Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни

7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни

и смерти плода

Диагностика поздних сроков беременности (с 18–20 недель) базируется на выявлении достоверных признаков – пальпации частей плода, определении движений плода, выслушивании его сердцебиения.

8, 10, 11. Обследование беременных женщин

Обследование беременных женщин проводится в женской консультации врачом акушером-гинекологом и при необходимости другими специалистами, в соответствии с Приказом МЗ СССР № 430 от 22.04.81 г. "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации".

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель). Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Раннее взятие на учет позволяет наиболее точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос о рациональном трудоустройстве беременной, произвести своевременное оздоровление беременной.

Обследование беременной женщины включает данные общего и специального анамнеза, объективного обследования – общего и акушерского, лабораторного исследования, УЗИ, функциональных исследований состояния плода (КТГ, ЭКГ, ФКГ).

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо: произвести общий осмотр женщины, измерить рост, вес, окружность живота и размеры таза, произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление на обеих руках. Для определения состояния легких, сердца, печени, почек, др. органов обязателен осмотр терапевта; для выявления очагов хронической инфекции – осмотр стоматолога, ЛОР, других специалистов по показаниям. При взятии женщины на учет по беременности производится клинический анализ крови, клинический анализ мочи, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, группа крови и резус-фактор (при резус-отрицательной принадлежности – обследование мужа на групповую и резус-принадлежность), анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, остальные исследования – по показаниям. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" (форма 111/У) при каждом посещении и скрепляться подписью врача. Особое внимание должно быть уделено беременным групп повышенного риска (осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания и др.). После клинического и лабораторного обследования до 12 недель беременности определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В "Индивидуальной карте беременной и родильницы" составляется индивидуальный план по ведению беременной с использованием современных методов обследования, состояния матери и плода. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации отдает на руки каждой беременной в сроке беременности 27–30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" (форма 113/У).

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7–10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первой половине беременности 1 раз в месяц, после 20 недель – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, положение плода, сердцебиение плода) необходимо измерить вес и артериальное давление, выявить наличие скрытых и явных отеков, произвести клинический анализ мочи. За время беременности женщина должна быть осмотрена терапевтом 2–3 раза, другими специалистами – по показаниям; клинический анализ крови, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища должны быть произведены 2–3 раза, по показаниям чаще.

9. Изменения в организме женщин во время беременности

Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов.

Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме женщины при беременности возникают многочисленные и сложные изменения. Эти изменения физиологические; они способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Нервная система:

Все движения плода воспринимаются рецепторами и поступают в ЦНС, которая соответствующим образом реагирует.

В первые 12 недель беременности и за 14 дней до родов идет снижение активности коры, – соответственно происходит активация подкорковых отделов мозга; спинного мозга. Понижение возбудимости коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов.

В течение всей беременности (за исключением конца беременности) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность ("покой") матки и способствует правильному течению беременности.

Происходят изменения в тонусе вегетативной нервной системы – токсикозы I половины беременности. Если женщина активно занимается физическими упражнениями – увеличивается количество баро- и хеморецепторов, что способствует правильному течению родов, своевременному их развитию.

Эндокринная система:

а) Прогестерон: до 12–16 недель продуцируется желтым телом яичника, потом происходит его регрессия; с 16 недель вырабатывается плацентой.

Во время беременности идет постепенное повышение уровня прогестерона (примерно в 10 раз), за неделю до родов – некоторое снижение.

Прогестерон вызывает релаксацию матки, расширение век, расслабление связок, замедление передачи нервных импульсов, стимулирует развитие матки и молочных желез.

Снижение прогестерона способствует повышению тонуса матки и развитию родовой деятельности.

Прогестероновый блок – место прикрепления плаценты в матке не сокращается.

Прогестерон в II половине беременности – 2 мг % (в моче): снижение < 2 мг % – свидетельствует о гибели беременности.

б) Эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол) – вырабатываются в плаценте; в надпочечниках плода и матери.

Эстрогены вызывают гиперплазию, гипертрофию матки. Если происходит снижение экскреции эстриола (10–3 мг/сут), – возникает маточно-плацентарная недостаточность, страдание плода; снижение < 3 мг/сут приводит к гибели плода. Норма – 10 мг/ сут. При низком содержании эстриола могут быть пороки развития у плода: гипоплазия надпочечников; анэнцефалия.

В конце беременности усиливается образование эстрона, эстрадиола, которые повышают возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и др. веществам, вызывающим сокращение ее мускулатуры.

в) Хорионический гонадотропин поддерживает функцию желтого тела; повышается до 12–16 недель беременности, затем держится на постоянном уровне; max. = 300 тыс. ЕД. Биологическая роль сходна с лютеинизирующим гормоном: способен вызывать овуляцию, способствует развитию плодного яйца; снижает возбудимость матки.

г) Плацентарный лактоген – вырабатывается плацентой. По нем судят о состоянии плаценты, о состоянии плода.

Щитовидная железа: в I половине беременности повышается функция на 35–40 %;во II половине беременности – несколько снижается.

Сердечно-сосудистая система, кровь:

1. Увеличение объема циркулируемой крови на 25–50 %, преимущественно за счет плазмы; за счет эритроцитов 10–15 %; поэтому снижение Ht. = 0,32–0,34 (физиологически нормальная беременность).

Происходит физиологическое снижение Hb до 100 г/л (физиол. анемия беременных).

Hb 100–90 г/л – I степень анемии

Hb 90–80 г/л – II степень

Hb 80 г/л и ниже – III степень.

В родах женщина может терять до 30 % ОЦК, эта кровопотеря не вызывает геморрагического шока. Кровопотеря до 400 мл. – физиологическая (принята в РБ).

2. АД снижается на 5–10 мм рт. ст. в III триместре, к родам возвращается к исходным значениям.

Патология:

 - повышение АД в ранние сроки;

 - в поздние сроки выше АД, чем до беременности.

Ср. АД = (САД + 2 ДАД) / 2;

Ср. АД = 95–105 мм рт. ст.

3. ЧСС повышается в III триместре на 15–20 уд/мин (80–90 уд/мин).

4. Минутный объем повышается на 30–40 %; может быть физиологическая гипертрофия левого желудочка.

5. Снижено общее количество белка – 60 г/л; изменение белковой фракции альб./глоб. = 1 (в норме – 1,5).

Повышается фибриноген 600–900 мг % (в норме 300 мг %) – идет подготовка к кровопотере в родах.

6. СОЭ = 30–40 мм/час в I половине, беременности;40–50 мм/час во II половине беременности.

Органы дыхания:

Дыхание – грудной тип. Потребность в кислороде к концу беременности увеличивается на 30–40 %; в родах на 200 %.

Источник кислорода – учащенное дыхание; изменяется тембр голоса.

Мочевыделительная система:

Кровоток в почках снижается на 10 %, емкость мочевыделительных путей увеличивается; могут быть застойные явления; снижен тонус гладкой мускулатуры; не опорожняется полностью мочевой пузырь.

Возникает предрасположенность к пиелоциститам, пиелонефритам.

Кожа:

Пигментация кожных покровов, рубцы беременных, гипертрихоз – связан с надпочечниками.

Вес тела:

Увеличивается на 10–12 кг. во время беременности – за счет плода, плаценты, околоплодных вод; на 2 кг за счет матки и молочных желез; на 3–5 кг увеличивается общий вес женщины. Еженедельно в норме прибавка массы 250–400 гр.

Если имеется большая прибавка весе, – может свидетельствовать о наличии скрытых отеков.

Перед родами масса тела снижается на 1–2 кг, – один из признаков наступления родов.

Молочные железы:

Увеличение происходит за счет железистой ткани.

Выделяется молозиво – признак беременности. Увеличивается число рецепторов вокруг соска, увеличивается возбудимость околососковой зоны.

Матка:

До 20 недель толщина стенки матки = 3–4 см. за счет гиперплазии и гипертрофии, затем идет не рост, а растяжение, поэтому стенка матки становится тоньше.

Объем полости матки (в норме 2–6 ml.) повышается в 500 раз, образуется маточный круг кровообращения, где депонируется около 1 л. крови.

К концу беременности повышается синтез сократительных белков на 40–45 %. Содержание гликогена в матке повышается в 4–5 раз, в 4 раза возрастают окислительные процессы; увеличивается количество рецепторов.

Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характер. В подготовке к беременности и в обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1.   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2.   Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997.

3.   Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

4.   Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.   Обзорная информация. Медицина и здравоохранение, серия педиатрия.

2.   Современные методы антенатальной диагностики состояния плода. Выпуск № 2, Москва, 1984.

3.   Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г. И., 1988. стр. 115–127.

ТЕМА № 3: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды – это сложный многоступенчатый физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением (прохождением из матки через родовые пути женщины плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями – плацентой, оболочками, околоплодными водами). От правильности ведения родов во многом зависит их исход, как для матери, так и для плода.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть современными знаниями по клинике нормальных родов и методов их ведения, иметь представление о современных методах обезболивания родов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику нормальных родов, наружное и внутреннее акушерское исследования, динамику сократительной деятельности матки, оценку частоты сердцебиения плода, методы обезболивания.

Студент должен уметь: оценить сократительную деятельность матки и сердцебиение плода в родах, составить план ведения нормальных родов, вести роды в периоде раскрытия, изгнания.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.   Определение понятия «роды». Причины наступления родов, предвестники, прелиминарный период.

2.   Первый период родов, родовые изгоняющие силы, методы регистрации сокращения матки.

3.   Механизм периода раскрытия. Факторы, способствующие раскрытию шейки матки.

4.   Клиническое течение I периода.

5.   Ведение I периода родов, методика влагалищного исследования в родах.

6.   Обезболивание родов.

7.   Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания.

8.   Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

9.   Клиническое течение II периода родов. Отношение головки плода к различным плоскостям таза.

10.      Ведение II периода родов. Акушерское пособие.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Роды

Роды возникают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и др. системах организма беременной.

1.1. Большое значение имеют изменения нервной системы. Согласно теории о "доминанте беременности", под влиянием длительной афферентный импульсации (главным образом из матки) в ЦНС создается местный очаг повышенной возбудимости, который тормозит др. рефлексы. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и др. раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды.

1.2. В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и др. гормонов, оказывающих сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки.

Уменьшается количество гонадотропинов и прогестерона, потому повышается синтез эстрогенов, вызывающих сокращения мускулатуры матки. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения ацетилхолина, серотонина.

1.3. Многочисленными исследованиями доказано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Таким образом: нарушения в фетоплацентарной системе, а также нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе плода (при пороках и аномалиях его развития) приводят к изменению синтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма матери к родовой деятельности.