Классификация узких тазов

2. Классификация узких тазов

I. По степени сужения:

I степень – истинная конъюгата равна 11–9 см.

II степень – 9–7,5 см.

III степень – 7,5–6,5 см.

IV степень – меньше 6,5 см. – влагалищное родоразрешение невозможно да же с применением плодоразрушающих операций

II. По форме сужения:

А. Часто встречающиеся формы:

1) поперечносуженный – нормальные прямые размеры, уменьшены поперечные;

2) общеравномерносуженный – все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1–2 см.;

3) плоский таз – укорочены прямые размеры

а.      простой плоский – все прямые размеры укорочены;

б.     плоскорахитический – укорочен прямой размер входа;

в.      таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный (асимметричный) – разница косых размеров больше2^х см;

2) кифотический – уменьшен поперечный размер выхода. Полость таза воронкообразно сужается книзу;

3) остеомалятический – резко деформирован таз;

4) воронкообразный – сужены поперечный размер выхода либо поперечный и прямой размеры выхода таза;

5) спондиломестический – соскальзывание V поясничного позвонка с основания крестца, поэтому уменьшен прямой размер входа;

6) таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

3. Диагностика узкого таза

1) анамнез;

2) объективное исследование:

 - общий осмотр

 - антропометрия

 - оценка формы ромба Михаэлиса

3) акушерское исследование:

 - форма и окружность живота

 - высота стояния дна матки

 - положение и предлежание плода

 - характер вставления головки и ее предлежание (высоко над входом в малый таз)

 - определение предполагаемой массы плода

4) наружная пельвиометрия (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata vera):

 - размеры пояснично-крестцового ромба

 - размеры выхода таза

 - боковые конъюгаты

 - косые размеры таза

 - окружность таза на уровне симфиза

 - индекс Соловьева (норма 14–16 см.)

 - высота лонного сочленения.

5) влагалищное исследование:

 - оценка емкости таза

 - диагональная конъюгата

 - наличие экзостозов и деформаций в малом тазу

 - крестцовая впадина и крестцово-копчиковое сочленение

6) УЗИ;

7) Рентгенопельвиометрия (используется редко);

8) Консультация травматолога, ортопеда (по показаниям);

4. Течение и ведение беременности при узком тазе

Течение и ведение беременности:

1.         одышка, сердцебиение, утомляемость из-за высокого стояния дна матки;

2.         повышенная подвижность плода, вследствие отсутствия фиксации головки во входе;

3.         неправильные положения плода и вставление головки;

4.         преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения, выпадение петель пуповины или мелких частей плода.

 - Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска и стоят в ЖК на спец. учете.

 - За 2–3 недели до родов – госпитализация в ОПБ для уточнения диагноза выбора метода родоразрешения.

 - Во 2^ой половине беременности рекомендуется носить бандаж.

 - Точно определить срок родов для исключения перенашивания.

5. Течение родов при узком тазе

1.         раннее излитие околоплодных вод, нередко с выпадением пуповины, мелких частей плода;

2.         аномалии родовой деятельности;

3.         клинически узкий таз;

4.         гипоксия плода;

5.         инфекция родовых путей и плода;

6.         образование свищей;

7.         родовой травматизм матери и плода;

8.         кровотечение в III и раннем послеродовом периоде.

Осложнения для плода:

1.         гипоксия, смерть

2.         кефалогематома

3.         кровоизлияние в головной мозг

4.         поражение ЦНС

5.         травмы костей черепа, ключицы, плечевого пояса

6.         нарушение мозгового кровообращения

Осложнения для матери:

1.         затяжные роды

2.         развитие слабости родовой деятельности

3.         преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, мелких частей плода.

4.         разрыв матки

5.         разрывы промежности, влагалища

6.         свищи

7.         эндометрит, симфизит

8.         расхождение швов на передней брюшной стенке и промежности

9.         расхождение симфиза.

6. Биомеханизм родов

          I.             Общеравномерносуженный таз

1.         сгибание головки начинается во входе в таз;

2.         максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости таза в узкую;

3.         область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка отклоняется сильно в сторону промежности;

4.         резкая конфигурация головки – долихоцефалическая.

        II.             Поперечносуженный таз

1.         косое асинклитическое вставление головки;

2.         максимальное сгибание головки;

3.         при увеличении истинной конъюгаты и др. прямых размеров головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере таза и опускается до выхода, не делая внутреннего поворота;

4.         часто наблюдается высокое прямое стояние головки.

       III.             Простой плоский и плоскорахитический

1.         длительное высокое стояние головки в поперечном размере входа в таз;

2.         небольшое разгибание головки во входе;

3.         асинклитическое вставление;

4.         резкая конфигурация головки;

5.         нередко низкое поперечное стояние стреловидного шва.

7. Особенности ведения родов

1.         Спонтанные роды возможны при I степени сужения

 - под мониторным контролем за состоянием плода;

 - ведение партограммы и функциональная оценка таза;

 - профилактика гипоксии плода;

 - профилактика кровотечения;

 - профилактика родового травматизма (рассечение промежности);

 - при выявлении признаков несоответствия при развитии осложнений – кесарево сечение, реже акушерские щипцы.

2.         Плановое кесарево сечение

 - анатомически узкий таз II–III ст., деформация таза, экзостозы, опухоли;

 - переношенная беременность;

 - крупный плод;

 - тазовое предлежание;

 - рубец на матке;

 - хроническая гипоксия плода;

 - отягощенный акушерский анамнез;

 - тяжелый гестоз;

 - экстракорпоральное оплодотворение;

 - предлежание и плаценты и др.

8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров

таза

1.         длительное стояние головки над входом в малый таз либо в одной плоскости при нормальной родовой деятельности;

2.         положительный симптом Вастена;

3.         особенности механизма вставления головки, ее конфигурация;

4.         недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;

5.         несвоевременное излитие околоплодных вод;

6.         положительный симптом Цангемейстера;

7.         отсутствие продвижения головки при полном открытии, отошедших водах;

8.         симптомы прижатия мочевого пузыря;

9.         симптомы угрожающего разрыва матки;

10.      отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;

11.      непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность.

9. Профилактика развития анатомически узких тазов.

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза. В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1.         Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297–317.

2.         Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125–150.

3.         Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 163–183.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.         Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2.         Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.

3.         Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

4.         Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 6: ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (в 3–5 раз выше). Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3–4 % рожениц. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и оперативном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и плода.

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное, лицевое; они встречаются в 0,5–1 % случаев всех родов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, ведению беременности, родов, послеродового периода у беременных с тазовыми предлежаниями плода, неправильными положениями и разгибательными предлежаниями плода. Усвоить специальные умения и навыки по данному разделу акушерства.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, классификацию, диагностику тазовых предлежаний плода, особенности течения и ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, биомеханизм родов при тазовых предлежаниях, переднеголовном, лобном и лицевом вставлениях, виды пособий в родах при тазовых предлежаниях, этапы операции классического наружновнутреннего (комбинированного) акушерского поворота, этапы операции извлечения плода за ножку; причину и клинику осложнений беременности и родов при тазовых предлежаниях, неправильных положениях, разгибательных предлежаниях, профилактику осложнений.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, УЗИ диагностировать тазовые предлежания плода, неправильные положения плода и разгибательные предлежания плода, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; прогнозировать течение родов, правильно выбрать акушерскую тактику, составить план ведения родов у беременных при тазовых и разгибательных предлежаниях, неправильных положениях плода; проводить мероприятия по предупреждению развития осложнений во время беременности и в родах; освоить на фантоме технику оказания ручных пособий, операции извлечения плода за тазовый конец, классический наружновнутренний поворот плода.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.   Тазовые предлежания. Этиология. Классификация. Диагностика.

2.   Течение родов при тазовых предлежаниях. Биомеханизм родов.

3.   Ведение родов при тазовых предлежаниях. Виды пособий в родах.

4.   Осложнения для матери и плода при тазовых предлежаниях. Помощь при их появлении.

5.   Неправильные положения плода. Течение и ведение беременности.

6.   Наружновнутренний поворот плода. Показания, условия, осложнения.

7.   Переднеголовное вставление.

8.   Лобное вставление.

9.   Лицевое вставление.

10.      Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.

11.      Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Тазовые предлежания

Предлежание – отношение крупной части плода к входу в малый таз.

Различают:

I ягодичное предлежание

- полное (смешанное)

- неполное (чистое)

II ножное

- полное

- неполное

- коленное (часто переходит в ножное)

Этиология: