Эпидемиологическая оценка органных неврозов

1. Эпидемиологическая оценка органных неврозов

В рамках клинико-эпидемиологического исследования, выполненного на базе ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы, обследован 2181 пациент[17].

Суммарная распространенность соматоформных расстройств в изученном контингенте больных общемедицинской сети составила 20,2%, что сопоставимо с результатами других эпидемиологических исследований [Katon W. с соавт., 1990; Golding J.M. с соавт., 1992; Weich S. с соавт., 1995; Garcia C. J. с соавт., 1998; Fink P. с соавт., 1999]. Из этого числа в соответствии с разработанными критериями у 11,4% (248 пациентов) СФР формировались в рамках органных неврозов, у остальных 8,8% (191 пациент) - соматизированных истерических расстройств. Причем в контингенте больных ГКБ №1 ОН встречаются реже, чем среди пациентов поликлиники № 171 (4,0% против 38,7%), что, по-видимому, объясняется предпочтительностью формирования органных неврозов на фоне сравнительно легкой (не требующей госпитализации в широкопрофильный стационар) соматической патологии.

В ходе исследования получены данные, подтверждающие более высокую распространенность СДК, СГВ и СРК в сравнении с другими ОН в общемедицинской сети, как в целом (4,7%, 2,1% и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и в госпитальном (1,8%, 0,6% и 1,0 соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и поликлиническом (15,6%, 7,3% и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных неврозов в сумме) звеньях в отдельности.

Профиль отделений ГКБ № 1, в которых находилось большинство пациентов с ОН, ограничивался кардиологией и общей терапией (40% всех пациентов стационара с ОН), что, вероятно, объясняется высокими показателями распространенности СДК и профилем общего терапевтического отделения (накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами). Сравнительно высока доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11%), преимущественно с СДК (5%) и СРК (4%), что, вероятно, связано со значительным преобладанием в группе СДК пациентов женского пола (см. ниже), а в группе СРК – пациентов с абдоминалгическим синдромом, в ряде случаев имитирующим гинекологическую патологию.

Больные с ОН отличаются от остальных пациентов общемедицинской сети по целому ряду социально-демографических показателей: преобладание женщин (70,9% против 43,2%; p<0,001); более молодой возрастом (49,2+2,1 лет против 54,1±0,8 лет; p<0,01); преобладание лиц с высшим образованием (50,8% против 38,1%; p<0,01); более высокие доли лиц, занятых умственным и высококвалифицированным трудом: научные (5,6% против 2,6%; p<0,05) и административные работники (9,3% против 3,8%; p<0,05), специалисты (34,7% против 11,1%; p<0,001), служащие (14,5% против 9,9%; p<0,05); меньшей представленностью лиц, занятых низкоквалифицированным физическим трудом (3,6% против 5,9%; p<0,05), а также не участвующих в трудовой деятельности по любым причинам (6,0% против 42,8%; p<0,0001).

Процент инвалидов по соматическому заболеванию[18] среди больных ОН (3,2%) достоверно ниже (и ни одного пациента с инвалидностью I группы), чем в выборке в целом (24,2%; p<0,001). Распределение больных с инвалидностью по психическому заболеванию (только II группа), напротив, отражает преобладание таких пациентов среди лиц, страдавших органными неврозами в сравнении с общей выборкой (2,4% против 0,7%, p < 0,05), что позволяет предполагать более близкую связь соматических симптомов с неблагоприятно протекающими психическими заболеваниями у пациентов с органными неврозами в сравнении с другими пациентами общемедицинской сети.

Несмотря на меньшие доли инвалидов по психическому заболеванию пациенты с органными неврозами менее благополучны в семейной жизни: процент проживающих в браке в группе ОН меньше, чем в общей выборке (44,2% против 54,7%; p < 0,05), а доля разведенных (15,3% против 8,6%; p < 0,05) и холостых (15,3% против 8,6%; p < 0,05) пациентов больше.

В качестве отдельного аспекта клинико-эпидемиологического исследования выступает анализ закономерностей формирования и динамики ОН у пациентов с малопрогредиентными формами эндогенных заболеваний. По данным проведенной эпидемиологической оценки более трети из выявленных среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы случаев вялотекущей шизофрении – 18 из 49 (0,8% из 2,2%), относятся к группе ОН. Соответственно в отдельной подгруппе из 248 пациентов с ОН доля больных малопрогредиентой шизофренией повышается до 7,3%, что примерно в 3 раза больше, чем в общей эпидемиологической выборке из 2181 больного (статистически достоверные различия по двухстороннему t критерию p<0.001).

2. Интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ, СДК и СРК.

Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Е.И. Чазов); кафедры внутренних болез­ней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), поликлиника №171 г. Москвы (гл. врач – Э.С. Попова). Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.

Настоящее исследование выполнено в основном клиническим методом. Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).

Анализ соматического состояния проводился на основании клинического обследования, выполненного сотрудниками межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологи ММА им. И.М. Сеченова.

Верификация соматической патологии проводилась соответствующими специалистами (с применением современного диагностического оборудования) из числа сотрудников специализированных клиник.

В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0.05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий c², двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0.05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).

В рамках клинического исследования органных неврозов выполнена оценка 522 пациентов, основанная на данных психопатологического и соматического обследования. Из них 198 больных с конверсионным неврозом (соматизированные истерические расстройства; конверсионные расстройства по МКБ-10) и 324 пациента с органными неврозами (97 больных с СГВ, 112 – с СДК и 115 с СРК). Преобладали лица женского пола, доля которых составила 63,3%. Средний возраст больных 46,2 ± 2,4 лет. Преобладали лица с высшим образованием (48,1%), работающие (92%), занятые умственным трудом (64%) и проживающие вне брака (59%). Доли инвалидов II группы как по соматическому, так и психическому заболеванию сопоставимы с аналогичными показателями в эпидемиологическом исследовании и составляют 3,5% и 2,8% соответственно (по условиям отбора пациентов с инвалидностью I группы в изученной выборке не было).

Установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств (СФР), дифференцирующихся на органные неврозы (ОН, 324 наблюдения) и соматизированную истерию (СИ, 198 наблюдений); ниже представлены основные различия, полученные при сопоставлении двух выборок.

Манифестации и экзацербации ОН, в отличие от СИ, значительно реже связаны с психогенными воздействиями (20% против 76%) и в значительно большей степени сопряжены с соматогенными факторами - 48% против 24% при СИ; еще в 32% случаях ОН установлено не свойственное СИ аутохтонное начало.

ОН характеризуются значительно большей длительностью течения: персистирование СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при СИ), тогда как в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев, а в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения ОН превышала 6 месяцев.

Вегетативные и алгические расстройства при ОН ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора – бронхолегочной, сердечно-сосудистой или пищеварительной) - 68%, тогда как при СИ формируются одновременно в нескольких системах (70%) и по мере динамики обнаруживают тенденцию к смене топической проекции (68%).

В отличие от СИ расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при СИ). В то же время у 14% больных с ОН выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с СИ вообще не регистрировалось.

Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносит как соматическая, так и психическая патология. Если при СИ соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня и выявляется лишь в единичных случаях, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92% (этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами – 36%). Причем обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых ОН (показатели приводятся ниже при обсуждении СГВ, СДК и СРК), тогда как при СИ равномерно распределяется по разным органным системам.

Психопатологическая симптоматика в случаях ОН также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств - тревожно-фобических (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективных и эндогенно-процессуальных (вялотекущая шизофрения).

Доля конституциональных аномалий истерического круга в выборке ОН составляет лишь 28% (против 69% в выборке СИ). В то же время возрастает пропорция шизоидных и тревожных (ананкастное, избегающее, зависимое) личностных расстройств – 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).

В результате интегративной (психопатологической, физикальной, лабораторно-инструментальной) оценки 324 пациентов с СГВ, СДК и СРК установлена роль психосоматических соотношений и клиническая гетерогенность изученных органных неврозов.

Психосоматические соотношения при органных неврозах

Полученные в настоящем исследовании данные интегративной клинической оценки свидетельствуют, что органные неврозы у пациентов, участвовавших в исследовании, формируются при соучастии психической и соматической патологии. Среди общих закономерностей развития и динамики СФР можно выделить следующие. В спектре коморбидной психической патологии преобладают нарушения тревожно-фобического и аффективного регистров (панические приступы - 54%, депрессивные состояния - 28%), формирующиеся преимущественно в рамках конституционально обусловленных расстройств – 44% (невротические реакции - 25%, ипохондрическое развитие – 19%), панического расстройства (25%) и циклотимии (23%).

Отвечающие топической проекции СФР признаки соматической патологии обнаруживаются в большинстве наблюдений и, по экспертной оценке соответствующих специалистов, могут участвовать в формировании выявляемых функциональных нарушений, но не позволяют полностью объяснить их синдромальную структуру, манифестацию и динамику (более подробное изложение психосоматических соотношений применительно к каждому из ОН будет представлено ниже при обсуждении гетерогенности изученных расстройств). Соучастие соматической патологии также подтверждается и результатами терапии ОН: наибольший эффект наблюдался при комбинированном применении психотропных и соматотропных препаратов (в среднем 64%), тогда как лечение только психотропными средствами сопровождается успехом только в 24% наблюдений.

Гетерогенность органных неврозов

Изучение коморбидной психической патологии при СГВ, СДК и СРК предусматривает сравнительную оценку психопатологических нарушений на двух уровнях – синдромальном и нозологическом.

Синдромальное распределение психических расстройств

При СГВ (93,8%) и СДК (65,2%) преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). Однако, если при СГВ ТФР реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), а другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции, то у пациентов с СДК при столь же высокой представленности панических атак (61,6%), значительно возрастают доли пациентов с явлениями агорафобии – 50,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями – 58,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ). В подгруппе СРК доля ТФР минимальна – 16,5%. При этом оценка отдельных вариантов ТФР выявляет значительное увеличение доли социальной фобии при СРК – 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0.05) и 3,6% при СДК (р<0.05).

Аффективные нарушения депрессивного круга обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК – 56,5% и минимальна при СГВ – 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение – 17%. Обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств: при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений, при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий – 13,4% против 4,1% соответственно (р<0.05), а при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии (47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом). Гипоманиакальные состояния, напротив, чаще встречаются в подгруппе СГВ – 29,9%, несколько реже при СДК – 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.

Нозологическое распределение психических расстройств

Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов в пропорции личностных/невротических расстройств с одной стороны и патологии эндогенного круга – с другой.

СГВ формируется предпочтительно в рамках расстройства личности (57,7% наблюдений). При СДК отмечается нарастание доли невротических (тревожно-фобических) – 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0.01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга – циклотимии (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0.05). У пациентов с СРК значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0.01 соответственно), еще 13,9% - вялотекущей шизофренией[19] (против 3,1% при СГВ и 5,4% при СДК; р<0,001).

Коморбидная соматическая патология

Манифестация и динамика ОН реализуются при соучастии патологии внутренних органов, которая различается как по клиническим проявлениям, так и степени тяжести.

Обнаруживается устойчивая предпочтительность ассоциаций отдельных ОН с соматической патологией, а именно – ограничение функциональных расстройств рамками одного органа/системы сопряжено со значительным возрастанием заболеваний и морфологических аномалий (врожденных либо приобретенных) именно в данном органе/системе при минимальной представленности нарушений в других внутренних органах. Так, у пациентов с СГВ статистически достоверно преобладают заболевания дыхательной системы (43,3% случаев против 13,4% в других органах и системах[20]), с СДК – сердечно-сосудистой (57,1% случаев против 16,1% в других органах и системах), с СРК – пищеварительной (99,1% случаев против 13,9% в других органах и системах).

При этом выявляются определенные закономерности, позволяющие ранжировать степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах. У пациентов с СГВ признаки соматической патологии, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза соответствующего соматического заболевания, выявляются лишь в 27,8% наблюдений (атопическая бронхиальная астма - 9,3%, бронхиты - 8,2%, риниты - 7,2%, синуситы - 3,1%), тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 33,9% (гипертоническая болезнь - 13,4%, ИБС - 12,5%, WPW-синдром - 8,0%), а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения – 87,8% (нарушение баланса кишечной флоры – 67,8%, реактивный панкреатит – 10,4%, хронический бескаменный холецистит - 7,0%, постинфекционный колит – 2,6%).

Клиническая динамика

ОН характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включения в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). При этом установлены различия между отдельными ОН как по условиям манифестации (преморбид, участие психогенных и соматогенных факторов), так и закономерностям течения.

Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)

Средний возраст появления симптомов СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые признаки функциональных расстройств дыхания регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте – 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестирует в возрасте от 18 до 36 лет.

Преморбид большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлен расстройствами личности стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) патохарактерологического склада. Несмотря на типологические различия личностных свойств, большинство больных обнаруживают признаки особой акцентуации на функциях дыхательной системы, определяемой рядом авторов как “поведенческая одышка” [Lum L.C., 1976]. Ведущий клинический признак последней - склонность к соматизированным реакциям, протекающим с симптомами гипервентиляции. В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [Morris C., 1991; McNally R., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001]. Таким образом, применительно к предрасположенности к функциональным расстройствам дыхательной системы, преморбидные особенности, по-видимому, более адекватно квалифицировать в рамках психосоматической акцентуации, реализующейся склонностью к соматизированным реакциям в форме СГВ.

Формирование СГВ, как правило, происходит вне связи с актуальным бронхолегочным заболеванием – 88,7% (в остальных 11,3% СГВ манифестирует на фоне атопической бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом).

В большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием психотравмирующих и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворенности вдохом, нехватки воздуха (“пустое дыхание”), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы.

Функциональные расстройства с явлениями СГВ обнаруживают сопряженность не с ипохондрическими опасениями (последние регистрируются только в 13% случаев), а преимущественно с признаками манипулятивного поведения: появляются всякий раз в субъективно значимых ситуациях (конфликты в семье или на работе) и обычно не расцениваются как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые душные помещения при невозможности добиться от окружающих их проветривания; неприятные запахи; экспозиция известных аллергенов и т.д.). В числе провоцирующих обострения СГВ факторов могут выступать различного рода респираторные заболевания. Однако соматогенно провоцированные проявления СГВ в изученной выборке отмечаются примерно в 4 раза реже, чем психогенно или ситуационно обусловленные.

В целом экзацербации СГВ отличаются кратковременностью (в среднем 3,2+0,6 недель) и подвергаются обратному развитию по мере разрешения психотравмирующих ситуаций или редукции респираторного заболевания. Несмотря на многолетнее персистирование чувства неудовлетворенности функцией дыхания нарастания клинических проявлений СГВ (как тяжести и количества симптомов, так и длительности обострений) не наблюдается. Проявления СГВ вне отчетливых экзацербаций ограничиваются повышенным вниманием к “качеству” воздуха в помещении или на улице, некоторым запахам, а также преходящими ощущениями дискомфорта в области груди, “зажатости” грудной клетки, недостаточной полноты вдоха, которые, как правило, без особых усилий преодолеваются пациентами и не приводят к значимым изменениям в образе жизни и работоспособности.

Клинический и социальный прогноз при СГВ благоприятный. Длительное многолетнее течение СГВ не сопровождается снижением трудоспособности или социальной адаптации. Из 97 пациентов только у 3-х была оформлена инвалидность по соматическому заболеванию (3,1%). Следует отметить, что даже из 17 лиц пенсионного возраста 9 продолжали трудовую деятельность, остальные 8 активно занимались домашним хозяйством.

Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)

Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0.05).

В отличие от СГВ (формирующегося у лиц стенического полюса) среди патохарактерологических проявлений пациентов с СДК преобладает склонность к тревожным реакциям, реализующаяся преимущественно в рамках истеро-тревожного (46,4%) и психастенического (24,1%) личностного склада.

Как и при СГВ, в преморбиде пациентов с СДК также выявляется склонность к функциональным расстройствам (выступающим в рамках тревожно-ипохондрических реакций). Однако последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной – сердечно-сосудистой –системы (если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%; р<0.05). Рассматриваемые особенности личностного склада больных СДК сопоставимы с проявлениями т.н. соматопатической конституции [Shneider K., 1928], реализующейся плохой переносимостью нагрузок со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость (с явлениями гиперестетической слабости) как при эмоциональных, так и физических нагрузках, сопровождающаяся кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии).

Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).

Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств (манипулятивные тенденции в сфере интерперсональных отношений) и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.

Начало и последующие обострения СДК, в сравнении с СГВ, примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%, р<0.05) связаны с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) – 17,0%, гипертоническая болезнь – 10,7%, WPW синдром – 8,0% Причем в большинстве из приведенных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшествовали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.

У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (67,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33,9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.

Течение СДК (в отличие от непрерывно-волнообразного при СГВ) имеет преимущественно фазный (ремитирующий характер) – 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Последующие обострения отличаются большей длительностью, чем при СГВ, и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3,8+0,9 месяцев против 3,2+0,6 недель при СГВ). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) более, чем в 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и соподчинено выраженности и частоте панических приступов. В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга (циклотимия) с формированием тревожно-депрессивных состояний.

Завершение экзацербаций преимущественно (66,9%) сопровождается полной редукцией как СДК, так и тревожно-фобических и аффективных расстройств. Хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами – сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и ипохондрическое развитие.

Показатели клинического и социального прогноза при СДК несколько менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью – 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию (инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений, как и при СГВ). Признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются у 13 (11,6%) больных с СДК (против 0% при СГВ; р<0.01).

Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)

Средний возраст манифестации СРК наибольший в ряду органных неврозов и достоверно превышает аналогичный показатель как при СГВ, так и при СДК (26,3 лет против 14,6 и 21,1 лет соответственно; р<0.01 и р<0.05).

В преморбиде больных с СРК (в отличие от СГВ с преобладанием явлений гиперстении и СДК – тревожных и астенических черт) доминируют явления ригидности, тугоподвижности психических процессов (утрированная склонность к порядку, устоявшемуся образу жизни с негативным отношением к любым его изменениям, недостаток способности к творческой активности), выступающие в рамках акцентуаций шизоидного (47,0%) и ананкастного (36,5%) типа.

В то время как клинические проявления СГВ протекают в сфере поведенческих расстройств и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, а симптомы СДК обнаруживают связь преимущественно с явлениями невротической ипохондрии, у больных с СРК соматовегетативные нарушения перекрываются с явлениями сверхценной ипохондрии.

Симптомы СРК, в отличие от СГВ и СДК, формируются вне отчетливой связи с соматопатической акцентуацией на пищеварительной системе. Свойственные преморбидно пациентам с СГВ и СДК соматизированные реакции с функциональными нарушениями в соответствующих органах/системах в подгруппе СРК встречаются менее чем в четверти наблюдений, но при этом значительно увеличивается доля участия в манифестации и динамике органного невроза гастроэнтерологической патологии.

Если при СГВ и СДК представляется возможным выделить предпочтительные варианты динамики органных неврозов – непрерывное волнообразное течение в первом случае и фазное, ремитирующее – во втором, то при СРК обнаруживаются примерно равные пропорции непрерывного и фазного течения функциональных расстройств ЖКТ (44,3% и 55,7% соответственно).

В случаях непрерывного течения симптомы СРК манифестируют, как правило (72,2% против 11,3% при СГВ и 35,7% при СДК; р<0.01), в ряду клинических проявлений острой транзиторной патологии желудочно-кишечного тракта (пищевые инфекции, интоксикации). Однако по мере редукции последней функциональные нарушения кишечника не претерпевают обратного развития и выступают в качестве составляющей симптомокомплекса СРК. Проявления СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма), интегрируюясь в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяя его содержание (идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов), стойко персистируют на протяжении многих лет, как правило, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций ЖКТ (сверхценно-ипохондрическое развитие[21]). Причем подобные обострения сопряжены не столько с психогенными (как при СГВ), сколько с соматогенными факторами - отклонения от сложившегося стереотипа питания, а также изменения в привычной схеме фармакотерапии.

Фазное течение СРК (34,5% из всех пациентов с СРК) обнаруживает сопряженность с динамикой эндогенного аффективного заболевания – циклотимией (47,8% из 55,7% больных с СРК с фазным течением[22]): симптомы СРК формируются в рамках затяжных (в среднем 3,1+0,9 лет) ипохондрических депрессий и по мере редукции явлений гипотимии симптомы претерпевают обратное развитие. В этих случаях отмечается преимущественно (27,1 из 34,5%) нетяжелые хронические заболевания пищеварительной системы (хронический бескаменный холецистит, панкреатит, стойкие нарушения бактериального состава кишечной флоры и др.).

Показатели клинического и социального прогноза при СРК менее благоприятны: инвалидность II группы установлена примерно у пятой части пациентов (20,8% против 11,6% при СДК и 3,1% при СГВ; p<0.05 и p<0.01 соответственно). Причем следует подчеркнуть, что в 9,3% из 20,8% речь идет об инвалидности по психическому заболеванию (шизофрения) – показатель, остающийся на нулевом уровне в подгруппах СГВ и СДК.

Органо-невротическая шизофрения[23]

В изученной выборке из 324 больных с СГВ, СДК или СРК отмечается четырехкратное повышение частоты вялотекущей шизофрении в сравнении с выборкой эпидемиологического исследования (8,3% против 2,4%). По-видимому, это связано с тем, что в клиническое исследование включались больные преимущественно специализированных госпитальных учреждений (пульмонологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое отделения), где накапливаются пациенты с длительно персистирующими органными неврозами (соответствующими профилю отделения), хронификация которых, в частности, может быть связана с патологически измененной в связи с эндогенным процессом почвой (окончательное подтверждение данного предположения не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений).

В ходе настоящего исследования получены предварительные (в связи с ограниченным числом наблюдений – 27) данные о закономерностях формирования и клинической динамики вялотекущей шизофрении, обнаруживающей аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения).

С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления органо-невротической шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с соматоформными расстройствами (в анализируемом материале – синдром гипервентиляции, Да Коста, раздраженного кишечника). При этом расстройства функций органов, находясь в спектре проявлений эндогенного процесса, претерпевают значительные изменения. Наиболее существенные из них – хронификация и расширение функциональных расстройств, утяжеление регистра аномальных телесных сенсаций, присоединение и усложнение явлений ипохондрии.

На основании установленных различий в динамике, психопатологических и функциональных расстройствах, а также дефицитарных изменениях выделены 2 варианта органо-невротической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии. Первый в большинстве случаев протекает с клинической картиной СДК (6 из 12 наблюдений) и СГВ (4 из 12 случаев), и только 2 пациента страдали синдромом раздраженного кишечника; второй встречается преимущественно у пациентов с СРК - 13 из 16 наблюдений, против 2 и 1 с СГВ и СДК соответственно.

Органо-невротическая шизофрения с явлениями невротической ипохондрии на всем протяжении заболевания определяется ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями органов и систем (сопоставимыми с приведенными выше клиническими проявлениями органных неврозов: при СГВ – чувство удушья, нехватки воздуха, неполноты вдоха; при СДК – нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии; при СРК: изменения частоты и консистенции стула, боли при дефекации, метеоризм) и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия – страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки).

Соматовегетативные расстройства, как правило, не обнаруживают сопряженности с объективно верифицированной (даже субклинической) соматической патологией. При госпитализации в стационар общего профиля квалификация состояния таких больных ограничивается диагнозами нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей и т.д.

По мере взаимодействия с эндогенными расстройствами картина СФР видоизменяется. Если органные неврозы в течение длительного времени сохраняют моносистемный характер [Bass C. с соавт., 1983; Bach M. с соавт., 1996], то соучастие процессуальных факторов сказывается противоположной тенденцией – нарастание полиморфизма и утяжелением СФР с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений. Симптоматика СФР расширяется за счет присоединения многообразных конверсионных (тремор, спазмы, ощущение “клубка” в горле, астазия-абазия) и алгических расстройств.

Через 3-4 года после манифестации эндогенного заболевания алгии, утрачивая связь с соответствующей органной иннервацией и вегетативными проявлениями, трансформируются в сенестоалгии. В наиболее тяжелых случаях телесные сенсации лишаются даже отдаленного сходства с соматической патологией и приобретают признаки сенестопатий (необычные “глубинные” боли, трудно поддающиеся описанию мучительные ощущения бурления, сокращения, прохождения волн). Параллельно наблюдается усложнение картины невротической ипохондрии. Процессуально обусловленная генерализация тревоги (панические атаки затягиваются на несколько суток; нозофобии, танатофобия трансформируются в постоянный и почти не зависящий от конкретных обстоятельств страх за жизнь) объединяется с экстенсивным [Marks I., 1969] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи (“пантревога” [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) и явлениями патологической ипохондрической рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших изменений самочувствия) с тенденцией к контролю над регулярностью физиологических отправлений и жизненно важных функций (многократные измерения частоты пульса, артериального давления, регистрации ЭКГ), чрезмерному употреблению различных “успокоительных” средств.

В ряду негативных изменений (формирующихся в среднем через 4-6 лет после манифестации) на первый план выступают проявления астенического дефекта, преимущественно по типу соматопсихической хрупкости [В.А. Внуков, 1937] (резкое усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта в ответ на любые, даже незначительные физические, эмоциональные, умственные нагрузки).

В отличие от соматически обусловленных астенических расстройств наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастают явления аутохтонной астении [Glatzel J., 1978] – пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности (умственная утомляемость, нарушения концентрации внимания, наплывы, путаница, обрывы мыслей).

Органо-невротическая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего (в отличие от шизофрении с невротической ипохондрией) обнаруживает сопряженность с СРК (81%), а доли СДК и СГВ составляют лишь 13% и 6% соответственно. Соматовегетативные проявления СРК с самого начала определяются интенсивными локальными алгиями, функциональным стридором и “кишечными кризами” (с отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами либо диареей).

Признаки взаимодействия ОН с эндогенным процессом, сказывающиеся видоизменением клинической картины функциональных и ипохондрических расстройств, наблюдаются значительно раньше, чем при шизофрении с невротической ипохондрией – через 0,5 – 1 год.

Если при шизофрении с невротической ипохондрией острый период заболевания характеризуется нарастающим полиморфизмом соматовегетативных нарушений и сопутствующих ипохондрических опасений, в рассматриваемых случаях расширение клинических проявлений СРК, СГВ и СДК происходит в основном не за счет усложнения собственно органо-невротической симптоматики, а вследствие развертывания симптомокомплекса сверхценной ипохондрии. Доминирующими становятся идеи восстановления здоровья – нормализации функций толстого кишечника, органов дыхания или сердца.

Свойственые больным с ОН в целом процесс самолечения с созданием направленных на “укрепление” организма систем ограничений в диете, физических нагрузках, “дыхательных упражнений” со временем (в среднем через 1,5-2 года после манифестации) выходит из-под медицинского контроля, становится все менее рациональным. Мероприятия, направленные на коррекцию функций внутренних органов, модифицируются пациентами на основании собственных представлений о путях санации организма, чаще всего почерпнутых из популярной литературы или рекомендаций разного рода “целителей”. Вопреки советам специалистов пациенты отказываются отклоняться от избранной схемы “восстановительных” мероприятий или приема лекарств, поскольку напрямую связывают любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). При этом “приемы” борьбы с недугом нередко не только нелепы и неадекватны, но и небезопасны в связи с их относительной травматичностью: необычные, крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке, нанесение себе ударов в проекции болевых ощущений с формированием обширных гематом, чрезмерное ограничение пищевого рациона и пр.

Становление признаков сверхценной ипохондрии сопровождается формированием психопатоподобного дефекта. Проявления последнего включают не только нарастание шизоидных изменений, эмоциональной дефицитарности, но также парадоксальности и вычурности “оздоровительных” мероприятий. В ряду сопряженных с психопатоподобными изменениями поведенческих нарушений отмечается и нарастающая тенденция к аутоагрессии.