Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома

7. Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома

Формирование в женской консультации среди беременных групп риска, плановая госпитализация их в специализированный стационар для полного обследования и поддерживающего лечения позволит значительно снизить общее число кровотечений. В такие группы следует включать беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, гестозом, анемией, многоводием, многоплодием, предлежанием плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, крупным плодом, рубцом на матке, многорожавших женщин с кровотечениями в анамнезе, а также беременных с врожденными и приобретенными заболеваниями системы гемостаза (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура и др.).

Всем беременным группы риска необходимо составить подробный план ведения беременности с указанием сроков контрольных обследований, плановых госпитализаций и консультаций смежных специалистов. Во время беременности необходимо проводить курсы профилактики лечения, улучшающие обменно-энергетические процессы в миометрии. С этой целью назначают:

ü   галаскорбин по 1,0–3 раза в день в течение 10 дней;

ü   глюконат кальция по 0,5–3 раза вдень в течение 5 дней;

ü   викасол по 0,5–3 раза в день 5 дней;

ü   витамины группы В, С;

ü   липотропные средства (метионин по 0,5–3 раза в день);

ü   АТФ по 1, 0 внутримышечно или кокарбоксилазу по 50 мг. внутримышечно № 20, а также кислородные коктейли, индуктотермию на околопочечную область № 5 ежедневно и УФО.

Такие курсы лечения целесообразно проводить в 10–13 неделю, 28 неделю и 36–38 неделю беременности. За 2–3 недели до предполагаемого срока родов беременных следуют госпитализировать в акушерский стационар для подготовки к родам и составления рационального плана родоразрешения.

Важная роль в профилактике кровотечений отводится правильному ведению родов. Недостаточное обезболивание родового акта, неадекватная коррекция родовой деятельности, травматичные операции, запоздалое оперативное родоразрешение на фоне длительного консервативного ведения родов способствуют нарушению сократительной активности миометрия, что часто приводит к массивным кровотечениям. Для предупреждения гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде рекомендуется в момент прорезывания головки или переднего плечика внутривенное капельное введение сокращающих матку средств. Обычно вводится 1 мл. (5 Е. Д.) окситоцина, разведенного в 300 мл. 5 % раствора глюкозы. Скорость введения 20 капель в 1 мин. Продолжительность введения не менее 50 минут. Сразу после родов необходимо опорожнить мочевой пузырь и положить пузырь со льдом на матку. При начавшемся кровотечении чрезвычайно важное значение имеет своевременный постоянный контакт с веной, который позволяет перейти к инфузионно-трансфузионной терапии.

В случае неэффективности консервативных мероприятий и продолжающейся кровопотере, превышающей по объему 20 % массы тела (1200–1300 мл.) следует без промедления приступать к радикальной операции (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки).

Таким образом, резервом снижения материнской смертности при кровотечениях, является правильно организованная профилактика акушерских кровотечений начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. Особое значение имеет профилактика патологических кровопотерь в процессе родового акта при родоразрешении женщин, угрожаемых по кровотечению. Своевременная правильная оценка возникшего осложнения и срочное его устранение путем проведения четких лечебных мероприятий позволит предупредить развитие геморрагического шока.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1.   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2.   Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Выш. шк., 1997.

3.   Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.

4.   Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

5.   Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.   Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2.   Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

3.   Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

4.   Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечнополовые свищи). Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. Частота разрывов матки составляет 0,05–0,1 % (1:1000–1:2000) по отношению ко всем родам. Причем в последние десятилетия эта величина остается постоянной, что зависит, по-видимому, от увеличения массы плода (за последние 20 лет количество крупных детей, родившихся массой более 4000 г, увеличилось в 2–3 раза). Чаще всего разрывы матки наблюдаются у многорожавших женщин в возрасте 30–40 лет.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям ведения послеродового периода, лечению и профилактике родового травматизма матери.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику разрывов шейки матки, влагалища, промежности, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах.

Студент должен уметь: осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.   Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение.

2.   Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника.

3.   Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.

4.   Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика.

5.   Повреждения сочленений таза.

6.   Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение.

7.   Этиология, классификация разрывов матки.

8.   Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки.

9.   Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки.

10.      Профилактика травматизма матери в родах.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Повреждения наружных половых органов и промежности

(ссадины, гематомы, разрывы)

Классификация разрыва промежности:

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень – неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный – еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

ü   ригидная промежность;

ü   высокая промежность;

ü   оперативное родоразрешение;

ü   быстрые стремительные роды;

ü   крупный плод;

ü   анатомически узкий таз;

ü   неправильное предлежание и вставление головки;

ü   неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

ü   I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

ü   II стадия – отечность, блеск;

ü   III стадия – бледность.

ü   Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

ü   обработка швов йодом;

ü   туалет промежности;

ü   не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

ü   вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;

ü   на 4–5 день – очистительная клизма;

ü   через 5 дней – снятие швов с кожи;

ü   в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1.         кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2.         восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3.         второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4.         швы на m. levator ani (не завязывать);

5.         матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;

6.         ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7.         погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8.         швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

1.         подъем разрешается к концу 1^х суток;

2.         в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

3.         антибиотики;

4.         обезболивающие;

5.         на 5–6 сутки – очистительная клизма;

6.         при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.

1) нарушение целости сосудов, не обнаруженного при осмотре;

2) ранение сосуда при ушивании раны;

3) неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).

При нарастании гематомы показано:

ü прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);

ü вскрытие, опорожнение, прошивание раны;

ü тугая тампонада на 24 часа.

При остановившемся кровотечении:

ü покой, холод, гемостатики;

ü потом рассасывающая терапия.

При опасности инфицирования:

вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.

2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)

Перинеотомия – рассечение промежности по срединной линии.

Эпизиотомия – рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.

Показания:

1.         высокая промежность,

2.         ригидная, рубцово-измененная промежность;

3.         преждевременные роды;

4.         тазовые предлежания;

5.         угроза разрыва промежности;

6.         асфиксия плода;

7.         слабость родовых сил;

8.         оперативное влагалищное родоразрешение.

Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2–3 см.

3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря

Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва – до 2^х см;

II степень – больше 2^х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1.         рубцовые изменения шейки;

2.         дистоция шейки матки;

3.         оперативные роды;

4.         быстрые, стремительные роды;

5.         крупный плод;

6.         клиническое несоответствие;

7.         неправильные предлежания;

8.         нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:

1) кровотечение из родовых путей;

2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2^х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Причины разрывов влагалища:

1.         воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

2.         стремительные роды;

3.         крупный плод, переношенность;

4.         оперативное родоразрешение;

5.         длительное стояние головки в полости таза.

Диагностируются разрывы влагалища по:

ü   кровотечению при хорошо сократившейся матке;

ü   визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

1.         швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2.         под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3.         шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4.         швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;

5.         при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.

4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и

насильственные)

Этиология:

1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.

2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.

3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.

Трофические свищи формируются в течение 8–12 дней, травматические проявляются практически сразу.

Клиника:

1.         непроизвольное выделение мочи через влагалище;

2.         постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;

3.         мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;

4.         выделения через влагалище газов, кала, гноя;

5.         гематурия.

Диагностика:

1.         осмотр в зеркалах;

2.         пальпация свищевого отверстия;

3.         зондирование;

4.         цистоскопия, уретроцистоскопия;

5.         вагинография, фистулография;

6.         клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;

7.         ректороманоскопия.

Лечение:

1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах

ü   отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);

ü   рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;

ü   прижигание нитратом серебра.

2) Оперативное лечение

ü   после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;

ü   выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;

ü   восстановление целости стенок (пластика).

Профилактика:

1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;

2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;

3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;

4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;

5) профилактика инфицирования ушитых ран;

6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.

5. Повреждения сочленений таза

1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0,5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.

2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).

Клиника:

1.         Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

2.         Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.

3.         Рентгенография костей таза.

Лечение:

1.         Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.

2.         Перекрестное бинтование в области таза.

3.         Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.

6. Выворот матки

Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа "по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Клиника:

1.         острая боль;

2.         шок;

3.         из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.

Лечение:

1.         обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;

2.         вправление матки под наркозом.

7. Этиология, классификация разрывов матки

Классификация:

I. С учетом этиологии и патогенеза:

1.         самопроизвольный

2.         механический,

3.         гистопатический,

4.         смешанный;

5.         насильственный

6.         травматический;

7.         смешанный;

II. По времени возникновения:

1.         во время беременности;

2.         в родах.

III. В зависимости от локализации:

1)         дно;

2)         тело;

3)         нижний сегмент;

4)         отрыв матки от сводов влагалища.

IV. По характеру повреждения:

1)         полный (нарушены все слои);

2)         неполный (слизистый и мышечный слой);

3)         разрыв по рубцу.

V. По клиническому течению:

1)         угрожающий разрыв;

2)         начавшийся;

3)         совершившийся.

Теории разрыва матки:

1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;

2) дистрофическая – патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.

Насильственные травматические разрывы:

1.         поворот плода на ножку;

2.         экстракция плода;

3.         плодоразрушающие операции;

4.         классический поворот плода;

5.         неправильное, грубое ведение родов.

Этиологические факторы механических разрывов:

1.         клинически узкий таз;

2.         неправильные предлежания и вставления;

3.         поперечные, косые положения плода;

4.         переношенная беременность;

5.         крупный плод, гидроцефалия.

8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва

матки

          I.    Угрожающий разрыв

Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке

1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;

2) сильная родовая деятельность;

3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;

4) напряжение и болезненность круглых связок;

5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;

6) затруднение мочеиспускания;

7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;

8) боли в области рубца матки, его истончение;

9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.

        II.    Начавшийся разрыв

Присоединяются:

1) кровянистые выделения из половых путей;

2) кровь в моче;

3) гипоксия плода;

4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;

5) выраженное беспокойство роженицы.

       III.    Совершившийся разрыв

1) сильная (кинжальная боль);

2) прекращение родовой деятельности;

3) клиника острой кровопотери и шока;

4) апатия роженицы;

5) гибель плода;

6) кровотечение из наружных половых путей;

7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;

8) четкие контуры матки отсутствуют;

9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.

9. Тактика ведения:

При I стадии – фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности;

ü   женщина нетранспортабельна!

ü   кесарево сечение;

ü   плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);

ü   противошоковые мероприятия до, во время и после операции.

При II–III ст. разрыва – немедленная лапаротомия;

ü   ушивание разрыва;

ü   экстирпация матки.

10. Профилактика родового травматизма:

1.         формирование групп риска;

2.         выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);

3.         учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;

4.         плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;

5.         бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;

6.         профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1.   Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.

2.   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

3.   Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

ТЕМА №15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В акушерской практике нередко возникают ситуации, когда самостоятельное рождение плода невозможно или необходимо быстро завершить роды. В этих случаях используются различные родоразрешающие операции. Нередко применение той или иной операции носит неотложный характер и является единственным путем, спасающим жизнь женщины. Среди родоразрешающих операций абдоминальное кесарево сечение занимает одно из ведущих мест. В последние годы отмечается тенденция к увеличению этого метода родоразрешения, оптимальным уровнем которого считается примерно 10–15 % от общего количества родов. Кесарево сечение в современном акушерстве может существенно снизить показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, если будет производиться планово и своевременно, тактически квалифицированно, с правильным выбором метода, должной профилактикой возможных осложнений и соблюдением правил, условий, показаний и противопоказаний к нему.

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, способы ушивания матки, предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие, осложнения, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

Студент должен уметь: определить абсолютные и относительные показания, противопоказания и условия к операции кесарево сечение, выбрать методику кесарева сечения, провести предоперационную подготовку к плановой и экстренной операциям, вести послеоперационный период, определить показания, условия для плодоразрушающих операций.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. История возникновения операции кесарево сечение.

2. Показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение.

3. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение.

4. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте.

5. Способы ушивания матки.

6. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие.

7. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода.

8. Беременность и роды после кесарева сечения. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.

9. Виды плодоразрушающих операций. Обезболивание.

10. Краниотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

11. Эмбриотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

12. Декапитация: показания, условия, этапы операции, осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Смотри лекцию № 13.

2. Показания абсолютные и относительные

Абсолютные показания – клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:

1.         преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;

2.         полное предлежание плаценты;

3.         неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;

4.         анатомически узкий таз III–IV ст.;

5.         клинически узкий таз;

6.         угрожающий и начавшийся разрыв матки;

7.         препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;

8.         неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;

9.         предлежание и выпадение петель пуповины;

10.      свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);

11.      злокачественные опухоли различной локализации;

12.      рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;

13.      аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;

14.      тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;

15.      выраженный варикоз вульвы, влагалища;

16.      тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;

17.      неправильные вставления и предлежания плода;

18.      острая гипоксия плода в родах.

Относительные показания – роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:

1.         анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;

2.         множественная миома;

3.         лицевое предлежание;

4.         хроническая гипоксия плода;

5.         тазовое предлежание при массе > 3500 г;

6.         возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);

7.         сахарный диабет и крупный плод;

8.         перенашивание;

9.         пороки развития матки и влагалища;

10.      прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;

11.      длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;

12.      поперечное положение плода;

13.      многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;

14.      аномалии родовой деятельности;

15.      рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Условия:

1.         отсутствие инфекции;

2.         живой и жизнеспособный плод;

3.         согласие женщины на операцию;

4.         опорожненный мочевой пузырь;

5.         высококвалифицированный хирург.

Противопоказания:

1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);

2) потенциальная или клинически выраженная инфекция – инфицирование мочевых путей:

ü   безводный период более 12 часов;

ü   затяжные роды;

ü   хориоамнионит в родах;

ü   острое и хроническое инфекционное заболевание;

ü   большое количество влагалищных исследований;

3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;

4) отсутствие хирургических условий.

Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.

3. Виды операций

1. Абдоминальное: – корпоральное

ü   в нижнем сегменте матки

ü   в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

2. Влагалищное

Различают также:

ü   экстраперитонеальное

ü   интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).

С временным отграничением брюшной полости – это кесарево сечение в нижнем сегменте;

- особенности:

* пузырно-маточная складка рассекается на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5–6 см.;

* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;

* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;

* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.

Показания – при высоком риске инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

- показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;

- противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;

- технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное кесарево сечение – продольный разрез по передней стенке матки.

Показания:

1.         невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;

2.         несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;

3.         необходимость удаления матки;

4.         сросшаяся двойня;

5.         неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);

6.         на умирающей женщине при живом плоде.

4. Наиболее рациональный метод – кесарево сечение в нижнем

сегменте матки

1) разрез передней брюшной стенки

- поперечный надлобковый по Пфанненштилю

- по Джож-Кокену

- продольный нижнесрединный;

2) послойное вскрытие передней брюшной стенки и мобилизация мочевого пузыря;

3) разрез стенки матки

- по Керру-Гусакову

- модификация Дерфлера;

4) рождение ребенка;

5) ручная ревизия полости матки. Кюретаж полости матки. В мышцу – утеротоник, обработка полости матки тампоном со спиртом;

6) расширение цервикального канала;

7) ушивание раны на матке

ü   чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;

ü   перитонизация за счет пузырно-маточной складки;

8) ревизия брюшной полости;

9) послойное ушивание передней брюшной стенки

на кожу – "косметический" шов (внутрикожный непрерывный) – отдельные узловые;

10) туалет влагалища;

11) выведение мочи катетером.

6. Подготовка к операции

1) полное клиническое обследование;

2) консультация анестезиолога и терапевта;

3) лечение выявленной патологии;

4) коррекция нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и т. д.;

5) накануне операции – легкий обед, легкий ужин;

6) вечером и утром за 2 часа до операции – очистительная клизма;

7) на ночь – снотворное;

8) непосредственно перед операцией

ü обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,

ü выведение мочи катетером;

9) туалетная гигиеническая подготовка, санация влагалища.

7. Послеоперационный период

1.         холод и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом) на часа сразу после операции;

2.         в/венное капельное введение окситоцина – затем внутримышечно;

3.         в первые 2^е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;

4.         при опасности инфекции – антибиотики;

5.         первые 4 сут. – обезболивание;

6.         гемотрансфузия по показаниям;

7.         ежедневный туалет послеоперационного шва;

8.         с целью стимуляции кишечника не позднее 1^х суток – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин);

9.         дыхательная гимнастика, ЛФК;

10.      вставать разрешается к концу 1^х суток, ходить – на 2^е сутки при отсутствии противопоказаний;

11.      контрольное УЗИ.

Осложнения:

1.         кровотечение из поврежденных сосудов;

2.         ранение смежных органов;

3.         ранение предлежащей части плода;

4.         затруднение при выведении головки;

5.         гнойно-септические осложнения раны;

6.         гипотонические кровотечения;

7.         эндометрит, перитонит, сепсис;

8.         тромбоэмболические осложнения;

9.         ДВС-синдром.

Профилактика:

1) до операции

ü   тщательная гигиеническая подготовка;

ü   тщательное обследование и лечение выявленной патологии;

ü   санация очагов инфекции;

ü   правильная тактика родоразрешения;

2) во время операции

ü   тщательное соблюдение техники операции;

ü   знание топографоанатомических особенностей;

3) после операции

ü   правильное ведение послеродового периода.