Показания, условия и противопоказания к наложению

9. Показания, условия и противопоказания к наложению

акушерских щипцов

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является: возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением.

Показания со стороны роженицы следующие:

1) слабость родовой деятельности при стоянии головки в одной плоскости таза свыше 2 ч., при отсутствии эффекта от применяемых медикаментозных средств;

2) токсикозы второй половины беременности (тяжелая форма нефропатии, преэклампсии, эклампсии) с целью исключения потужной деятельности, напряжения роженицы;

3) кровотечение из матки при предлежании плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенного детского места;

4) инфекционные заболевания с повышенной температурой тела (пневмония, тиф и др.);

5) тяжелые соматические заболевания роженицы, требующие выключения потужной деятельности, например заболевания сердечно-сосудистой системы без стойкой компенсации (эндокардит, пороки сердечных клапанов, выраженная гипертония), миопия высокой степени и др.;

6) тяжелые формы нервно-психических расстройств;

7) интоксикация или отравление и т.д.

Показанием со стороны плода является угрожающая или начинающаяся гипоксия плода. Нередко показания возникают одновременно со стороны матери и плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1) полное раскрытие маточного зева;

2) вскрытый плодный пузырь (во избежание насильственной отслойки плаценты);

3) головное предлежание и нахождение головки плода в полости малого таза или в выходе из него;

4) соответствие размеров головки плода тазу роженицы;

5) средние размеры головки плода;

6) живой плод.

В зависимости от условий и возможностей обезболивание можно осуществлять тремя путями: масочный наркоз закисно-кислородный, внутривенный наркоз – сомбревин, тиопентал и др., пудендальная анестезия 0,25 % раствором новокаина.

10. Техника наложения выходных акушерских щипцов

Общие принципы наложения акушерских щипцов.

Подготовка к операции заключается в обработке операционного поля, выведении мочи катетером, контрольном влагалищном исследовании, производстве анестезии.

Сама операция состоит из следующих моментов:

1) введение ложек щипцов (после влагалищного исследования);

2) замыкание замка щипцов;

3) пробная тракция;

4) собственно тракции по извлечению;

5) снятие щипцов.

Последовательность действий по наложению щипцов, выполнению тракций и ориентации их на головке плода определяется тремя тройными правилами.

I. ПЕРВОЕ тройное правило: о направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза. Следует отметить, что понятия "кзади", "вниз", "кпереди" относят к вертикальному положению женщины.

1) в плоскости входа – косо вниз, т.е. к носкам сидящего акушера,

2) в полости таза – строго горизонтально, т. е. на колени сидящего врача;

3) в плоскости выхода – снизу, т.е. на лицо сидящего врача.

II. ВТОРОЕ тройное правило: о последовательности введения ложек щипцов.

1) левая ложка вводится рукой в левую половину таза роженицы ("три слева");

2) правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза роженицы ("три справа").

III. ТРЕТЬЕ тройное правило: определяет ориентацию ложек на головке плода при наложенных щипцах

1) верхушки щипцов должны быть обращены в сторону проводной точки,

2) щипцы должны захватывать теменные бугры головки плода,

3) проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

а) Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания см. стр. 453 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.

б) Техника наложения выходных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания см. стр. 454 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.

11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения

Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки кроме тракций они производят и атипичную функцию – вращение головки.

а) Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания см. стр. 456–457 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.

б) Техника наложения полостных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания см. стр. 458 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.

12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции

наложения акушерских щипцов для матери, плода

Затруднения в наложении щипцов и извлечении ими плода:

1) Затруднение введения ложек ввиду узости introitus vaginae. Необходимо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.

2) Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь, произвести влагалищное исследование для уточнения правильного места введения инструмента.

3) Невозможность замкнуть щипцы, т. к. они наложены не в одной плоскости. Для исправления можно под контролем руки изменить положение блуждающей ложки. Если прием не удался, то щипцы надо извлечь и повторно наложить.

4) Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек не захватив теменные бугры. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.

5) Невозможно извлечь головку ввиду значительно сужения выхода из таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и перейти к плодоразрушающей операции. При незначительных сужениях таза дабы обойти узкую лонную дугу направление тракций – по возможности книзу.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

А. Для матери:

1) повреждение мягких родовых путей

2) разрыв лонного сочленения

3) повреждение n. perinei с последующим параличом нижних конечностей

4) кровотечение (чаще результат травмы клитора и кавернозных тел)

Б. Для плода:

1) повреждение мягких частей головки (гематомы, парез лицевого нерва, повреждение глаза)

2) повреждение костей (вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа)

3) сдавление мозга

4) кровоизлияния в полость черепа (связаны с переломами, а также разрывам венозных пазух)

Как правило, указанные серьезные осложнения для матери и новорожденного возникают при несоблюдении условий и техники выполнения операции.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1.   Аномалии родовой деятельности. Методические рекомендации. М., 1990.

2.   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

3.   И.В. Дуда. Нарушения сократительной деятельности матки. М., 1989.

4.   Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

5.   Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.   Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. – 255 с.

2.   Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

3.   Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. /Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

4.   Сидорова И.С., Оноприенко Н.В. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Среди различных видов акушерской патологии во время беременности, маточные кровотечения занимают одно из ведущих мест, во многом определяя структуру материнской смертности.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились, число акушерских кровотечений в последовом периоде уменьшилось, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием. Частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 % до 0,9 % и не имеет тенденции к снижению, что объясняется возрастанием числа абортов и внутриматочных вмешательств. Особую опасность возникновения массивных акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хотя ее частота не превышает 0,4–1,4 % по отношению ко всем беременным, однако в 30 % случаев она является причиной кровотечений, приводящих к летальному исходу.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Совершенствование знаний, овладение методами диагностики, профилактики и лечения, оказание неотложной помощи при кровотечении в I и II половине беременности.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, принципы диагностики и неотложной помощи при кровотечениях в I половине беременности, профилактику, группы риска; этиопатогенез, особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, принципы оказания неотложной помощи, тактику ведения беременности, показания к оперативному родоразрешению при кровотечениях во II половине беременности, профилактику группы риска.

Студент должен уметь: установить причину кровотечения в I половине беременности; дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; оказать неотложную помощь; выработать тактику лечения и дальнейшего ведения беременности; провести дифференциальный диагноз кровотечений во II половине беременности; дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией, правильно выбрать врачебную тактику по оказанию неотложной помощи, лечению и ведению; вид родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Группа риска беременных по кровотечению.

2. Причины кровотечения во время беременности.

3. Предлежания плаценты, определение понятия, частота, классификация.

4. Этиология и патогенез предлежания плаценты.

5. Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты.

6. Диагностика предлежаний плаценты.

7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты.

8. Шеечная беременность. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

9. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Патогенез.

10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.

12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

13. Профилактика кровотечения во время беременности.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Группа риска беременных по кровотечению

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:

ü   с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.

ü   в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.

ü   во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, поздний гестоз, анемия, перенашивание беременности.

Должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.

2. Причины кровотечения во время беременности

I. Кровотечения в первой половине беременности:

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: "ложные менструации", псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

3. Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

Классификация:

1) центральное предлежание внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

2) боковое предлежание предлежат 12 дольки плаценты в пределах зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;

3) краевое нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плод. оболочки;

4) низкое прикрепление плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.

Различают также полное (центральное) неполное предлежание (боковое, краевое).