Плотное прикрепление и приращение плаценты

2. Плотное прикрепление и приращение плаценты

Кровотечение в послеродовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:

1) плотное прикрепление плаценты;

2) приращение плаценты.

Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.

При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.

При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.

3. Гипо- и атонические маточные кровотечения

Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Этиология:

ü   неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

ü   дистрофические рубцы миометрия;

ü   истощение нервно-мышечного аппарата;

ü   нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

ü   задержка в матке последа и его частей.

Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Методы остановки гипотонического кровотечения:

1.         Катетеризация мочевого пузыря

2.         Наружный массаж матки

3.         Сокращающие вещества внутривенно

4.         Лед на низ живота

5.         Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке

6.         Введение тампона с эфиром в задний свод

7.         Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке

8.         Электроконизация шейки

9.         Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой

10.      Вытягивание матки окончатыми зажимами

11.      Деваскуляризация матки.

При неэффективности – лапаротомия и ампутация матки (когда основную роль играет гипотонический компонент), – экстирпация (при коагулопатиях).

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию, выполняют:

ü   перевязку внутренних подвздошных артерий;

ü   эмболизация сосудов малого таза

ü   при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.

Разрывы промежности. Классификация:

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень

- неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера

- полный – еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

ü   ригидная промежность;

ü   высокая промежность;

ü   оперативное родоразрешение;

ü   быстрые стремительные роды;

ü   крупный плод;

ü   анатомически узкий таз;

ü   неправильное предлежание и вставление головки;

ü   неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

II стадия – отечность, блеск;

III стадия – бледность.

Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1)обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

1.         обработка швов йодом;

2.         туалет промежности;

3.         не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

4.         вставать при I–II степени можно через 6 часов после родов;

5.         на 4–5 день – очистительная клизма;

6.         через день – снятие швов с кожи;

7.         в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1.         кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2.         восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3.         второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4.         швы на m. levator аni (не завязывать);

5.         матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;

6.         ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7.         погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8.         швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

9.         подъем разрешается к концу 1^х суток;

10.      в течение 5-6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

11.      антибиотики;

12.      обезболивающие;

13.      на 5–6 сутки – очистительная клизма;

14.      при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Разрывы шейки матки. Классификация:

I степень разрыва – до 2-х см;

II степень – больше 2 см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1) рубцовые изменения шейки;

2) дистоция шейки матки;

3) оперативные роды;

4) быстрые, стремительные роды;

5) крупный плод;

6) клиническое несоответствие;

7) неправильные предлежания;

8) нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика: кровотечение из родовых путей; осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2^х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.

1.         наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;

2.         ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;

3.         накладываются отдельные кетгутовые швы.

Разрывы влагалища. Причины:

ü   воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

ü   стремительные роды;

ü   крупный плод, переношенность;

ü   оперативное родоразрешение;

ü   длительное стояние головки в полости таза.

Диагностика.

Диагностируются разрывы влагалища по: кровотечению при хорошо сократившейся матке; визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

1) швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2) под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3) шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4) швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;

5) при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди – уретры.

4. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови

Этиология:

1) имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;

2) различная акушерская патология.

Хроническая форма:

- эклампсия;

- нефропатия III степени;

- мертвый плод.

Клиника:

1.         обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;

2.         петехиальная сыпь;

3.         гематомы, геморрагии;

4.         рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;

5.         матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;

6.         тяжелая полиорганная патология.

Диагностика:

ü   анамнез;

ü   клиническая картина;

ü   лабораторные показатели:

- время свертывания крови;

- концентрация фибриногена;

- количество тромбоцитов;

- количество ПДФ;

- тромбоэластограмма – гипокоагуляция.

Лечение:

ü   восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз

ü   стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон, этамзилат

ü   глюкокортикоиды

ü   реополиглюкин.

5. Задержка дольки плаценты

ü   приращение, плотное прикрепление дольки

ü   обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.

Симптомы: кровотечение из полости матки; осмотр последа.

Лечение: ручное отделение и выделение дольки плаценты.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1.   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2.   Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн.,Высш.шк.,1997.

3.   Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.

4.   Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

5.   Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991. стр. 422–455.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.   Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

2.   Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

3.   Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

4.   Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 13: ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса.

Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Четкая организация мероприятий по профилактике терминальных состояний в акушерстве является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и уменьшения отдаленных последствий для матери и ребенка.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики и оказания неотложной помощи при геморрагическом шоке, терминальных состояниях, эмболии околоплодными водами.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: диагностику и лечение геморрагического шока, методы оценки кровопотери, трансфузионные и лекарственные препараты при лечении кровопотери, клинику эмболии околоплодными водами и неотложную помощь при ней.

Студент должен уметь: оценить кровопотерю, диагностировать геморрагический шок, оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке и эмболии околоплодными водами, рассчитать объемную скорость трансфузии.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Эмболия околоплодными водами.

2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве.

3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического шока.

4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.

5. ДВС-синдром в акушерстве.

6. Лечение ДВС-синдрома.

7. Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами – это проникновение амниотической жидкости в кровяное русло матери. Частота заболевания по данным разных авторов – от 1 случая на 8000 до 1 на 48000 родов с высокой материнской смертностью – до 60–75 %. Попаданию элементов околоплодных вод (эпителиальных клеток, волос плода, мекония, сыровидной смазки) и самой амниотической жидкости в кровоток роженицы способствует бурная родовая деятельность с резким повышением внутриматочного давления, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, низкое расположение и предлежание плаценты, неадекватное применение в родах окситотических средств, разрез стенки матки при операции кесарева сечения, артериальная гипотония роженицы при наличии описанных условий. Пути проникновения околоплодных вод в сосуды матери – маточно-плацентарные сосуды, эндоцервикальные вены, зияющие сосуды миометрия.

I. В развитии заболевания различают две фазы. В начальной фазе плотные элементы амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, закупоривают мелкие сосуды легких, вызывая рефлекторный спазм. Вследствие нарушения микроциркуляции возникает гипоксемия и тканевая гипоксия. Уменьшается приток крови к левому сердцу, ведущий к снижению сердечного выброса и развитию сосудистого коллапса. Одновременно, по тем же причинам возрастает давление легочной артерии, вызывая перегрузку правого сердца и отек легких. Высокое давление в легочной артерии приводит к рефлекторному периферическому расширению сосудов и гипотонии в большом круге кровообращения. Таким образом, в I фазе возникает глубокий шок, обусловленный острой легочно-сердечной недостаточностью.

II. В дальнейшем развивается коагулопатическое маточное кровотечение, т. е. попадающая в кровоток околоплодная жидкость вызывает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – это вторая фаза заболевания.

В клинической картине можно выделить такие наиболее часто встречающиеся формы как:

1) форма легочной эмболии, приводящая к внезапной смерти;

2) токсико-аллергическая (анафилактическая) форма;

3) геморрагическая и гипо- и афибриногенемия.

Форма легочной эмболии наблюдается при попадании в сосудистое русло большого количества околоплодных вод с высоким содержанием плотных элементов. Клиника напоминает тромбоэмболию легочной артерии одышка, цианоз, озноб, холодный пот, быстрая потеря сознания. В течение ближайших 5–7 минут наступает смерть от аноксии из-за закупорки ствола и ветвей легочной артерии элементами околоплодных вод и развивающимися вокруг них тромбами. Геморрагическая форма проявляется маточным кровотечением. Она наблюдается в 40–60 % всех диагностируемых случаев эмболии околоплодными водами. Кровотечение проявляется в последовом раннем послеродовом периоде, во время операции, причем кровь не свертывается. Больная погибает от острой кровопотери.

Нарушения свертывающей системы крови возникают с самого начала эмболии. Развивается внутрисосудистое свертывание и как следствие тромбоцитопения, нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах. Последующие стадии – коагулопатия и фибринолиз. В легких случаях заболевания оканчивается I стадией, в более тяжелых – сопровождается гипо- и афибриногенемией. В очень тяжелых случаях геморрагическая форма не успевает проявиться из-за быстрой гибели больной.

Диагностика нелегка. Для своевременного распознавания эмболии околоплодными водами необходимо учитывать факторы и фон, на котором произошла катастрофа.

Лечение эмболии околоплодными водами должно быть немедленным и энергичным. Начинать следует с интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для устранения поступления в кровоток новых порций околоплодных вод показано быстрое и бережное родоразрешение соответственно конкретной акушерской ситуации. Для снятия спазма внутривенно вводят спазмолитики, 0,5 % раствор новокаина в количестве 30–40 мл. В качестве противошоковой терапии и для нормализации микроциркуляции прибегают к внутривенному введению реополиглюкина. Вводят сердечные средства, кортикостероиды (50–100 мг гидрокортизона). Для борьбы с кровотечением необходима массивная гемотрансфузия с использованием свежезаготовленной крови, сухой плазмы.

В I стадии синдрома ДВС обосновано применение гепарина (5–10 тс. ед.).

Для купирования патологического фибринолиза используются неспецифические ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс). Повторное введение должно осуществляться под контролем хотя бы ориентировочных тестов состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови.