О ц е н к а и м м
у н о г р а м м ы
П р е и м у щ е с
т в е н н о г у м
о р а л ь н ы е и
м м у н о д е ф и
ц и т ы
Сывороточный
Ig A - всегда мономер;
П р е и м у щ е с
т в е н н о к л е
т о ч н ы е и м м
у н о д е ф и ц и
т ы
О с н о в н ы е п
р и ч и н ы в т о
р и ч н ы х и м м
у н о д е ф и ц и
т о в
К л и н и к о-и м
м у н о л о г и ч
е с к о е з а к л ю ч е н и е
П е р е ч е н ь п
р е п а р а т о в д л я к о р р е к
ц и и п р е и м у
щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н о
й н е д о с т а т
о ч н о с т и
Т и м а л и н
Д и б а з о л
С а л ь м о з а н
П р е п а р а т ы, с т и м у л и р у
ю щ и е NK и К к л е
т к и, п р о т и в
о в и р у с н ы е п р е п а р а т ы
А ц и к л о в и р
(зовиракс, виролекс)
А л л е р г е н ы
К а п е л ь н а я п р о б а
Часов
П о л л и н о з
С п е ц и ф и ч е
с к а я и м м у н
о т е р а п и я (С
И Т)
П и щ е в а я а л
л е р г и я
К л и н и ч е с к
и е ф о р м ы п и
щ е в о й а л л е
р г и и
Наследственная
предраспо- ¦ имеется ¦
отсутствует
К р а п и в н и ц
а и о т е к К в и
н к е
А т о п и ч е с к
и й д е р м а т и
т
Элиминация
аллергена и
проведение
СИТ
Л е к а р с т в е
н н а я а л л е р
г и я
Д и а г н о с т и
к а л е к а р с т
в е н н о й а л л
е р г и и
С х е м а и м м у
н и з а ц и и д е
т е й
Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог
П о д г о т о в к
а с п е ц и а л и
с т о в и м м у н
о л о г о в-а л л
е р г о л о г о в
Навигация
Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог
Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)
324585
знаков
0
таблиц
0
изображений
2. Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог
центр
3. Стационар -иммунологического профиля на
базе крупного многопрофильного
лечебного учреждения (област-
ная, городская больница) (врач-
иммунолог-аллерголог), либо
самостоятельное лечебное учрежде-
ние - центр клинической иммуно-
логии.
Центр должен включать (или иметь
тесные связи) с отделами фунда-
ментальной иммунологии, а также
иметь клинические отделы соответст-
вующих профилей, таких как аллер-
гологический, ревматологический,
терапевтический, педиатрический,
нефрологический, гематологический
и др. (рекомендации ВОЗ, 1993)
4. Областная
лаборатория - лаборатория клинической иммуно-
логии (врач-лаборант-иммунолог).
5. Звено обучения
и подготовки
кадров - кафедра клинической иммунологии
и аллергологии при медицинском ВУЗе
(преподавание общей иммунологии,
клинической иммунологии с аллерго-
логией, специализация через ин-
тернатуру, клиническую ординату-
ру, аспирантуру, циклы повышения
квалификации врачей, разработка и
внедрение новых методов диагности-
ки и лечения болезней иммунной
системы, научные исследования)
- подготовка среднего медицинского
персонала.
6. Отделение Российс- -научно-общественная и просвети-
кого научного об- тельская работа с врачами разных
щества иммунологов специальностей и населением
(РНОИ)
ПЕРВИЧНОЕ
ЗВЕНО: 1. Городские поликлиники - врач-иммунолог-аллерголог
(для взрослых и детей) (терапевт, педиатр)
2. ЦРБ - врач-иммунолог-аллерголог
(терапевт, педиатр)
3. Районная лаборатория - врач-иммунолог-лаборант
6.1 Н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы, в х о д я щ и е в к о м п е т е н ц и ю в р а ч а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а.
Одним из основополагающих вопросов в организации службы клинической иммунологии, на наш взгляд, является вопрос о той нозологической нише, которую может занять клинический иммунолог-аллерголог. При решении этого вопроса, мы исходили из того, что с
введением новой специальности, ни в коей мере не должна быть разрушена сложившаяся аллергологическая служба, а наоборот, опираясь на этот богатейший опыт следует стремиться к логическому развитию, а не противопоставлению этих специальностей.
В настоящее время перечень основных форм иммунопатологии включает пять групп заболеваний, протекающих как на фоне недостаточности иммунной системы, так и с избыточным реагированием:
1. Иммунодефициты (врожденные и приобретенные).
2. Аллергические заболевания.
3. Аутоиммунные болезни.
4. Иммунопролиферативные расстройства (опухоли иммунной системы).
5. Болезни иммунных комплексов.
Претендовать на работу с больными столь разных нозологических форм клинический иммунолог общего профиля не может по той простой причине, что традиционно сложились специальности онкологов, гематологов, ревматологов, эндокринологов и др. В рамках
этих специальностей также диагностируют, клинически наблюдают и лечат больных с иммунопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями.
Клинический иммунолог общего профиля должен разбираться в основах иммунопатологии и иммунодиагностики данных заболеваний, однако лечение больного проводит соответствующий узкий специалист параллельно с врачом-иммунологом.
В настоящее время намечается тенденция формирования двух направлений в пределах специальности иммунолог-аллерголог: иммунолог-аллерголог общего профиля и иммунолог, занимающийся иммунопатологией в пределах нозологических форм: иммуногематолог,
иммуноэндокринолог и т.д.
Практика показала, что основным контингентом больных, с которыми должен работать иммунолог-аллерголог общего профиля, являются больные с иммунодефицитами и аллергопатологией. Исходя из этого, а также с учетом практических потребностей
здравоохранения, мы предлагаем разделение известных форм иммунопатологии на две большие группы:
1. Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика которых полностью находятся в ведении иммунолога-аллерголога:
1) Врожденные иммунодефициты (Т-клеточные, гуморальные,
эффекторных факторов защиты, комбинированные).
2) Аллергические заболевания (бронхиальная астма,
поллинозы, крапивница, пищевая аллергия,
атопический дерматит и др.).
2. Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризация и профилактика которых частично находятся в ведении иммунолога-аллерголога, а лечение проводится в комплексе с другими специалистами:
1) Приобретенные (вторичные) формы иммунодефицитов,
проявляющиеся болезнями-масками и возникающие под
действием тех или иных причин (инфекционные
заболевания, опухоли, стрессы, хирургические
операции, травмы, массивные кровопотери, лучевое
воздействие, нарушение питания и др.).
2) Аутоиммунные заболевания.
3) Иммунопролиферативные заболевания (опухоли иммунной
системы с нарушением Т-, В-лимфоцитов, моноцитов,
моноклональной гаммапатией).
Достаточно ясное осознание необходимости подобного разделения пришло с опытом практической работы. Такое разделение дало нам ряд преимуществ. Во-первых, четко очерченный перечень нозологических форм, где клинический иммунолог-аллерголог играет
роль основного лечащего врача и не вступает в конфликтные взаимоотношения с другими специалистами.
Во-вторых, перечень аллергопатологии, диагностикой и лечением которой занимается клинический иммунолог-аллерголог оказался несколько шире, чем у аллергологов.
Этот перечень включает в себя также инфекционно-аллергическую бронхиальную астму, нейродермит, атопические синдромы при врожденных формах иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича, селективная недостаточность Ig A, синдром Луи-Бар) и т.д.
В третьих, выделение II группы иммунопатологии, где клинический иммунолог-аллерголог выступает в роли консультанта, а не основного лечащего врача, дает основание для плодотворного сотрудничества с врачами специализированных стационаров.
В качестве сравнения нам хотелось бы привести перечень состояний, входящих в компетенцию клинического иммунолога, разработанный экспертами ВОЗ, Международного общества иммунологов, Международной ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов и
представленный в качестве официального документа в 1993 году.
О с н о в н ы е п р и м е р ы и м м у н о п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и й в р а м к а х к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.
I. Иммунодефицитные заболевания:
- врожденные иммунодефициты,
- ВИЧ-инфекция,
- вторичные иммунодефициты (рак, лейкемия, пересадки органов и костного мозга, нарушения питания).
II. Аллергические болезни:
- аллергия к пыльце, шерсти животных, к другим экзогенным аллергенам, инсектная, пищевая, лекарственная.
III. Иммунологические заболевания с вовлечением респираторной системы:
- аллергический ринит, сенная лихорадка,
- бронхиальная астма,
- фиброз легких и связанные с ним нарушения.
IV. Системные заболевания соединительной ткани:
- синдромы васкулитов, включая грануломатоз Вегенера,
- СКВ,
- ревматоидный артрит,
- анкилозирующий спондилит,
- склеродермия,
- дерматомиозит,
- синдром Шегрена и др.
V. Иммунные эндокринопатии:
- аутоиммунный тиреоидит,
- аутоиммунный злокачественный диабет (1 тип),
- аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность, - аутоиммунные полиэндокринопатии.
VI. Иммунологические заболевания с вовлечением гематопоэтических систем:
- аутоиммунная гемолитическая анемия,
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,
- пернициозная анемия,
- нарушения плазматических клеток и др.
VII. Иммунологические заболевания с вовлечением нервной системы:
- рассеянный склероз,
- миастения гравис и др.
VIII. Неопластические заболевания и иммунная система:
- лейкемия лимфоидная,
- неоплазия, ассоциированная с иммунным дефицитом.
IX. Иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы:
- аллергический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматиты,
- иммунологически опосредованные болезни почек,
- иммунологически опосредованные болезни ЖКТ,
- болезни иммунных комплексов.
X. Иммунотерапия рака.
XI. Трансплантация органов и костного мозга.
На наш взгляд внедрение в практику указанного перечня во многом зависит от уровня развития клинической иммунологии в стране.
6.2 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы в р а ч а- и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а в у с л о в и я х п о л и к л и н и к и.
В 1988 году на базе Смоленской городской детской поликлиники был впервые открыт иммуно-аллергологический кабинет. В настоящее время почти во всех детских поликлиниках работают врачи-иммунологи-аллергологи. Взрослым больным оказывается амбулаторная
помощь - консультативная, диагностическая, лечебная - в центре иммуноаллергологии на базе городской многопрофильной больницы.
Нами разработаны и апробированы на практике основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники и должностные обязанности врача и медсестры этого кабинета.
Основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники:
1. Организация иммуно-аллергологической помощи населению, обслуживаемому данной поликлиникой.
2. Проведение комплекса диагностических мероприятий по формированию группы риска по иммуно- и аллергопатологии.
3. Организация и проведение иммунотерапии и разработка плана иммунокоррекции и иммунореабилитации больных иммуноаллергологического профиля.
4. Разработка схем и контроль за проведением иммунопрофилактики.
5. Диспансеризация больных с иммуноаллергопатологией.
6. Решение вопросов временной и стойкой утраты трудоспособности, инвалидности, организация врачебно-трудовой экспертизы.
6.2.1 Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и в р а ч а к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.
Врач кабинета - это высококвалифицированный терапевт, имеющий специальную подготовку по вопросам клинической иммунологии и аллергологии.
В обязанности терапевта-иммунолога-аллерголога входит выполнение следующих задач:
1. Проведение комплекса клинико-иммунологических и аллергологических мероприятий с целью диагностики иммунопатологии у больных.
2. Анализ групп риска по иммунопатологии.
3. Проведение клинической диагностики отдельных видов иммунопатологии: иммунодефициты, аллергопатология и др.
4. Отбор больных для специфической лабораторной иммуно- и аллергодиагностики.
5. Подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии in vivo и in vitro.
6. Контроль за постановкой и учет результатов аллергических проб у больных.
7. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.
8. Проведение комплекса иммунотерапевтических мероприятий у больного.
9. Иммунореабилитация больных с иммунопатологией, направление на санаторно-курортное лечение.
10. Диспансерное наблюдение больных с иммуноаллергопатологией.
11. Отбор и направление на ВТЭ больных с иммунодефицитами и аллергопатологией.
12. Контроль за ведением документации кабинета иммуноаллергологии.
13. Проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).
14. Санитарно-просветительская работа.
Специфика работы п е д и а т р а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а отражена в соответствующих должностных инструкциях.
В кабинете иммуноаллергологии детской поликлиники может работать высококвалифицированный врач-педиатр, имеющий специальную подготовку по клинической иммунологии, аллергологии и вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний.
В обязанности педиатра-иммунолога-аллерголога входит решение следующих задач:
1. Отбор больных для специализированного углубленного иммунологического обследования.
2. Формирование и анализ первичной группы риска по иммунной недостаточности.
3. Разработка плана иммунореабилитации детей групп риска по иммунной недостаточности .
4. Диспансеризация детей с иммунопатологией в сформированных группах.
5. Проведение комплекса клинико-иммунологических мероприятий по выявлению детей с врожденной иммунной недостаточностью.
6. Диспансеризация детей с врожденной иммунной недостаточностью.
7. Индивидуальный подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии у ребенка методами in vivo и in vitro.
8. Контроль за постановкой и учет результатов кожных аллергологических проб.
9. Назначение и проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).
10. Организация работы по пренатальной диагностике иммунодефицитов совместно с генетической консультацией в семейных случаях.
11. Организация работы иммунологической комиссии в детской поликлинике:
- учет детей, имеющих постоянные и длительные
медицинские отводы от профилактических прививок;
- иммунореабилитация детей, имеющих постоянные и
длительные медицинские отводы от прививок,с целью
подготовки детей к вакцинации;
- разработка и контроль за исполнением индивидуальных
схем вакцинации детей в диспансерных группах.
12. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.
13. Контроль за ведением документации кабинета.
14. Санитарно просветительская работа .
6.2.2. Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и м е д и ц и н с к о й с е с т р ы к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.
Врач кабинета иммуноаллергологии работает с медицинской сестрой, которая должна иметь специальную подготовку для работы с больными иммуноаллергологического профиля и выполнять следующие обязанности:
1. Помощь врачу на приеме.
2. Оформление необходимой документации кабинета.
3. Ведение формы N 30 на "Д" больных.
4. Формирование календаря "Д" осмотра и вызов
диспансерных больных на прием.
5. Выполнение назначений врача:
- забор крови для иммунологического обследования,
- инъекции внутримышечные, внутривенные,
- проведение кожного аллергологического
тестирования,
- проведение специфической иммунотерапии
аллергенами под руководством врача.
6. Регистрация и отбор документов для проведения
иммунологической комиссии.
7. Совместная работа с персоналом картотеки
профилактических прививок по планированию
вакцинации детей групп риска (детская поликлиника).
8. Учет и регистрация часто болеющих детей в детских
дошкольных учреждениях (детская поликлиника).
6.2.3 П е р е ч е н ь д о к у м е н т а ц и и к а б и н е т а.
Для регистрации и учета проводимой работы в кабинете врача иммунолога-аллерголога должен быть необходимый минимум документации, включающий:
1. Журнал приема больных.
2. Амбулаторную карту больного либо историю развития ребенка;
3. Карту диспансерного наблюдения.
4. Журнал регистрации иммунологических исследований.
5. Журнал регистрации аллергологических проб.
6. Журнал регистрации специфической иммунотерапии (СИТ).
7. Журнал работы иммунологической комиссии (детская поликлиника).
6.2.4 А н а л и з р а б о т ы и м м у н о а л л е р г о л о г и ч е с к о й с л у ж б ы п о л и к л и н и к и.
Анализируя работу терапевта-иммунолога-аллерголога следует отметить, что чаще всего обращаются к врачу пациенты в возрасте от 20 до 60 лет, причем наибольший процент приходится на больных в возрасте 20-40 лет.
Диаграмма 6.1.
Структура первичной обращаемости к терапевту-иммунологу-аллергологу больных различных возрастных групп
%
¦
+75 73,5
¦ ----¬
¦ ¦---¦
¦ ¦---¦
¦ ¦---¦ 50,2
+50 ¦---¦ ----¬
¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9
¦ ¦---¦ ----+---¦ ----¬
¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦
¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25
+25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---¬
¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦
¦ 5,9¦---+---¬ 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦
¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9
¦ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬
L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------
1991 1992 1993 года
Возраст больных:
----¬ ----¬ ----¬ -----¬
¦---¦- 15 - 19 ¦---¦- 20 - 39 ¦---¦- 40 - 59 ¦ ¦- 60 лет истарше
L---- L---- L---- L-----
Как видно из приведенных данных в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению доли молодых пациентов (15-20 и 21-40 лет). Такое "омоложение" иммунопатологии - очень тревожный факт, который не может не сказаться на здоровье как
этого поколения, так и последующих.
Соотношение отдельных иммунопатологических синдромов, выявляемых нами на протяжении ряда лет, несколько изменилось. Так, в 1989-90гг., когда иммуноаллергологическая служба только начинала формироваться и практические врачи были плохо осведомлены
о возможностях специалистов иммуноаллергологов, наибольший процент составляли больные с инфекционным синдромом (61%) и лишь 26% - с аллергическим. К 1993 году картина изменилась и стабилизировалась таким образом, что примерно 32% стали составлять
больные с инфекционным синдромом и 52% - с аллергическим. Зачастую у пациентов выявляется комбинированная патология (аллергический синдром + инфекционный).
Приведем небольшой перечень нозологических форм, относящихся к инфекционному синдрому, по данным первичной обращаемости в поликлинику: ХНЗЛ с частыми обострениями, повторные ангины, рецидивирующий генерализованный герпес, хронический пиелонефрит,
фурункулез, хронический ринит, рецидивирующий гнойный отит, плохо заживающие раны, пиодермии и т.п.
Аллергический синдром представлен очень большим разнообразием нозологических форм: экзема, нейродермит, поллиноз, отек Квинке, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, холодовая аллергия, контактный дерматит,
бронхиальная астма и т.д.
Контингент больных с лимфопролиферативным синдромом составляет значительно меньший процент и представлен, в основном, лимфоаденопатиями, лимфаденитами.
Больные с аутоиммунным синдромом в большинстве своем составляют контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью дифференциальной диагностики
аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией, рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.
Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные, больные с заболеваниями ЦНС,
эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится примерно 3-6% от общего числа пациентов.
Диаграмма 6.2.
Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной обращаемости
%
+75
¦
¦ 60
¦ -----¬
¦ ¦----¦ 52
+50 ¦----¦ -----¬
¦ ¦----¦ ¦----¦
¦ ¦----¦ 32 ¦----¦
¦ ¦----¦ -----+----¦
¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦
+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦
¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10
¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬
L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------
1989 1993 годы
Синдромы:
-----¬ -----¬ -----¬
¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный
L----- L----- L-----
------¬
¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие
L----- L------
Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача делятся на первичных и
повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень стабильно.
Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что указанные специалисты заняли
определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление врожденной иммунной
недостаточности и т.д.
Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру-иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%; от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%.
Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%).
Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей, то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится разный процент первичных обращений.
В среднем ситуация следующая:
- дети с аллергическим синдромом - 40-45%;
- с инфекционным синдромом - 26-33%;
- с лимфопролиферативным - 4-8%;
- с аутоиммунным - 0,5-1,0%;
- с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%;
- другие синдромы - 1-2%.
Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи-педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу.
Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема, атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез, крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит, холодовая аллергия, респираторные
аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы насекомых и т.д.
Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания, объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит, рецидивирующие гнойные отиты, синуситы,
инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д.
Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта.
В детской практике процент направляемых для консультации детей с аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией, лимфоаденопатиями.
Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от тяжелых инфекций детей,
педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога ложится важная обязанность
подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с возможными последствиями) у
ослабленных детей с иммунной патологией.
В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой.
Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65-75%.
Одним из важных моментов в организации новой специализированной поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога. Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта практической работы. Учитывалась
многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно быть не менее 40, а повторного - 20
минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка колеблется от 1,9 до 2,08 больных
в час.
Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс. взрослого населения требуется 0,2
ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача.
6.3 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы о т д е л е н и я к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и и а л л е р г о л о г и и н а б а з е м н о г о п р о ф и л ь н о й б о л ь н и ц ы.
Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности.
Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что дает возможность
многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии.
Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные направляются в данный стационар на первый взгляд кажутся несовместимыми в рамках одного лечебного подразделения: от синдрома Луи-Бар до рецидивирующего отека Квинке и поллиноза, от
лимфоаденопатии до ХНЗЛ, от лекарственной аллергии до синдрома гипоиммуноглобулинемии.
Но это только на первый взгляд, пока не будут сформулированы цели и задачи госпитализации в отделение подобного профиля. А их несколько, и все они согласованы с перечнем нозологических форм, входящих в компетенцию врача-иммунолога-аллерголога. Более
того, госпитализация в отделение производится лишь по направлению иммуноаллерголога поликлиники.
Цели госпитализации:
1) диагностика врожденной иммунной недостаточности путем комплексного клинико-иммунологического исследования;
2) разработка плана иммунореабилитации больного и проведение комплекса лечебных манипуляций (внутривенные вливания, физиотерапевтические мероприятия, подбор иммунотерапевтических средств и т.д.);
3) диагностика и лечение в острый период среднетяжелых и тяжелых форм аллергических заболеваний;
4) проведение специфической иммунотерапии (СИТ) ускоренным методом;
5) проведение интенсивной многокомпонентной иммунотерапии больным с разными формами вторичной иммунной недостаточности в сочетании с лечением (по возможности) основной патологии, вызвавшей иммунодефицит, либо после устранения причины.
Анализ результатов проделанной за год работы показал, что врач специализированного стационара имеет дело с больными практически всех групп иммунопатологических состояний.
Таблица 6.1
Процентное распределение больных стационара по основным иммунопатологическим синдромам (по данным за 1993 г.)
---------------T--------------------T------------------------
Синдромы ¦ Процент больных ¦ Средний койко-день
¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
1. Инфекцион- ¦ 29,21 ¦ 14,4
ный ¦ ¦
¦ ¦
2. Аллерги- ¦ 56,44 ¦ 17,4
ческий ¦ ¦
¦ ¦
3. Лимфопро- ¦ 1,99 ¦ 11,0
лиферативный ¦ ¦
¦ ¦
4. Аутоиммун- ¦ 4,95 ¦ 15,6
ный ¦ ¦
¦ ¦
5. Врожденные ¦ 7,43 ¦ 16,6
иммунодефици- ¦ ¦
ты (предпола- ¦ ¦
гаемые и ус- ¦ ¦
тановленные) ¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
Обращает на себя внимание, что именно в стационарных условиях концентрируется основная масса больных с подозрением на врожденную иммунную недостаточность, а также с преобладанием различных форм аллергопатологии.
Таблица 6.2
Работа иммуноаллергологической койки за 1993 год
---------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------¬
¦Поступи-¦Выбыло¦Умерло¦Число ¦Число ¦Средняя ¦Средняя ¦Оборот¦% выполне-¦
¦ло ¦ ¦ ¦прошед-¦койко-¦длитель-¦занятость¦койки ¦ния плана ¦
¦ ¦ ¦ ¦ших ¦дней ¦ность ¦койки ¦ ¦по койко- ¦
¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦пребыва-¦ ¦ ¦дням ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 220 ¦ 212 ¦ 0 ¦ 212 ¦ 3322 ¦ 15,6 ¦ 330,2 ¦ 21,2 ¦ 98,6 ¦
+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------+
¦ 1994 г. ¦
+--------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------+
¦ 192 ¦ 186 ¦ 0 ¦ 186 ¦ 3592 ¦ 19,3 ¦ 359,2 ¦ 18,6 ¦ 106,9 ¦
L--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+-----------
Помимо основной лечебной работы в стационаре врачи отделения активно привлекаются к консультациям в другие отделения больницы: кардиологическое, пульмонологическое, неврологическое, инфекционное. В результате возможна своевременная диагностика и
иммунотерапия у больных указанных отделений, либо, при необходимости, перевод в иммунологическое отделение для дальнейшего лечения.
Таким образом, отделение иммунологического профиля стало неотъемлемой частью многопрофильной больницы, взяв на себя указанный выше контингент больных. Потребность в подобных отделениях не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют результаты работы
за год, в частности, процент выполнения плана койко-дней составил 98,6% (1993 г.) и 106,8% (1994 г.). В отделении имеется контингент острых и плановых больных, а также очередность на госпитализацию.
Дальнейшее наблюдение и анализ работы отделения позволят рассчитать реальную потребность в койках с учетом экологических особенностей и уровня здоровья населения соответствующего региона.
Опыт нашей работы показал, что целесообразно иметь подобные отделения как для взрослых больных, так и для детей. Более того, имея детские иммунологические отделения, можно было бы с успехом решать вопросы вакцинации в особо сложных случаях, где
требуется специальная подготовка ребенка с целью профилактики осложнений.
В апробированной нами системе организации службы клинической иммунологии была отработана взаимосвязь клинициста-иммунолога с иммунологической лабораторией. На первых порах мы пытались осуществить идею единого врача- иммунолога
(клиницист+лаборант), что оказалось безуспешным. Практически клиницист-иммунолог обязан владеть методами тестирования in vivo и знать принципы постановки и особенности иммунологических тестов in vitro. Но соединить в одном лице
профессионала-клинициста и лаборанта нам не удалось. Эти специалисты должны работать в тесном контакте и тогда будет получен наибольший эффект в лечении больных, что собственно, и является целью работы врача.
Что касается лаборатории, то в идеале иммунологические исследования должны производиться лишь по направлению практического иммунолога. Это в значительной степени уменьшило бы те непроизводительные затраты, которые имеются сейчас, когда на
иммунологические исследования (причем без указания конкретных методов) направляют больных врачи-терапевты, педиатры, невропатологи и т.д. Иммунолог же может указать те исследования, которые наиболее существенны в каждом конкретном случае, он же
оценит результат и назначит при необходимости иммунотерапию.
Более того, множество иммунологических исследований, на которые больные направляются врачами общей практики, остаются либо без профессиональной иммунологической интерпретации, либо, что еще хуже, больным без должных на то оснований выдается
заключение об иммунопатологии.
В заключениеи мы хотели бы подчеркнуть, что апробированная нами структурная организация службы клинической иммунологии оправдывает себя, обеспечивая преемственность в работе врачей-иммуноаллергологов поликлинического и стационарного звеньев и
врачей-иммунологов-лаборантов. Это, в свою очередь, положительно отражается на качестве диагностики и терапии больных иммунологического профиля.
Количество таких больных из года в год увеличивается. Резко возрастает число комбинированных форм иммуноаллергопатологии. Так, если сравнить число больных, обратившихся к терапевту-иммуноаллергологу с 1991 по 1993 год, то рост составил 61%; а
увеличение числа принятых детей колеблется от 20 до 29% за тот же период времени.
В перспективе, для полноценного охвата больных иммунологического профиля, необходимо создавать иммуноаллергологические кабинеты при каждой поликлинике (как взрослой, так и детской). Создание таких кабинетов будет оправдано и с медицинской, и с
экономической точек зрения. Оздоровление детей и взрослых, удлинение ремиссий у хронических больных, уменьшение процента хронизации патологических процессов, увеличение сроков активной жизнедеятельности - все это, в конечном итоге, и есть цель работы
иммунолога-аллерголога.
Похожие работы
... телом. • Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака. • Возможно сочетание нескольких осложнений. К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями). 3. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария ...
... быть и без признаков кальцификации перикарда. Размеры сердца у больных с констриктивным перикардитом, как правило, не увеличены, что имеет значение при дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и других заболеваний сердца, ведущих к выраженной правожелудочковой недостаточности. У пожилых размеры сердца могут быть увеличены (вследствие, например, артериальной гипертензии или в ...
... , симметрично. Патогенез: в эпителиальном слое явления акантоза, паракератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое воспалительный диффузный инфильтрат, преобладают лимфоциты. Дифференциальная диагностика типичной формы красного плоского лишая проводится с лейкоплакией, гранулами Фордайса, вторичным сифилисом, псевдомембранозным кандидозом, иногда с болезнью Боуэна, с красной волчанкой. Гранулы ...
... и системы, поэтому в идеале лечение осуществляется группой врачей разных специальностей с координацией действий врачом общей практики (семейным врачом). Синдром Марфана – нечастая патология в популяции (1:10000), но требует от врачей разных профилей конкретных знаний по диагностике и профилактическим мероприятиям, являющихся залогом продления жизни пациентам. Список литературы 1. Pyeritz R.E., ...
0 комментариев