Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных

В основе развития гестоза выделяют следующие механизмы: недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте, возрастание количества биогенных аминов, циркулирующих в крови, развитие регионарного и генерализованного сосудистого спазма, гипертензия, накопление вазоактивных веществ (серотонин, катехоламины и т. д.) в плаценте и их переход в сосудистое русло матки, вторичное сужение просвета спиральных артериол, ишемия плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияние (первый порочный круг), нарушение внутрисосудистого звена микроциркуляции, резкое замедление кровотока, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови и системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома.

4. Ранние токсикозы беременных:

Классификация ранних токсикозов.

1) Рвота беременных:

а) легкая рвота

б) умеренная (средней степени тяжести)

в) чрезмерная (тяжелая степень тяжести).

2) Птиализм (слюнотечение).

К редким формам токсикозов относят: желтуху, дерматозы, острую желтую атрофию печени, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию беременных.

Эти токсикозы могут возникать как в первой, так и во второй половине беременности.

Диагностика:

1) Тщательный сбор анамнеза беременной.

2) Объективное обследование женщины:

- осмотр кожных покровов:

- взвешивание (прибавка или отсутствие прибавки массы беременной за определенный промежуток времени);

- жалобы беременной;

- запах ацетона изо рта.

3) Контроль за АД, пульсом.

4) Анализ крови общий, биохимический анализ.

5) Исследование мочи: общий анализ мочи, оценка суточного диуреза.

6) УЗИ матки (контроль за развитием плода).

Клиника рвоты беременных:

I легкая форма рвоты беременных: 2–3 раза в сутки, рвота чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Общее состояние беременной не страдает. Такая форма рвоты легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижению 8–12 недель беременности.

II умеренная форма рвоты беременных характеризуется учащением рвоты (до 10–12 раз в сутки) возникает независимо от приема пищи, сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза.

III чрезмерная рвота беременных: рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведет к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо рта запах ацетона. Тахикардия, артериальная гипотензия, t⁰ тела повышается, в моче – ацетон, суточный диурез снижен, в крови повышение уровня гемоглобина в связи с обезвоживанием.

Слюнотечение – может сопутствовать рвота или встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных.

Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 литра и более. Умеренное слюнотечение угнетает психику беременной, но на состоянии заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Возникают признаки обезвоживания.

Редкие формы ранних токсикозов:

1) Желтуха беременных сопровождается желтушным окрашиванием кожи, зудом кожи, поражением печени.

2) Острая желтая атрофия печени иногда сопровождает чрезмерную рвоту беременных: имеются жировое и белковое перерождение печени, уменьшаются размеры печени, зуд кожи, желтушное окрашивание кожи, появляются судороги и кома.

3) Дерматозы беременных – заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после родов. Характеризуются: зудом кожи, бессонницей, раздражительностью. Иногда может быть экзема кожи молочных желез или живота, бедер, рук; иногда проявления в виде скарлатиноподобных высыпаний на коже; иногда – в виде крапивницы.

Тетания беременных возникает при понижении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних ("нога балерины"), иногда мышц лица ("рыбий рот" или картина тризма), туловища, довольно редко – гортани и желудка.

Остеомаляция – декальцинация костей, нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Чаще всего проявляется поражением костей таза и позвоночника. Отмечается болезненность костей, может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.

Лечение:

1) При рвоте и слюнотечении беременных – психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно – глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % – 5,0.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным.

При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации).

2) Дерматозы беременных

- десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен)

- общеукрепляющие (витамины)

- физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний)

- обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний.

3) Тетания беременной

- витамин Д, УФО, прогестерон.

Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов:

ü   чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);

ü   желтуха беременных;

ü   острая атрофия печени;

ü   тетания беременных (при безуспешности лечения).

Профилактика ранних токсикозов:

1.         Борьба с абортами.

2.         Диспансерный учет и лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

3.         Создание эмоционального покоя во время беременности.

4.         Беседы о правильном режиме питания, отдыха, сна в первые месяцы беременности.

5. Токсикозы II половины беременности

Классификация.

Наиболее приемлемая классификация, используемая экспертами ВОЗ ЕРН (ОПГ) – гестоз, где Е – отеки; Р – протеинурия; Н – гипертензия.

Гипертензией считается подъем систолического артериального давления более 135 мм рт. ст. (или подъем его на 30 мм рт. ст. от исходного) и диастолического артериального давления выше 85 мм рт. ст. (или подъем его на 16 мм рт. ст. выше исходного).

По степени тяжести ЕРН – гестозы, подразделяются следующим образом:

1) гестоз I степени тяжести (водянка беременных, нефропатия I);

2) гестоз II степени тяжести (нефропатия II);

3) гестоз III степени тяжести (нефропатия III);

4) преэклампсия;

5) эклампсия.

Различают типичные (триада Цангемейстера) и атипичные формы гестоза, которые могут проявляться, как "моно" или полисимптомный процесс.

Выделяют "чистые" и "сочетанные" формы гестозов, развивающиеся на фоне экстрагенитальной патологии.

Диагностика.

I. Измерение АД и височного давления (ВД).

1.         АД измеряют на обеих руках.

2.         Увеличение АД на 10–15 % по сравнению с его исходной величиной указывает на начало гестоза.

3.         При оценке АД повышение диастолического давления рассматривается как более важный признак развития гестоза.

4.         Асимметрия АД, даже при его нормальном уровне, более 10 мм рт. ст. – ранний признак развивающегося гестоза.

5.         При измерении АД лежа на спине, лежа на боку и сидя в норме систолическое АД должно меняться не более чем на 10–15 мм рт. ст., а диастолическое АД остается на прежнем уровне или изменяется на 5–10 мм рт. ст.

6.         В положении на левом боку измеряется АД каждые 5 минут до получения стабильных показателей диастолического давления, затем женщина ложится на спину и АД измеряется сразу после поворота и через 5 минут. Увеличение диастолического давления в положении на спине на 20 мм рт. ст. и более свидетельствует о развитии гестоза.

7.         Расчет среднего динамического давления по формуле: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, где Ра – среднее динамическое давление; Рд – диастолическое давление; Рс – систолическое давление.

8.         В норме у здоровых людей Ра = 85–95 мм рт. ст. и считается одним из самых стабильных показателей АД, не повышающимся даже при физической нагрузке более чем на 3–5 мм рт. ст.

9.         Расчет среднего артериального давления (САД) по формуле: САД = (систолическое АД + 2 х диастолическое АД) / 3

Гипертензия определяется цифрой САД = 105 мм рт. ст. и выше, или повышение САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.

10.      Подъем диастолического давления после 16 недель беременности четко коррелирует с увеличением числа рождений детей с задержкой внутриутробного развития.

11.      При сравнении височного и плечевого давлений "височно-плечевой" коэффициент не должен превышать 0,5 при нормальном течении беременности.

II. Выявление склонности к отекам и "скрытых" отеков:

1.         Определение суточного диуреза 2 раза в месяц, начиная с 20 недель беременности при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл. и более свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. может сопровождаться наличием "скрытых" отеков.

2.         Для выявления "скрытых" отеков применяется специальное кольцо, размер которого подбирают индивидуально. Кольцо одевают беременной на палец при I посещении женской консультации и при появлении отеков подобранное кольцо будет одеваться с трудом или вообще одеть его невозможно.

3.         При нормальном течении беременности прибавка массы тела не должна превышать 300–400 г. в неделю. В III триместре еженедельная прибавка не должна превышать 22 г. на каждые 10 см. роста и 55 г. на каждые 10 кг. исходной массы беременной.

4.         Проба Мак-Клюра-Олуриджа: в предплечье или голень вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl и отмечают время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается визуально и пальпаторно. В норме это время 45–60 мин. При склонности к отекам или при "скрытых" отеках волдырь исчезает через 5–25 минут.

III. Особое значение для выявления гестоза имеет обнаружение белка в моче.

1.         При обнаружении белка в моче необходим повтор анализа, осуществив забор мочи катетером.

2.         Исследование содержания белка в однократной порции мочи может дать ошибочные результаты, поэтому определение белка в суточной моче является более объективным тестом диагностики.

3.         Даже при наличии следов белка в моче следует расценивать как признак возможного гестоза.

IV. Дополнительные методы исследования

1.         Функция почек:

а) проба Зимницкого

б) анализ мочи по Нечипоренко;

1.         Клиренс эндогенного креатинина:

С = (U x V) / Р, где С - клиренс эндогенного креатинина

 V - величина диуреза

 Р - концентрация креатинина в плазме.

2.         Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа и биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза проводятся одновременно в женской консультации 1 раз в месяц, а после 20 недель беременности – 1 раз в 2 недели.

3.         Определение гиперальдостеронемии (в/венно вводят 4 мл 7 % р-ра натрия гидрокарбоната и в норме через 15–20 минут реакция мочи становится более щелочной, что определяют с помощью индикаторной бумаги. На ранних стадиях гестоза – реакция мочи более кислая, т.к. повышена секреция альдостерона.

4.         Состояние системы гемостаза и биохимические показатели крови, свидетельствующие в пользу возможного развития гестоза – укорочение времени свертывания по Ли-Уайту менее 5 минут;

- появление фибриногена;

- количество тромбоцитов 180х10⁹ л и ниже;

- гематокрит 0,36–0,38 и более;

- снижение экскреции с мочой электролитов (особенно натрия);

- снижение концентрации общего белка до уровня менее 70 г/л,

альбуминов менее 50 %, альбумин-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже.

Нефропатия беременных.

Клиника:

Для нефропатии I степени тяжести характерно:

1.         АД систолическое 130–150 мм рт. ст. АД диастолическое 80–90 мм рт. ст. (с обязательным учетом исходного АД до беременности) САД = 105–110 мм рт. ст.

2.         АД пульсовое не менее 50 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 15 мм рт. ст.; диастолического не более 10 мм рт. ст.

3.         В моче белок до 1 г/л (разовая порция) и до 2 г/л (суточная порция). В моче отсутствуют цилиндры и почечный эпителий. Почасовой диурез свыше 50 мл в час.

4.         Отеки только на нижних конечностях.

5.         Количество тромбоцитов в крови не менее 180х10⁹/л.

6.         Гематокрит = 0,36–0,38.

7.         Тест на фибриноген – отрицательный.

8.         Креатинин в крови до 100 мкмоль/л.

Для нефропатии II степени тяжести характерно:

1.         АД систолическое 160–170 мм рт. ст. АД диастолическое 90-100 мм рт. ст. САД = 101–129 мм рт. ст.

2.         АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

3.         Протеинурия до 5 г/л (в разовой порции), до 3 г/сут. (суточная порция). В моче могут быть гиалиновые цилиндры, но отсутствует почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез не менее 40 мл/час.

4.         Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

5.         Количество тромбоцитов 150–190х10⁹/л.

6.         Гематокрит = 0,39–0,42.

7.         Тест на фибриноген – реакция слабоположительная.

8.         Креатинин в крови до 100–300 мкмоль/л.

Для нефропатии III степени тяжести характерно:

1.         АД систолическое выше 170 мм рт. ст. АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. САД > 30 мм рт. ст.

2.         АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

3.         Протеинурия выше 5 г/л (в разовой порции) и более 3 г/сут (суточная порция). В моче могут определяется почечный эпителий, зернистые цилиндры. Почасовой диурез менее 40 мл/час.

4.         Генерализованные отеки, характерно набухание слизистой носовых ходов, которое затрудняет дыхание без катаральных явлений.

5.         Количество тромбоцитов 120–150х10⁹/л.

6.         Гематокрит = 0,40–0,44.

7.         Тест на фибриноген – реакция положительная (++) или (+++).

8.         Креатинин в крови выше 300 мкмоль/л.

Для постановки диагноза той или иной степени тяжести гестоза достаточно совпадения 2 или более показателей в приведенных границах.

Клиника преэклампсии:

1.         головная боль (чаще в височной и затылочной обл.);

2.         ухудшение зрения (появление "пелены" и "мушек" перед глазами, расплывчатость предметов);

3.         3)боли в эпигастральной области, подложечной области, в правом подреберье или распространяющие на всю брюшную полость;

4.         тошнота, рвота;

5.         "судорожная готовность" мускулатуры тела, самопроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица;

6.         гиперемия, одутловатость лица;

7.         покашливание, осиплость голоса, сухой кашель;

8.         ощущение чувства "жара", "чувства тяжести", "переполнения" в голове;

9.         головокружение;

10.      затруднение носового дыхания, заложенность носа;

11.      кожный зуд, особенно на конечностях;

12.      сонливость.

Клиническая картина эклампсии.

Эклампсия – судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочагового кровоизлияния в его вещество. Как самостоятельная форма тяжелых гестозов выделен так называемый HELLP-синдром – это острый жировой, холестатический гепатоз беременных (Н – гемолиз, EL – повышение сывороточного уровня печеночных энзимов; LD – тромбоцитопения). Это особая форма тяжелых преэклампсии, которая клинически проявляется (кроме основных симптомов преэклампсии) желтухой, высоким уровнем трансаминаз, билирубинемией в сочетании с гемолизом и тромбоцитопенией. Эклампсия сопровождается судорожным синдромом, который проходит 4 периода:

I – предвестниковый (длительность 30 сек);

II – тонических судорог (длительность 25–30 сек.);

III – клонических судорог (до 2 мин.);

IV – разрешения.

Несколько приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, когда женщина не приходит в сознание, называется эклампсическим статусом.