знаков органической патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: выявлены дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся в снижении уровня лактобактерий до 4,0x104, бифидобактерий до 3,0x104 на фоне увеличения уровня клостридий до 1,0x109.
УЗИ органов брюшной полости: выявлены признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипермоторному типу.
ЭГДС: патологии слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки не выявлено.
Колоноскопия: определяется нарушение моторики толстой кишки по спастическому типу, явления лимфоидной гиперплазии слизистой толстого кишечника.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: СРК на фоне дисбиотических изменений микрофлоры кишечника, усиления моторики желчевыводящих путей и нарушении моторики кишечника по спастическому типу.
Заключение терапевта: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: практически здорова.
В течение первых 6-ти недель больная получала монотерапию паксилом в суточной дозе 40 мг/сут. Наблюдалось выраженное клиническое улучшение, проявлявшееся снижением частоты описанных приступов до 1-2 в неделю, интенсивности тревоги при нахождении больной в публичных местах, отчетливо определившиеся на 4-6 неделе приема препарата. В связи с отчетливой, но неполной редукцией симптоматики по окончании 6 недель монотерапии, было продолжено лечение паксилом в прежней дозе с присоединением бактериальных препаратов. В течение 4 недель комбинированной терапии отмечалась полная и параллельная редукция тревожных расстройств и симптомов СРК: прекращение ритуальных посещений туалетов, отсутствие позывов на дефекацию при выходе из дома. В течение 6 месяцев катамнестического наблюдения обострения тревожных расстройств и СРК не отмечалось.
Клинический разбор.
СРК формируется у больной, страдающей, паническим расстройством с явлениями агорафобии. В пользу такой квалификации состояния свидетельствуют очерченные приступы выраженной тревоги с типичными для панических атак вегетативными расстройствами, стойкие явления тревоги ожидания между приступами, избегающее поведение с отказом от самостоятельного передвижения вне дома, связанной с опасениями повторных панических приступов.
В рамках дифференциации от вялотекущей ипохондрической шизофрении следует отметить следующее: в данном наблюдении не определяется негативных проявлений, на фоне терапии как психопатологические симптомы, так и явления СРК редуцировались полностью. Не наблюдается также особенностей поведения, свойственных ипохондрическому развитию личности, ограничения в диете не имеют определяющего значения и не доминируют в картине заболевания, так же как и нет собственной концепции заболевания и терапии, склонности к самолечению и вычурным способам облегчения физических страданий, характерных для больных со сверхценной ипохондрией
При этом выявляются отчетливые клинические особенности тревожно-фобической симптоматики, присущие пациентам с симптомами СРК.
Паническая атака, которой манифестировало заболевание, представлена острыми абдоминалгиями, которые развились с оттенком “внезапности”, в форме спастических болей, сочетающихся с резким усилением моторики кишечника и позывов на дефекацию. Возникшие у больной в метро симптомы в форме панической атаки протекали по типу т.н. алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома и усилении моторики кишечника, с преобладанием в клинической картине поносов (незначительная тахикардия, редуцированные проявления синдрома гипервентиляции выявлялись лишь в последствии на фоне стойкой агорафобии).
Наблюдающаяся хронификация
панического расстройства характеризуется присоединением агорафобии и социальной фобии. Симптоматика агорафобии при отсутствии признаков витального страха характеризуется избеганием ситуаций, в которых чаще возникают панические атаки (поездки в метро, посещение публичных мест) и учет при выборе маршрута расположения мест общественного пользования по пути следования с неоднократными "ритуальными" посещениями туалета перед выходом из квартиры по типу навязчивостей повторного контроля. Социальная фобия – страх "осрамиться" перед окружающими (скоптофобия по Ф.Н. Досужкову, 1963), представлена опасениями недержания стула и громкого "урчания" в животе на людях, во время очередного приступа с острыми позывами на дефекацию и явлениями метеоризма.
Однако, результаты соматического обследования позволяют предположить участие в формировании СРК в представленном наблюдении не только тревожно-фобической, но и субклинической соматической патологии. Выявленные у больной признаки выраженного дисбиоза кишечника, имеющие значимость для варианта течения СРК по клиническому типу с преобладанием диареи. Ведущие проявления СРК в данном случае, определяемые персистированием абдоминалгий и нарушений моторики толстого кишечника по спастическому типу на фоне дисбиоза кишечника обусловливают клиническую картину и типичное течение СРК в сочетании с ТФР в рамках хронического панического расстройства.
Таким образом, приведенный клинический случай подтверждает основные закономерности формирования и динамики СРК в рамках органного невроза: в развитии и персистировании функциональных нарушений участвует как психопатологическая (тревожно-фобические расстройства), так и соматическая (стойкий дисбиоз) патология. Клинические особенности СРК в данном наблюдении – преобладание диареи, явлений метеоризма, приступообразные спастические абдоминалгии с оттенком “внезапности” - отражают чрезмерное возбуждение моторной функции кишечника, свойственное, с одной стороны, соматизированным проявлениями собственно патологической тревоги, а с другой – выявленной в ходе инструментального и лабораторного обследования гастроэнтерологической патологии в форме стойкого дисбиоза. Именно такие закономерности позволяют объяснить тот факт, что максимальный эффект терапевтического воздействия был достигнут только при сочетанном применении антидепрессанта группы СИОЗС с выраженными противотревожным действием (паксил) с препаратами бактериальной терапии, способствующими нормализации микрофлоры в просвете кишечника.
Как свидетельствуют результаты исследования, установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств, дифференцирующихся на две основные группы: явления соматизированной истерии (конверсионный невроз) и органные неврозы. Причем различия между выделенными группами подтверждаются как на уровне клинических показателей, отражающих возраст манифестации, длительность течения, дескриптивные характеристики собственно СФР и структуру коморбидной соматической и психической (в том числе личностной) патологии, так и на уровне социально-демографических параметров (распределение по полу, показатели профессиональной занятости и трудоспособности, семейного статуса).
Вклад психической и соматической патологии в формирование вегетативного синдрома варьирует в широких пределах. Психосоматические соотношения при органных неврозах могут рассматриваться в рамках гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются
соматические нарушения амплифицированные функциональными расстройствами, а на другом – собственно психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс. Центральную часть континуума представляют две группы функциональных расстройств: дублирующие, повторяющие в виде клише симптомокомплексы соматического заболевания; маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, проявления психической патологии.
В качестве вариантов вегетативного синдрома, наиболее близких к полюсу соматических заболеваний, могут рассматриваться такие признаки амплификации (усиления) основных проявлений соматической патологии, как расширение клинической картины кардиалгий и нарушений ритма при приступах стенокардии, утяжеление и большая стойкость абдоминалгий и нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при гастроэнтерологической патологии. Так, формирование симптомов кардионевроза у больных ишемической болезнью сердца приводит к значительному расширению клинической картины и развитию атипичного приступа стенокардии. В этих случаях в структуре ангинозного приступа можно выделить три группы симптомов. С одной стороны, имеют место типичные признаки стенокардии в форме давящих болей в загрудинной области, сопряженных с физической нагрузкой и купирующихся в результате приема нитратов. С другой стороны, выявляются кардиалгии, свойственные, по своим характеристикам, психической (тревожной) патологии – резкие, острые боли в сердце (по типу “прокалывания”), сочетающиеся с выраженным чувством страха и функциональными нарушениями дыхательной системы (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, “преграды” в области горла или в проекции трахеи – истерический ком). Наряду с этими симптомами выделяются нарушения ритма, преимущественно – суправентрикулярные формы тахикардии и экстрасистол, которые могут в равной степени ассоциироваться как с ишемией миокарда, так и с вегетативными дисфункциями в рамках тревожно-фобических расстройств. При этом выраженность указанных симптомов может формировать клиническую картину приступа стенокардии тяжелых функциональных классов, которая не соответствует объективным, свидетельствующим о стенокардии легкого функционального класса, изменениям параметров ЭКГ.
Нарастание удельного веса психической патологии определяет формирование симптомокомплексов органных неврозов, полностью дублирующих реально существующую соматическую патологию. В рамках кардионевроза такие соотношения представляет “псевдокардиальный симптомокомплекс” (кардиалгии, суправентрикулярные аритмии, транзиторная гипертензия), выступающий в рамках панических атак, возникающих у больного стенокардией вне ангинозного приступа (спонтанность развития, атипичность кардиалгии, отсутствие соответствующей приступу стенокардии динамики параметров ЭКГ, неэффективность нитратов и редукция функциональных кардиальных нарушений после применения транквилизаторов).
Утяжеление психической патологии приводит к смещению психосоматической пропорции и формированию функциональных органных расстройств в рамках регистра ТФР или аффективных нарушений - (полюс континуума, отражающий состояния полного перекрывания функциональных соматовегетативных расстройств с психопатологической симптоматикой). Примером может служить манифестация симптомов СРК (при субклинической выраженности соматических нарушений) в рамках аффективной фазы. В этих случаях вегетативные нарушения, свойственные заболеваниям толстого кишечника (вздутие, спазмированная толстая кишка, абдоминалгии во время позывов на дефекацию с облегчением болевого синдрома после дефекации, метеоризм), формируются в структуре типичного симптомокомплекса эндогенной депрессии, когда наряду со стойкой гипотимией (чувство тоски, инсомния, патологический циркадный ритм и др.) на первый план выступают такие соматовегетативные проявления аффективной патологии как утрата аппетита, потеря в весе, сухостью слизистых ротовой полости.
Наконец, при участии психических расстройств могут формироваться вегетативные дисфункции, маскирующие соматическую патологию - различные варианты соматизированных депрессий и тревожно-фобических расстройств, протекающих с преимущественной акцентуацией функциональных нарушений той или иной органной системы - кардиологические, гастроэнтерологические и другие “маски” депрессий, панические атаки по типу “псевдостенокардии” или с преобладанием явлений гипервентиляционного синдрома.
Глава 5.
Сравнительный анализ НЕВРОЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ:
социально-демографическАЯ и клиническАЯ характеристикА синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника.
Проблема неоднородности органных неврозов уже поднималась в предыдущих исследованиях, что нашло свое отражение в разработке различных концепций, представленных в главе “Обзор литературы”. Однако, как уже отмечалось ранее, в этих работах гетерогенность органных неврозов либо сводилась к психодинамическим интерпретациям (например, концепция специфического психодинамического конфликта [Alexander F., 1951; Engel G., Schmale A., 1967]) или попыткам выделения специфических конституциональных факторов (характерологически ориентированные концепции [Dunbar F., 1954; Friedman M. с соавт., 1986; Gallacher J.E. с соавт., 1988 и др.].
В свою очередь клинические подходы к исследованию органных неврозов как независимых расстройств представлены преимущественно в работах соматоцентрического направления. В рамках последних органные неврозы выступают как клинически самостоятельная “структурно-функциональная” [Саркисов Д.С., 1998] патология внутренних органов, дифференцирующаяся на “функциональную кардиопатию” [Ханина С.Б., Ширинская Г.И., 1971], “нейроциркуляторную дистонию” [Маколкин В.И. с соавт., 1995]; “легочная дистонию” [Lowry T.P., 1967], “функциональные гастроинтестинальные расстройства” [Фролькис А.В., 1991; Drossman D.A., 1994], которые рассматриваются в качестве самостоятельных соматических заболеваний. Такая патология по мнению ряда авторов, во всех случаях должна быть (что не всегда подтверждается данными объективного обследования) связана с морфологическими изменениями. В случаях органных неврозов, не обнаруживающих соответствующих морфологических изменений, приверженцам соматоцентрической концепции представляется адекватной оговорка о несовершенстве современных методов инструментальной диагностики органической патологии, развертывающейся на биохимическом и даже молекулярном уровне. При этом, соответственно, игнорируется потенциальная роль психических нарушений в формировании и динамике функциональных расстройств.
В соответствии с результатами проведенного анализа (представлены в главе “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”) изученные СФР дифференцируются на 2 группы – соматизированных истерических расстройств и органных неврозов. Однако, как свидетельствуют результаты дальнейшего анализа, между изученными органными неврозами выявляется ряд важных различий, как в социально-демографических, так и клинических параметрах.
Раздел:
Медицина, здоровье Количество знаков с пробелами: 557833
Количество таблиц: 23
Количество изображений: 3
0 комментариев