Разлитой послеродовой перитонит

9. Разлитой послеродовой перитонит

Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости.

Инфекция распространяется либо лимфатическим путем (как правило, из матки), либо вследствие непосредственного инфицированию брюшины (несостоятельность швов матки после кесарева сечения, перфорации гнойных образований и т. п.). При несостоятельности швов или разрыве гнойника перитонит возникает уже на 1–2^е сутки после родов, при лимфогенном распространении инфекции – несколько позже. Клиника послеродового разлитого перитонита характеризуется тяжелым состоянием больной. Отмечается резко выраженная тахикардия, может быть аритмия пульса. Дыхание частое, поверхностное, температура тела повышается до 39–40 С°, отмечается выраженный эксикоз, тошнота, может быть рвота, вздутие живота вследствие задержки газов и отсутствия дефекации. В особо тяжелых случаях ряд описанных симптомов (повышение температуры, раздражение брюшины) может отсутствовать.

Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлагательном удалении очага инфекции (как правило, матки с придатками). Применяются меры для эвакуации содержимого брюшной полости, обеспечивается дренирование ее с промыванием дезинфицирующими растворами, введение антибиотиков. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных органов: восстановление водно-солевого баланса, применение сердечных средств, проведение дезинтоксикационной, витамино- и симптоматической терапии.

10. Перитонит после кесарева сечения

1. Ранний перитонит возникает в результате инфицирования брюшины во время операции, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита, при длительном безводном промежутке.

Клинические признаки перитонита появляются на 1^е–2^е сутки после операции. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Наблюдается парез кишечника, более выражены симптомы интоксикации. ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

2. Перитонит, развивающийся вследствие длительного пареза кишечника у больной с послеоперационным эндометритом.

Инфицирование брюшины происходит вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном парезе его и динамической непроходимости.

Общее состояние относительно удовлетворительное: температура тела 37,4–37,6 С⁰, тахикардия 90–100 уд./мин, рано появляются признаки пареза кишечника. Боли в животе не выражены, периодически возникают тошнота и рвота. Живот может оставаться мягким, признаков раздражения брюшины нет. Течение волнообразное (со "светлыми" промежутками), процесс прогрессирует и несмотря на проводимую консервативную терапию с 4^го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. ОАК: нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

3. Перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов на матке.

Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже – с техническими погрешностями в процессе операции.

В клинической картине преобладает местная симптоматика: боли в нижних отделах живота, которые более выражены при пальпации, уменьшение выделений из матки, определяются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости.

Четко выражены общие симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипное.

При пальпации шва выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве – отечность тканей с инфильтрацией, наличие экссудата.

При инфицировании швов заболевание развивается на 4–9^е сутки; во втором случае – в первые сутки после операции.

Лечение:

1. Оперативное независимо от стадии заболевания.

2. Восстановление функции кишечника.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия

4. Антибактериальная терапия: одновременно 2–3 препарата; смена антибиотиков проводится через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Лечение гепаторенального синдрома: гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, перитонеальный диализ.

6. Сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин, изоланид, курантил).

7. Иммунотерапия (стафилококковая плазма, гамма-глобулин и полиглобулин) и т. д.

11. Септический шок

Септический шок – это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов, продуктов распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика. Септический шок представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна его ранняя диагностика. Фактор времени играет решающую роль, т. к. необратимые изменения в организме наступают рано: в пределах 6–12 часов.

Диагноз ставится на основании следующих клинических проявлений:

1) наличие септического очага в организме;

2) высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела;

3) падение АД, не соответствующее геморрагии;

4) тахикардия, тахипное;

5) расстройство сознания;

6) боли в животе, грудной клетке, пояснице, конечностях, головная боль;

7) снижение диуреза, вплоть до анурии;

8) петехиальная сыпь, некроз участков кожи;

9) несоответствие незначительных местных изменений в очаге инфекции тяжести общего состояния больной;

10) диагностика ДВС-синдрома (своевременная оценка системы гемостаза).

Лечение:

I. Купирование микроциркуляторных изменений и восстановление эффективного ОЦК и адекватной перфузии в жизненноважных органах.

II. Интенсивную терапию заболевания, на фоне которого развился септический шок (борьба с инфекцией и ликвидация ее очагов).

III. Коррекция метаболических нарушений.

IV. Симптоматическая терапия.

12. Основные принципы профилактики послеродовых

инфекционных заболеваний

Основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний включают в себя строгое соблюдение правил асептики и антисептики как персоналом родильного дома, так и самой беременной, роженицей, родильницей.

Очень важно строго соблюдать принцип цикличности при заполнении палат послеродового отделения. При малейшем подозрении на развитие инфекционного заболевания родильница должна быть переведена в обсервационное отделение или в специализированный родильный дом. Врачи женской консультации и родильного дома должны постоянно вести санитарно-просветительную работу, объясняя женщинам важное значение строгого соблюдения правил личной гигиены после родов и в период грудного вскармливания.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1.   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

2.   Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

3.   Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

4.   Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.   Кулаков В.И. и др. Послеродовые инфекционные заболевания. М., Медицина, 1984.

2.   Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

3.   Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина,1988.

4.   Степанковская Г.К, Сольский С.Я. Послеродовая инфекция. Киев: Здоров'я, 1989. – 136 с.

ТЕМА № 18: УГРОЖАЕМЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: угрожаемые состояния плода, обусловленные экстрагенитальными заболеваниями матери, осложненными течением беременности и родов и многими другими причинами. Решающая роль в патогенезе кислородного голодания плода принадлежит нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и недостаточности функции (дисфункции) плаценты. Хроническая гипоксия плода, как правило, сопровождается и отставанием в развитии (гипотрофия). Гипоксия и гипотрофия являются, универсальной реакцией плода на самые разнообразные патологические воздействия. В связи с этим важнейшие современные методы диагностики угрожаемых состояний плода основываются, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода основывается, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода и состояние его обмена. Профилактическое течение этих состояний плода является важнейшим звеном мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Наследственные болезни занимают большое место в структуре патологии детского возраста. Медико-генетическое консультирование занимает центральное место в системе профилактики наследственных болезней, поскольку наряду с самостоятельным видом медико-социальной помощи населению, является составной частью программ по пренатальной диагностике массовому "просеиванию" новорожденных на наследственные дефекты обмена, диспансеризации.

Пренатальная диагностика представляет собой комплексные исследования, основанные на использовании инструментальных и лабораторных методов, включая УЗИ сканирование плода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона, амниоцентез.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, лечению и профилактике угрожаемых состояний плода; пренатальной диагностике и медико-генетическому консультированию.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: современные методы диагностики гипоксии и гипотрофии плода, особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода, группы и факторы риска перинатальной патологии; методы пренатальной диагностики, показания к направлению на консультацию к врачу-генетику, современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

Студент должен уметь: диагностировать гипоксию и гипотрофию плода, составить план ведения беременности и родов, беременных с данной патологией, выделить группу риска беременных по угрожаемым состояниям плода и составить план профилактических мероприятий; дать медико-генетическое заключение и определить необходимые методы пренатальной диагностики; интерпретировать заключение УЗИ и биохимический анализ крови на альфафетопротеины.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.   Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.

2.   Угрожаемые состояния плода. Лечение.

3.   Оценка степени зрелости легких плода.

4.   Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода.

5.   Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.

6.   Методы пренатальной диагностики.

7.   Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции.

8.   Перспективные направления пренатальной диагностики.

9.   Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.

10.      Современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы

риска перинатальной патологии

Перинатальный период начинается с 22 недель (154 дня) беременности (времени, которому соответствует масса плода 500 г.) включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного (или 168 часов после рождения). Результаты, полученные при изучении исхода беременности и родов, показывают, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных (так называемая группа высокого риска). Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их новорожденным детям.

Пренатальные факторы риска включают 5 подгрупп:

Ø   социально-биологические факторы

Ø   данные акушерско-гинекологического анамнеза

Ø   наличие экстрагенитальной патологии

Ø   осложнения настоящей беременности

Ø   оценка состояния плода

Интранатальные факторы разделены на три подгруппы:

Ø   факторы риска со стороны матери

Ø   плаценты

Ø   плода

Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую.

Современные методы оценки состояния плода: УЗИ, электрофонокардиография плода, анте- и итранатальная кардиотокография плода, допплерометрическое исследование кровотока, исследование уровня гормонов в сыворотке крови беременной.