Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика

5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика

Многоплодная беременность – это беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два и большее число плодов.

Роды 2^мя плодами и большим числом плодов называются многоплодными.

Причины наступления многоплодной беременности полностью не ясны. Определенную роль играют:

1) наследственность (известны семьи, в которых многоплодная беременность наблюдается из поколения в поколение);

2) возраст (многоплодная беременность часто наблюдается у женщин более старшего возраста);

3) количество родов (чаще у многорожавших);

4) применение гормональных препаратов (женщины, которые применяли длительное время эстроген-гестагенные препараты; женщины, которые проходили лечение гонадотропинами и кломифеном при бесплодии – предрасположены к наступлению многоплодной беременности).

Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух и большего количества одновременно созревших яйцеклеток (полиовулия), а также при развитии двух и более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).

Близнецы, образовавшиеся из 2, 3 и т. д. яйцеклеток, называются двуяйцовыми (многояйцовыми), возникшие из одной – однояйцовые. Многояйцовые (разнояйцовые) близнецы могут быть одного или различных полов, однояйцовые близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови.

Двуяйцовые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацентации: 2 плаценты и 2 плодовместилища.

При однояйцовой двойне наиболее часто наблюдается: монохориальный биамниотический тип плацентации (1 плацента и 2 плодовместилища). Но может встречаться: биохориальный биамниотический или монохориальный моноамниотический типы плацентации.

Диагностика.

1) Анамнез (бесплодие, прием гормональных препаратов, у родственников – многоплодная беременность).

2) Клинические и лабораторные исследования: быстрое увеличение матки, не соответствующее срокам беременности (по месячным, по дате овуляции, по коитусу) – особенно в 14–17 недель, низкое расположение предлежащей части плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода, выслушивание 2^х сердцебиений плода.

3) УЗИ в динамике.

4) Исследование мочи на ХГЧ (хорионического гонадотропина) и плацентарного лактогена. При многоплодной беременности содержание этих гормонов в 2 раза выше, чем при беременности 1 плодом.

6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной

беременности

Течение многоплодной беременностью часто осложняется гестозом (26–48 %).

Течение родов при многоплодной беременности часто осложнено:

1.         Преждевременными родами (30–40 %).

2.         Дискоординацией и слабостью родовых сил (10–30 %).

3.         Преждевременным и ранним излитием околоплодных вод (15–30 %).

4.         Выпадением мелких частей плода и пуповины плода (4–8 %).

5.         Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого новорожденного (3–7 %).

6.         Иногда, после рождения одного ребенка, второй плод принимает поперечное положение в полости матки.

Указанные осложнения значительно повышают частоту оперативных вмешательств и пособий в родах.

Особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности определяют сроком беременности, состоянием плодов, характером родовой деятельности.

Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности (28–36 неделя), целом плодном пузыре, открытии акушерского зева не более 4 см., целесообразно пролонгировать беременность. Назначают: постельный режим, седативные средства, ß-миметические средства, сернокислый магний. При отсутствии эффекта от токолиза и при дородовом излитии околоплодных вод – роды ведут как преждевременные: применяют спазмолитики, анальгетики и наркотики в половинных дозах. Для ускорения созревания ткани легких плодов назначают: мукосольван и этимизол в/венно капельно на физиологическом растворе или глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон).

Проводят профилактику внутриутробной гипоксии плодов (аскорбиновая кислота 5 % – 5 мл., глюкоза 40 % – 20 мл., кокарбоксилаза 100 мг. в/венно фракционно).

В случае дородового излития вод и отсутствия готовности шейки матки к родам создают ускоренный глюкозо-гормонально-кальциево-витаминный фон, назначают 60 мл. касторового масла, через 2 часа ставят очистительную клизму. Через 3–4 часа после создания фона при отсутствии регулярной родовой деятельности – возможно родовозбуждение с помощью окситоцина или простагландина в половинных дозах (2,5 ЕД. ликситоцина или 2,5 мл. простагландинов на 500 мл. физ. раствора). Родостимуляцию проводят также, назначая половинные дозы окситоцина или простагландинов. В родах ведется мониторный контроль за характером родовой деятельности и сердцебиением плодов.

При многоплодной беременности роды предпочтительно вести через естественные родовые пути. Показания к кесареву сечению те же, что и при родах одним плодом.

Во II периоде родов для профилактики травмирования головки плода проводят пудендальную анестезию новокаином и рассечение промежности.

При быстрых родах применяют: роды на боку, закисно-кислородный наркоз, глубокое дыхание женщины во время потуги.

После рождения первого новорожденного тщательно перевязывают конец пуповины, как у плода, так и у матери. Это связано с тем, что до рождения второго плода не всегда можно точно определить тип плацентации, в случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть через неперевязанную пуповину первого плода. Кроме кровопотери вторым плодом через пуповину первого, возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов.

При хорошем состоянии роженицы, продольном положении II плода через 5–10 минут после рождения первого ребенка вскрывают плодный пузырь (второй) и под контролем руки выпускают воды. В дальнейшем роды ведут выжидательно, при необходимости применяют родостимуляцию окситоцином или простагландинами.

При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечении вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению: если головка находится в полости или в выходе малого таза – накладывают щипцы. Если тазовое предлежание II плода – плод извлекают за ножку или паховый сгиб. Если II плод расположен поперечно в полости матки - выполняют кесарево сечение. Третий период родов требует особого внимания. Внимательно следят за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят в/мышечно метилэргометрин или в/венно капельно окситоцин с целью профилактики обильного кровотечения. При возникновении кровотечения и отсутствии признаков отделения последа производят ручное отделение и выделение последа под наркозом. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Родившийся послед (первый и второй) внимательно осматривают, чтобы установить его целостность, наличие всех долек и оболочек, исключить наличие дополнительных долек. При осмотре плаценты окончательно диагностируют однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни. Внимательно осматривают родовые пути, ушивают разрывы, эпизираффия.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1.   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2.   Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

3.   Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

4.   Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

5.   Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.

6.   Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.   Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2.   Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н.Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

3.   Неонатология: Руководство для врачей, под ред. Гаврюшова В.В. и др., М., Медицина, 1985.

ТЕМА № 9: ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАЗНЫЕ СРОКИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., ассистент Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Абортом называется прерывание беременности в течение первых 22 недель. Аборт в течение первых 12 недель называется ранним. По характеру возникновения аборты делятся на самопроизвольные и искусственные. Неблагоприятные последствия аборта для организма женщин. Он способствует возникновению или обострению воспалительных процессов внутренних женских половых органов, нередко на почве плацентарных полипов, дисфункция яичников, является одной из причин невынашивания беременности, бесплодия. В настоящее время операция искусственного аборта весьма распространена и, по данным ВОЗ, не намечается тенденции к снижению числа таких абортов. Прерывать беременность по желанию женщины разрешено в сроки до 12 недель. Для того чтобы сделать это в более поздние сроки должны быть установлены медицинские показания. Перечень показаний к прерыванию беременности имеется в приказе МЗ РБ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть объемом знаний о причинах самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, клиники, диагностики, лечении и профилактики данной патологии.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику невынашивания, функциональные и инструментальные методы диагностики, лечение угрозы прерывания беременности, показания к прерыванию беременности. Студент должен уметь: поставить диагноз угрозы прерывания беременности с учетом клиники, инструментальных и функциональных методов диагностики, стадии процесса, выявить причины невынашивания, составить план лечения невынашивания с учетом стадии процесса, срока беременности, экстрагенитальной патологии и сопутствующих осложнений, обосновать показания к прерыванию беременности.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.

2. Прерывание беременности в ранние сроки (вакуум-регуляция менструального цикла, искусственный аборт):

а) показания медицинские и социальные;

б) условия и противопоказания;

в) обезболивание;

г) техника операции.

3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель беременности. Показания, условия. Техника выполнения. Возможные осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Самопроизвольный аборт

Аборт (выкидыш) – прерывание беременности в первые 22 недели.

Классификация:

I. Самопроизвольный :

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

II. Искусственный аборт.

Аборты классифицируют также по срокам: ранний аборт – прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) – прерывание беременности в первые 22 недели, произошедшее без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2^х раз, говорят о привычном выкидыше. Ведущий симптом – кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности, клинические признаки зависят от стадии аборта.

Принципы лечения:

ü   угрожающий и начавшийся аборт (при незначительном кровотечении)

ü   сохраняющая терапия в условиях стационара;

ü   аборт в ходу и неполный аборт – выскабливание полости матки.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание. Инфекция, как правило, развивается при внебольничном, чаще криминальном, прерывании беременности. Симптомы инфицированного аборта и сопутствующих осложнений: повышение температуры, учащение пульса, озноб, кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей, наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов, болезненность при двуручном исследовании матки и ее придатков, иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Принципы лечения:

ü   удаление остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией, адекватная антибактериальная терапия;

ü   инфузионная терапия;

ü   иммунокоррекция.

ü   тщательный контроль лабораторных анализов, температуры, АД, диуреза.

2. Прерывание беременности в ранние сроки

Медицинские показания к прерыванию беременности:

I. Инфекционные заболевания:

1.   все активные формы первичной туберкулезной инфекции;

2.   тяжелая форма вирусного гепатита;

3.   сифилис: ранний с симптомами, скрытый, нервной системы, другие формы сифилиса: поздний скрытый, резистентный к лечению;

4.   краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес. беременности.

Примечание: при других острых инфекционных заболеваниях, перенесенных в ранние сроки беременности, вопрос о ее прерывании решается комиссией в индивидуальном порядке.

II. Онкологические заболевания:

1.   наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;

2.   злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей.

III. Заболевания эндокринной системы:

1.   тиреотоксикоз с зобом или без него, тяжелая форма;

2.   некомпенсированный врожденный и приобретенный гипотиреоз;

3.   тяжелая форма сахарного диабета, сахарный диабет у обоих супругов, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, несахарный диабет, болезни надпочечников в активной фазе или с выраженными остаточными явлениями после специфического лечения.

IV. Болезни системы крови:

1.   амилоидоз;

2.   апластическая анемия, часто рецидивирующие или тяжело протекающие пурпура и другие геморрагические состояния.

V. Психические заболевания:

1.   психические расстройства, удостоверенные психоневрологическим учреждением, у матери или у отца будущего ребенка. Психозы: алкогольные, лекарственные, шизофренические, аффективные, параноидальные состояния, другие неорганические психозы; преходящие психотические состояния(хронические), возникающие в результате органических заболеваний;

2.   невротические расстройства личности, хронический алкоголизм, токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.

VI. Заболевания центральной нервной системы:

1.   воспалительные болезни ЦНС: менингит, энцефалит, миелит и энцефаломиелит, цистицеркоз;

2.   наследственные и дегенеративные болезни ЦНС;

3.   все формы рассеянного склероза и другие демиелинизирующие болезни;

4.   все формы эпилепсии;

5.   каталепсия и нарколепсия;

6.   все формы воспалительной и токсической невропатии;

7.   периодическая гиперсомия;

8.   мышечные дистрофии и другие виды миопатий.

VII. Заболевания органов зрения:

1.   отслойка и дефект сетчатки;

2.   хориоретинальные воспаления;

3.   тяжелые формы болезней радужной оболочки;

4.   глаукома в любой стадии;

5.   неврит зрительного нерва и др.

VIII. Заболевания ЛОР-органов:

1.   синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата;

2.   все формы отосклероза; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха; глухота, глухонемота.

IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

1.   ревматизм в активной фазе; ИБС; ГБ II ст. с частыми кризами, III ст., злокачественная;

2.   пороки сердца с недостаточностью кровообращения;

3.   нарушения сердечного ритма и др.

X. Болезни органов дыхания:

1.   стеноз гортани;

2.   тяжелая форма бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни;

3.   болезни легких и плевры с легочно-сердечной недостаточностью, амилоидозом внутренних органов; стеноз трахеи и бронхов.

XI. Болезни системы пищеварения:

1.   стеноз и сужение пищевода, неподдающееся бужированию;

2.   язва желудка и 12-п.к. с наличием стеноза и кровотечения; НЯК;

3.   хронические болезни печени и цирроз;

4.   болезни поджелудочной железы и др.

XII. Болезни мочевыделительной системы:

1.   гломерулонефрит; ОПН и ХПН;

2.   гидронефроз двусторонний, единственной почки, врожденный и т. д.

XIII. Гинекологические заболевания:

1.   пузырный занос, в т.ч. перенесенный ранее (не меньше 2 лет);

2.   чрезмерная рвота беременных;

3.   поздний токсикоз беременных, развившийся после 20 недель беременности и неподдающийся лечению в стационаре;

4.   врожденная аномалия матки; хорионэпителиома и т. д.

XIV. Прочие.

Социальные показания к прерыванию беременности:

1.   Смерть мужа во время беременности.

2.   Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

3.   Лишение прав материнства.

4.   Многодетность (число детей свыше 5).

5.   Развод во время беременности.

6.   Беременность после изнасилования.

7.   Инвалидность у ребенка.

При наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского характера, не предусмотренных настоящей инструкцией, вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке.

3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта

Осложнения, которые могут возникнуть в момент операции аборта или вскоре после нее:

Ближайшие осложнения:

1.         перфорация матки;

2.         кровотечение;

3.         оставление частей плодного яйца;

4.         острая гематометра.

Отдаленные осложнения:

1.         воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис;

2.         дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;

3.         бесплодие;

4.         внематочная беременность;

5.         истинно-цервикальная недостаточность;

6.         аномалии родовой деятельности при последующих родах;

7.         кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус-Rh (Д) человека.

Реабилитация больных после аборта.

Реабилитация – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании. Женщины, перенесшие искусственный аборт, должны находиться под диспансерным наблюдением в течении 2–3 месяцев после прерывания беременности, чтобы можно было своевременно выявить то или иное осложнение. При развитии воспалительных процессов после искусственного аборта необходимо как можно раньше провести адекватную терапию. При нарушении менструальной функции следует предпринять меры для ее восстановления с помощью соответствующих гормональных средств. При прерывании беременности поздних сроков следует учитывать, что с 10 недель беременности в крови плода начинают формироваться группы крови и резус-фактор, поэтому при прерывании беременности может произойти сенсибилизация организма женщины. Учитывая этот факт, при прерывании беременности у женщин с отрицательным резус-фактором рекомендуется ввести антирезусный &-глобулин. С целью профилактики осложнений после аборта проводится курс физиотерапии, витаминотерапии и лечебной физкультуры.